1 EyeWorld Asia-Pacific | June 2025 안과 수술 술기의 기초를 다지며 Vol. 21 No. 2 June 2025 The Asia-Pacific Association of Cataract and Refractive Surgeons Scan the QR Code or visit www.eyeworldap.apacrs.org for more information. PLUS Binkhorst Lecture, presented at the 2025 ASCRS Meeting in Los Angeles: Hydro Chronicles Practical Focus: Better Tools, Tough Cases And New Frontiers In Surgical Precision 한국어판
2 EyeWorld Asia-Pacific | June 2025 SPONSOR AD . ™ IOL, ATTAIN PEACE OF MIND with TECNIS PureSee the new purely refractive presbyopia-correcting EDOF IOL.1 TECNIS PureSee™ IOL with continuous-power technology1 provides better predictable patient outcomes2-5, ensuring high patient satisfaction6 and peace of mind for you Find out more with a J&J representative. References: 1. TECNIS PureSee™ IOL, Model ZEN00V DFU INT, Z311973, current revision. 2. DOF2023CT4011 - Simultions of visual symptoms under defocus for TECNIS PureSee™ IOL. 29 March 2023. 3. DOF2023CT4041 - Clinical investigation of the TECNIS™ IOL, C1V000 and C2V000 Tolerance to Refractive Error. 17 July 2023. 4. Black D. et al. Clinical investigation of tolerance to residual refractive errors following implantation with a refractive extended-depth-of-focus (EDF) IOL. Abstract ESCRS 2023. REF2023CT4129. 5. Bala C, et al. Superior intermediate and uncompromised distance quality of vision with a purely refractive extended depth of focus IOL. Abstract ESCRS Vienna 2023. REF2023CT4128. 6. DOF2023CT4043 - Clinical investigation of the TECNIS™ IOL C1V000 and C2V000. Patient Satisfaction Outcomes 18 July 2023. Australia: AMO Australia Pty Ltd, 1–5 Khartoum Road, North Ryde, NSW 2113, Australia. New Zealand: AMO Australia Pty. Ltd 507 Mount Wellington Hwy, Mount Wellington, Auckland 1060, New Zealand. © Johnson & Johnson Surgical Inc. 2024, 2024PP05503.
3 EyeWorld Asia-Pacific | June 2025 CONTENT GLAUCOMA 37 스테로이드 유발 녹내장(steroidinduced glaucoma)의 진단 및 관리 41 거짓비늘 녹내장(Pseudoexfoliation glaucoma): 안과 수술 시 고려사항 및 치료 전략 CATARACT 10 백내장 수술 후 장기간 지속되는 각막 부종이라는 난제 14 수술 훈련을 위한 디지털 도구들 18 홍채 탈출—당황하지 마세요 EDITORIAL 4안과 수술 술기의 기초를 다지며 FEATURE 6Hydro Chronicles Binkhorst Lecture, presented at the 2025 ASCRS Meeting in Los Angeles CORNEA 26 BrightMEM 각막 동종이식(corneal allograft): 안구표면 질환(Ocular Surface Disease)을 위한 새로운 치료 30 혼탁한 각막을 동반한 백내장 수술의 접근법 34 눈꺼풀봉합술(Tarsorrhaphy): 각막의 가장 좋은 친구 SURGICAL OUTCOMES 24 환자보고결과 측정(PatientReported Outcome Measures):‘ 신뢰 가능한 일관된 의료’를 위한 필수 요소 20 재교정률(Enhancement rates): 허용가능한 수준과 기대가능한 범위는?
