7 EyeWorld Asia-Pacific | June 2025 FEATURE 그림 4. 수력분층술후 작은 부드러운 핵을 롤리팝처럼 제거. 출처: Ronald Yeoh, MD 그림 5. 피질분리 수력분리술 이후에 남아있는 피질층. 출처: Ronald Yeoh, MD 표준 수력분리술(Standard Hydrodissection) 핵을 자유롭게 하기 위한 수력분리술은 대부분의 파코 핵 제거 기법의 핵심 단계입니다. 모든 백내장 수술 술자는 유체흐름(fluid wave)이 관찰되면 수력분리술이 잘 이루어졌다는 신호임을 알고 있습니다. 하지만, 모든 증례에서 유체흐름이 관찰되는 것은 아닙니다. 그렇다면 수력분리술이 적절하게 수행되었는지를 어떻게 확인할 수 있을까요? 저는 전공의들에게 다음의 세 가지가 ‘적절한 수력분리술’을 판단하는 핵심 징후(cardinal signs)라고 가르칩니다: 1. 유체흐름 2. 핵의 들림(nucleus lift). 이 징후는 특히 유용합니다! 3. 3. 핵의 탈출(nucleus prolapse), 이는 과도한 압력이 가해질 경우 발생하며, 이때는 후낭이 파열되면서 ‘동공 스냅’이 발생하거나, 핵이 수정체낭에서 탈출합니다.(운이 좋으면 이쪽입니다!) 현미경에서 관찰 시 핵의 들림(nucleus lift)은 종종 확인할 수 있지만, 경우에 따라 미묘하게 나타나기 때문에 추가로 확인할 수 있는 보조 징후(subsidiary signs) 세 가지가 매우 유용합니다: 1. 전낭절개(capsulorhexis)의 확장 (잘 보이지 않는 경우도 있음) 및 동공의 산동(대부분 쉽게 확인 가능). 2. 핵 앞쪽 피질의 분리(cortical splitting). 핵이 앞으로 움직이면서 그 위에 있던 피질(cortex)이 양쪽으로 벌어지는 모습이 관찰됨. 3. 푸시백 징후(push-back sign). 핵이 앞으로 들려진 상태에서 다시 백 안으로 밀어 넣으면,핵이 낭 안으로 “딱” 하고 들어가는 느낌이 들며, 이는 핵의 들림이 이루어졌음을 확실히 확인시켜줍니다. 이처럼, 수력분리술의 세 가지 주요 징후와 세 가지 보조 징후는 매우 신뢰도가 높으며, 이들 중 하나라도 확인된다면 핵이 수정체낭에서 성공적으로 분리되었음이 거의 확실하다고 볼 수 있습니다. 이러한 경우에는, 핵을 회전시키는 동작은 불필요하다고 저는 생각합니다. 팁: 수력분리술(hydrodissection)을 시행할 때, 저는 전공의들에게 핵의 좌우측 방향으로 수력분리술을 시행하고, 주 절개창(main incision) 반대편 부위는 피하라고 지도합니다. 그 이유는, 주 절개창 반대편에서 수력분리술을 시도할 경우, 캐뉼라(cannula)가 핵 위에 위치하게 되어 핵의 들림(nucleus lift)을 방해할 수 있기 때문입니다. 수력분층술(Hydrodelamination) 수력분층술(hydrodelamination)은 핵 주변(perinuclear) 에 액체를 주입하여 부드러운 핵을 분리하고 자유롭게 하는 술기로, golden ring이 관찰되는 것이 대표적인 특징입니다. (그림 3) 저희는 일반적으로 후극 백내장(posterior polar cataract) 환자, 핵이 부드럽고 경계가 명확하지 않은 경우 (soft, ambiguous nucleus) 에서 시행하게 됩니다. 후극 백내장 환자에서는 수력분층술이 후극 혼탁 주변에서 유체가 터져나가는 위험을 줄여주며, 약 50세 전후의 경도 핵경화를 동반한 부드러운 백내장에서는, golden ring 형성에 성공하면 작은 핵을 파코 팁에 “롤리팝”처럼 흡착시켜 쉽게 제거할 수 있습니다. (그림 4) 단, 남아 있는 외핵 껍질 (epinuclear shell)을 꼼꼼하게 제거하는 것이 중요합니다. 술 중 OCT 수술 현미경에 부착된 술중 OCT(iOCT)의 도입은 백내장 술기 중 수력 술기(hydro maneuvers)의 역학과 유체역학 (fluidics)을 연구하고 이해하는 데 큰 도움이 되었습니다. 흥미로운 점은, iOCT는 원래 각막층판(lamellar corneal) 및 황반 수술의 영상 보조 도구로 기획되었으며, 백내장 수술을 위한 용도로 개발된 것은 아니었다는 사실입니다. 그럼에도 불구하고 iOCT의 활용은, 수력분리술 시 주입된 액체의 평면이 어디에 형성되는지를 이해하는 데 있어 매우 중요한 전환점이 되었습니다. 저는 백내장 수술에서 iOCT를 적용해보면서, 수력분리술과 수력분층술 중에 유체흐름이 어떻게 진행되는지 면밀히 관찰하기 시작했습니다. 수력분층술에서는, golden ring이 핵 주변의 외핵층에 유체가 형성되면서 생기는 현상임이 분명해졌으며, 하나 혹은 여러 개의 고리가 형성될 수 있음을 확인했습니다. ( 그림 3) 수력분리술에서는, iOCT를 활용한 동적 분석 결과,
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