4 EyeWorld Asia-Pacific | June 2025 Graham Barrett Chief Medical Editor EyeWorld Asia-Pacific • China • Korea • India EDITORIAL BOARD Chief Medical Editor Graham Barrett, MD INDIAN EDITION Regional Managing Editor Abhay Vasavada, MD Deputy Regional Editor S. Natarajan, MD KOREAN EDITION Regional Managing Editor Hungwon Tchah, MD Deputy Regional Editor Chul Young Choi, MD CHINESE EDITION Regional Managing Editor Yao Ke, MD Deputy Regional Editor He Shouzhi, MD Zhao Jialiang, MD Assistant Editors Zhouqi, MD Shentu Xingchao, MD EDITORIAL MEMBERS Chan Wing Kwong, MD Singapore Ronald Yeoh, MD Singapore John Chang, MD Hong Kong SAR Pannet Pangputhipong, MD Thailand YC Lee, MD Malaysia Hiroko Bissen-Miyajima, MD Japan Kimiya Shimizu, MD Japan Sri Ganesh, MD India Chee Soon Phaik, MD Singapore Johan Hutauruk, MD Indonesia PUBLISHING TEAM Chief Publisher Ronald Yeoh, MD Executive Director Kathy Chen kathy.chen@apacrs.org Publishing Consultant Donald R Long don@apacrs.org Production Team Gretel Tan Aileen Bian ewap@apacrs.org EDITORIAL 독자 여러분께, 이번 저널 6월호에는 흥미로운 기사가 많이 있습니다. 수술 술기를 정교하게 다듬는 일은 중요한 ‘기초 요소’이며, 수술 후 예상치 못한 결과의 원인을 이해하는 것도 그에 못지않게 중요합니다. 첫 번째 주제에서는 올해 4월 ASCRS에서 Ron Yeoh 박사가 발표한 Binkhorst Lecture의 요약본인 “ Hydro Chronicles” 를 소개하고자 합니다. Ron 박사는 백내장 수술의 핵심 단계 중 하나인 수력분리술 (hydrodissection)을 면밀히 분석했으며, 그의 관찰과 통찰은 모든 백내장 수술자에게 유익한 팁과 지침을 제공합니다. 저는 로스앤젤레스에서 열린 Ron 박사의 훌륭한 강연에 참석할 기회가 있었는데, 과학적인 완성도는 물론, 아시아태평양 지역을 대표하는 우리의 리더 중 한 분이 수년간의 교육 및 학문적 기여를 국제적으로 인정받는 모습을 보는 것 또한 큰 기쁨이었습니다. 안과 수술 술기의 기초를 다지며 APACRS Publisher: EyeWorld Asia-Pacific Edition (ISSN 1793-1835) is published quarterly by the Asia-Pacific Association of Cataract & Refractive Surgeons (APACRS), c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, telephone (65) 6322-7469, fax (65) 6327-8630, email ewap@apacrs.org. Printed in Singapore. Editorial Offices: EyeWorld Asia-Pacific Edition: Asia-Pacific Association of Cataract & Refractive Surgeons (APACRS), c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, telephone (65) 6322-7469, fax (65) 6327-8630, email ewap@apacrs.org. Advertising Office: EyeWorld Asia-Pacific Edition: Asia-Pacific Association of Cataract & Refractive Surgeons (APACRS), c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, telephone (1-703) 975-7766, email don@apacrs.org. Copyright 2021, Asia-Pacific Association of Cataract & Refractive Surgeons (APACRS), c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, telephone (65) 6322-7469, fax (65) 6327-8630, email ewap@apacrs.org. Licensed through the American Society of Cataract & Refractive Surgery (ASCRS), 4000 Legato Road, Suite 700, Fairfax, VA 22033-4003, USA. All rights reserved. No part of this publication may be reproduced without written permission from the publisher. Letters to the editor and other unsolicited material are assumed intended for publication and are subject to editorial review and acceptance. The ideas and opinions expressed in EyeWorld Asia-Pacific do not necessarily reflect those of the editors, publishers or its advertisers. Subscriptions: Requests should be addressed to the APACRS publisher, c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, telephone (65) 6322-7469, fax (65) 6327-8630, email ewap@apacrs.org. Back copies: Subject to availability. Contact the APACRS publisher, c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, telephone (65) 6322-7469, fax (65) 6327-8630, email ewap@apacrs.org. Requests to reprint, use or republish: Requests to reprint or use material published herein should be made in writing only to the APACRS publisher, c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, telephone (65) 6322-7469, fax (65) 6327-8630, email ewap@apacrs.org. Change of address: Notice should be sent to the APACRS publisher, c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, six weeks in advance of effective date. Include old and new addresses and label from a recent issue. The APACRS publisher cannot accept responsibility for undelivered copies. KDN number: PPS1766/07/2013(022955) MDDI (P) 013/02/2025
5 EyeWorld Asia-Pacific | June 2025 두 번째 주제에서는 예상치 못한 수술 후 지속되는 각막 부종에 대해 다룹니다. 이는 임상적으로 항상 우려되는 상황이며, 기사에서 설명하는 것처럼 예방, 진단 및 치료에 대한 체계적인 접근이 필요합니다. 전방각에 남은 작은 핵 파편이 몇 주 사이에 광범위한 내피 손실을 유발할 수 있다는 사실은 놀랍기까지 합니다. 수술 후 초기 수 일 내에 이를 제거하면 내피 기능 부전을 예방할 수 있으며, 이러한 점은 초기 경과에 대한 수술자의 직접 평가의 중요성을 강조합니다. 독성 전안부 증후군(TASS)은 역시 원인 미상의 각막부종으로 나타날 수 있으며, 치료는 반드시 효과가 입증된 약제 또는 특정 상황에서 필요한 약제로 제한되어야 합니다. 비록 많은 경우에서 내피세포 수가 수술 전후에 기록되지 않지만, 저는 임상에서 이를 일상적으로 측정하고 있습니다. 내피 세포 손실을 모니터링하는 것은 수술 술기의 질을 평가하는 데 유용한 지표입니다. 제가 최근 시행한 435안의 수술에서 평균 내피 세포 손실률은 5.4%였으며, 현대적 초음파유화술(phacoemulsification)에서 기대되는 범위 중 낮은 수치에 해당합니다. 이번 호에서 다룬 여러 “기초 요소들(building blocks)”이 여러분의 수술 술기 향상에 실질적인 도움이 되기를 바랍니다. 독자 여러분의 건강과 발전을 기원하며, Graham Barrett LEARNING FROM THE MASTERS IMPORTANT DATES apacrs2025.org Dada Harir Stepwell in Ahmedabad, India 21 JULY 2025 Deadline for 2nd Tier Registration Rates • 22 JULY 2025 ONWARDS On-site Registration Rates Apply • Onsite registration commences on 20 August 2025, Wednesday from 14:00hrs Gate 7, Ground Floor, Registration Area, Mahatma Mandir Convention and Exhibition Centre (MMCEC) Sector 13 C, Gandhinagar 382017, Gujarat India
6 EyeWorld Asia-Pacific | June 2025 FEATURE Binkhorst Lecture, presented at the 2025 ASCRS Meeting in Los Angeles by Ronald Yeoh, MD 이 글은 제가2025년 4월 미국 로스앤젤레스에서 열린 ASCRS 학회에서 발표한 Binkhorst Medal Lecture “Hydro Chronicles”를 바탕으로 작성되었습니다. 저는 경험이 많지 않은 젊은 파코수술(phaco) 술자였던 1993 년에 수력분리술(hydrodissection)에 대한 관심과 애정을 처음 가지게 되었습니다. 당시,기존의 수력분리술 방식에 불만족을 느끼던 중, 보조절개창(side port)을 통한 수력분리술이 더 밀폐된 전방을 유지할 수 있어 효율적일 것이라는 판단 하에 시도하였습니다. 그러나 안타깝게도 보조절개창을 통해 수력분리술을 시행하자마자 동공이 급격히 축소되었고, 곧이어 핵이 기울어지며 유리체강(vitreous cavity)으로 낙하하는 현상이 발생했습니다. 저는 벡티스(Vectis)를 이용해 핵을 꺼낸 뒤, 앞유리체절제술 (anterior vitrectomy)을 시행하였고, 3-piece IOL을 섬모체고랑(sulcus)에 삽입할 수 있었습니다. 이때 경험한 것은 바로 후낭의 수력파열(hydrorupture) 현상에서 나타나는 “동공 스냅(pupil snap)” 징후였으며, 이에 대한 내용을 저는 1995년 BJO1에 발표한 바 있습니다. 그림 1: 후낭의 수력파열 출처: Ronald Yeoh, MD 그림 2: 핵의 들림 소견 출처: Ronald Yeoh, MD 그림 3. 수력분층술의 Golden ring. 출처: Ronald Yeoh, MD Hydro Chronicles “동공 스냅” 징후는 수력분리술 중 과도한 압력이 가해졌을 때 발생합니다. 이때 주입된 액체는 핵을 감싸 반대편으로 순환하지 못하고, 후낭을 파열시키게 됩니다. (그림 1) 후낭이 파열되면서 핵은 갑작스럽게 홍채에서 멀어지며 아래로 낙하하게 되며, 이러한 후방 방향의 급격한 이동이 동공의 급속한 축소를 유발합니다. “동공 스냅” 징후를 인지하는 것은 매우 중요한데, 이 징후가 관찰되면, 파라미터를 낮춘 상태에서 ‘슬로우 모션 파코(slow motion phaco)’를 수행하여 핵 낙하(nucleus drop)의 위험을 줄이거나, 최소한 술자가 유리체망막 백업 (vitreo-retinal backup)을 준비할 수 있는 기회를 확보할 수 있습니다. 후낭의 수력파열과 관련하여 유일하게 긍정적인 점이 있다면, 전낭의 가장자리는 대개 손상되지 않기 때문에, 3-piece IOL을 섬모체고랑에 쉽게 삽입할 수 있다는 것입니다. 팁: 보조절개창을 통한 수력분리술은 피하십시오. 이 합병증은 제가 수력분리술 및 수력분층술 (hydrodelamination)에 관심을 가지게 된 계기가 되었으며, 이후 30년에 걸쳐 이 술기들을 세밀하게 연구하고 분석해 왔습니다.
7 EyeWorld Asia-Pacific | June 2025 FEATURE 그림 4. 수력분층술후 작은 부드러운 핵을 롤리팝처럼 제거. 출처: Ronald Yeoh, MD 그림 5. 피질분리 수력분리술 이후에 남아있는 피질층. 출처: Ronald Yeoh, MD 표준 수력분리술(Standard Hydrodissection) 핵을 자유롭게 하기 위한 수력분리술은 대부분의 파코 핵 제거 기법의 핵심 단계입니다. 모든 백내장 수술 술자는 유체흐름(fluid wave)이 관찰되면 수력분리술이 잘 이루어졌다는 신호임을 알고 있습니다. 하지만, 모든 증례에서 유체흐름이 관찰되는 것은 아닙니다. 그렇다면 수력분리술이 적절하게 수행되었는지를 어떻게 확인할 수 있을까요? 저는 전공의들에게 다음의 세 가지가 ‘적절한 수력분리술’을 판단하는 핵심 징후(cardinal signs)라고 가르칩니다: 1. 유체흐름 2. 핵의 들림(nucleus lift). 이 징후는 특히 유용합니다! 3. 3. 핵의 탈출(nucleus prolapse), 이는 과도한 압력이 가해질 경우 발생하며, 이때는 후낭이 파열되면서 ‘동공 스냅’이 발생하거나, 핵이 수정체낭에서 탈출합니다.(운이 좋으면 이쪽입니다!) 현미경에서 관찰 시 핵의 들림(nucleus lift)은 종종 확인할 수 있지만, 경우에 따라 미묘하게 나타나기 때문에 추가로 확인할 수 있는 보조 징후(subsidiary signs) 세 가지가 매우 유용합니다: 1. 전낭절개(capsulorhexis)의 확장 (잘 보이지 않는 경우도 있음) 및 동공의 산동(대부분 쉽게 확인 가능). 2. 핵 앞쪽 피질의 분리(cortical splitting). 핵이 앞으로 움직이면서 그 위에 있던 피질(cortex)이 양쪽으로 벌어지는 모습이 관찰됨. 3. 푸시백 징후(push-back sign). 핵이 앞으로 들려진 상태에서 다시 백 안으로 밀어 넣으면,핵이 낭 안으로 “딱” 하고 들어가는 느낌이 들며, 이는 핵의 들림이 이루어졌음을 확실히 확인시켜줍니다. 이처럼, 수력분리술의 세 가지 주요 징후와 세 가지 보조 징후는 매우 신뢰도가 높으며, 이들 중 하나라도 확인된다면 핵이 수정체낭에서 성공적으로 분리되었음이 거의 확실하다고 볼 수 있습니다. 이러한 경우에는, 핵을 회전시키는 동작은 불필요하다고 저는 생각합니다. 팁: 수력분리술(hydrodissection)을 시행할 때, 저는 전공의들에게 핵의 좌우측 방향으로 수력분리술을 시행하고, 주 절개창(main incision) 반대편 부위는 피하라고 지도합니다. 그 이유는, 주 절개창 반대편에서 수력분리술을 시도할 경우, 캐뉼라(cannula)가 핵 위에 위치하게 되어 핵의 들림(nucleus lift)을 방해할 수 있기 때문입니다. 수력분층술(Hydrodelamination) 수력분층술(hydrodelamination)은 핵 주변(perinuclear) 에 액체를 주입하여 부드러운 핵을 분리하고 자유롭게 하는 술기로, golden ring이 관찰되는 것이 대표적인 특징입니다. (그림 3) 저희는 일반적으로 후극 백내장(posterior polar cataract) 환자, 핵이 부드럽고 경계가 명확하지 않은 경우 (soft, ambiguous nucleus) 에서 시행하게 됩니다. 후극 백내장 환자에서는 수력분층술이 후극 혼탁 주변에서 유체가 터져나가는 위험을 줄여주며, 약 50세 전후의 경도 핵경화를 동반한 부드러운 백내장에서는, golden ring 형성에 성공하면 작은 핵을 파코 팁에 “롤리팝”처럼 흡착시켜 쉽게 제거할 수 있습니다. (그림 4) 단, 남아 있는 외핵 껍질 (epinuclear shell)을 꼼꼼하게 제거하는 것이 중요합니다. 술 중 OCT 수술 현미경에 부착된 술중 OCT(iOCT)의 도입은 백내장 술기 중 수력 술기(hydro maneuvers)의 역학과 유체역학 (fluidics)을 연구하고 이해하는 데 큰 도움이 되었습니다. 흥미로운 점은, iOCT는 원래 각막층판(lamellar corneal) 및 황반 수술의 영상 보조 도구로 기획되었으며, 백내장 수술을 위한 용도로 개발된 것은 아니었다는 사실입니다. 그럼에도 불구하고 iOCT의 활용은, 수력분리술 시 주입된 액체의 평면이 어디에 형성되는지를 이해하는 데 있어 매우 중요한 전환점이 되었습니다. 저는 백내장 수술에서 iOCT를 적용해보면서, 수력분리술과 수력분층술 중에 유체흐름이 어떻게 진행되는지 면밀히 관찰하기 시작했습니다. 수력분층술에서는, golden ring이 핵 주변의 외핵층에 유체가 형성되면서 생기는 현상임이 분명해졌으며, 하나 혹은 여러 개의 고리가 형성될 수 있음을 확인했습니다. ( 그림 3) 수력분리술에서는, iOCT를 활용한 동적 분석 결과,
8 EyeWorld Asia-Pacific | June 2025 FEATURE 수정체낭 아래로 유체를 주입했음에도, 유체흐름은 대부분 수정체낭 바로 아래 보다 더 깊은 층에서 발생하고 있었고, 유체와 후낭 사이에는 수정체 피질의 한 층이 존재한다는 점이 밝혀졌습니다. 이 발견은 다음 섹션에서 설명할 내용과 직접적인 관련이 있습니다. 피질분리 수력분리술(Cortical Cleaving Hydrodissection) 30년 전, 미국의 저명한 백내장 술자인 Howard Fine 는 피질분리 수력분리술(Cortical Cleaving Hydrodissection, CCH)이라는 개념을 제안했습니다. 이는 전낭 가장자리 (anterior capsular rim) 아래에 수력분리용 캐뉼라를 정밀하게 위치시켜, 피질, 외핵, 내핵을 완전히 분리하는 수정체낭 평면(subcapsular plane)을 만드는 방식입니다2. 이론상으로는, 핵만 제거하면 낭 안에 아무것도 남지 않기 때문에, 잔여 피질에 대한 관류흡인(I/A)이 필요 없어지는 매우 매력적인 개념이었습니다. 그러나 현실에서는 완전한 CCH를 달성하는 것이 결코 쉽지 않았습니다. 수년간 저는 모든 증례에서 이 술기를 시도했지만, 항상 상당량의 잔여 피질이 남아 흡인이 필요했고, 그 이유가 무엇인지 늘 궁금했습니다. 수술 후 유체흐름(fluid wave)의 위치를 분석해본 결과, 거의 모든 경우에서 수정체낭 곁에 피질이 남아 있었고, 이는 결국 CCH가 실패한 것을 의미했습니다 (그림 5). 유체는 의도했던 낭하 평면보다 더 깊은 층으로 들어가 버리는 경우가 대부분이었습니다. 저는 그 원인이 피질과 수정체낭 사이의 유착(cortico-capsular adhesions) 에 있다고 생각합니다. 이 유착은 유체흐름이 피질을 낭에서 분리하지 못하게 하고, 대신 피질층 사이로 유입되도록 유도합니다3. 이러한 유착은 수력분리술 시 필요로 하는 힘의 변동성을 유발하고, 때로는 술 중 낭폐쇄(capsular block) 이나 수력파열의 원인이 되기도 합니다. 이 실패가 단순히 제 수기적 기술 부족 때문인지 확인하고자, 저는 세계적으로 저명한 백내장 술자 20명을 대상으로 CCH를 항상 / 자주 / 가끔 / 드물게 / 전혀 달성하는지를 물어보았습니다. 그 결과, 90%가 “드물게” 또는 “전혀” 라고 답변했으며, 오직 두 명만이 ‘정기적으로 달성한다’고 답변했습니다! 수력분리술의 또다른 합병증 또 다른 수력분리술의 합병증으로 저는 가성 축출성 출혈 (pseudoexpulsive hemorrhage syndrome)이라는 개념을 제안했습니다4. 이 증후군은 수력분리술 도중 안구가 돌처럼 단단해지고, 전방이 얕아지며, 홍채가 탈출하여, 이는 마치 축출성 출혈(expulsive hemorrhage)처럼 보입니다. 이 경우에는 초음파 유화술을 지속할 수 없게 됩니다. 이때는 수력분리액이 핵 뒤쪽에 고립되어 가두어지고, 수력분리술은 아직 완전히 이루어지지 않은 상태입니다. 이로 인해 안압이 상승하고, 위와 같은 임상 징후들이 나타납니다. 이 상황에서 중요한 것은 적색반사(red reflex)를 확인하는 것입니다. 이는 진성 축출성 출혈과 구별하는 데 도움이 되는데, 진성 출혈인 경우 적색반사가 소실되기때문입니다. 이러한 낭폐쇄(capsular block) 관련 가성축출성 출혈 증후군의 치료는 cyclodialysis spatula를 핵 앞에 삽입한 후, 여러 차례 가볍게 움직이거나 누르거나, 핵을 눌러서 압력을 가하는 방식입니다. 단순히 전방에서물을 빼거나 하는 것은 효과가 없는데, 수력분리술의 액체가 여전히 갇혀 있기 때문입니다. 핵을 눌러주거나 움직여주는 동작은 핵 주변의 액체를 짜내고, 수력분리술을 완성시켜 낭폐쇄를 해소하게 됩니다. 일반적으로 1~2분 이내에 안구는 부드러워지고, 전방이 재형성되며 수술을 재개할 수 있게 됩니다.
9 EyeWorld Asia-Pacific | June 2025 About the Physician Ronald Yeoh, MD | Consultant Eye Surgeon & Medical Director, Eye & Retina Surgeons | Clinical Associate Professor, Duke-NUS Grad Med School, Singapore National Eye Centre | ry@ers.clinic Relevant Disclosures Yeoh: None References 1. Yeoh R. The ‘pupil snap’ sign of posterior capsule rupture with hydrodissection in phacoemulsification. Br J Ophthalmol; 1996 May;80(5):486 2. I Howard Fine. Cortical cleaving hydrodissection. J Cataract Refract Surg. Volume 18, Issue 5, September 1992, Pages 508-512 3. AR Vasavada, D Goyal, L Shastri, R Singh. Corticocapsular adhesions and their effect during cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2003; 29: 309-314 4. R Yeoh, J Theng. Capsular block syndrome and pseudoexpulsive haemorrhage. J Cataract Refract Surg. 2000 Jul;26(7):1082-4 5. Roberts TV, Sutton G, Lawless MA, Shveta JB,Hodge C. Capsular block syndrome associated with femtosecond laser assisted cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2011; 37:2068-2070 6. Yeoh R. Hydrorupture of the posterior capsule in femtolaser cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2012; 38:730 7. Chang, David F.; Campbell, John R. Intraoperative floppy iris syndrome associated with tamsulosin. J Cataract Refract Surg; 31(4):664-673, April 2005 8. Ishtiaque A, Rahman Sharah. Sleeve hydrodissection: An innovative hydrodissection technique for IFIS. Submitted to JCRO 9. Osher R. Yeoh R. Riding the hydrodissection wave. J Cataract Refract Surg. 49(7):657-658, July 2023 오늘날 수력분리술의 의의 30년 넘게 사용되어 온 술기인 수력분리술이오늘날 백내장 술자에게 여전히 유의미한가 라는 질문에 대한 답은 다음과 같습니다. 그 어느 때보다 중요합니다! 1. 펨토초 레이저 보조 백내장 수술 (FLACS) 지난 10여 년간, FLACS에 대해서는 지지자와 회의론자들이 공존해왔습니다. 초기 증례보고에서 Roberts 외 연구진은 FLACS 중 발생한 핵 낙하 2 예를 보고했습니다5. 이후의 서신과 논의에서 이러한 핵 낙하가, 펨토초 레이저 적용 후에 ‘일반적인 수력분리술’ 을 시행한 데 기인한 것으로 드러났습니다6. 레이저가 핵을 분절할 때 발생하는 가스 기포는 수정체 내부압력 (intralenticular pressure)을 증가시키며, 이 상태에서 수력분리액을 추가 주입하면 압력이 더욱 상승해 후낭 파열을 유발할 수 있다는 가설이 제기되었습니다. 오늘날 우리는 가스 생성량을 줄이기 위해 레이저 에너지 사용량을 최소화하며, 수력분리술을 시행하기 전에 반드시 핵 뒤쪽의 가스가 빠져나가도록 해야 한다는 점을 인식하고 있습니다. 일부 술자들은 FLACS 증례에서 수력분리술 단계를 아예 생략하기도 합니다. 2. 기존의 후낭 약화 또는 파열 이 주제의 대표적인 예는 잘 알려진 후극 백내장 (posterior polar cataract) 입니다. 이 경우, 우리는 수력분리술은 피하고, 수력분층술을 시행해야 한다는 사실을 오래전부터 인지해 왔습니다. 그 이유는, 유체 흐름이 수정체의 약화된 후극 부위를 관통해 후낭을 파열시킬 수 있기 때문입니다. 수력분층술은 보다 깊은 평면에서 시행되며, 후극 병변으로부터 더 멀리 떨어진 위치에 유체가 주입되기 때문에 상대적으로 안전합니다. 하지만 오늘날에는 후낭이 수술 전부터 이미 약화되었거나 파열되어 있을 가능성이 있는 다양한 임상 상황들이 존재합니다. 예를 들어 다음과 같은 환자들이 이에 해당됩니다: - 바늘 찔림 사고(needlestick) 또는 외상 - 과거 유리체내 주사이력 - 공막돌륭술중 망막하액 배액(subretinal fluid drainage) - 유리체절제술 중 의인성 수정체 접촉 - YAG 레이저 유리체 용해술(YAG laser vitreolysis) (그림 5) 이러한 상황의 공통점은 수술 또는 처치 이후 수 시간 내지 수일 내에 심한 백내장이 급속히 진행된다는 점입니다. 이러한 임상 양상은 술자에게 후낭에 기존의 후낭 결손이 존재할 수 있음을 시사해야 하며, 이 경우 수력분리술은 반드시 매우 신중하게 시행하거나, 경우에 따라 생략해야 합니다. 3. 홍채이완 증후군(IFIS: Idiopathic Floppy Iris Syndrome) 백내장 수술 중 IFIS 환자에서 나타나는 전형적인 홍채의 3대 징후는 다음과 같습니다: - 물결치듯이 출렁이는 느슨한 홍채 - 수술 중 점진적인 축동 - 의미 있는 홍채 탈출7 이처럼, IFIS 환자에서의 수력분리술은 홍채 탈출의 위험을 더욱 악화시킬 수 있습니다. 사실, IFIS가 없는 환자에서도 경험이 부족한 술자라면 홍채 탈출이라는 합병증을 겪을 수 있다는 점을 고려해야 합니다. 이에 대해 Ahmed 외 연구진은 IFIS 환자의 수술 중 홍채 탈출을 줄이는 흥미로운 술기를 제안했습니다: 수력분리용 캐뉼라 위에 파코 슬리브(phaco sleeve)를 끼운 상태에서 수력분리술을 시행하는 방법입니다8. 이때 슬리브는 주 절개창(main incision)에 위치하면서 홍채를 눌러서 압박하며, 눈 안에 축적되는 수력분리액의 배출 경로를 제공하여, 유체가 홍채를 우회해 흐를 수 있도록 도와줍니다. 결론 이처럼, 우리는 수력 술기를 새로운 기술과 관점으로 다시 들여다보게 되었습니다. 오늘날 수력분리술 (hydrodissection)은 여전히 매우 유의미한 술기입니다9. 그동안 간과되기 쉬웠던 수력분리술의 중요성이 재조명되기를 바라며, 이 술기가 더욱 깊은 이해와 존중을 받게 되기를 기대합니다.
10 EyeWorld Asia-Pacific | June 2025 CATARACT 백내장 수술이나 기타 안구 내 수술 후에는 어느 정도의 각막 부종이 발생하는 것이 일반적이다. Saba Al-Hashimi, MD는 “백내장 수술 후 최대 2주까지 부종이 지속되는 것은 일반적인 경과입니다”라고 언급했다. 하지만 회복 기간이 1개월 이상 길어질 경우, 술자의 머릿속에는 새로운 우려들이 떠오르기 시작하고, 이에 따라 임상 접근 방식에도 변화가 생긴다. Fuchs dystrophy를 놓친 건 아닐까? Descemet’s 막이 분리된 건 아닐까? 초음파 에너지를 너무 과도하게 사용한 건 아닐까? 다음 단계로 무엇을 해야 할까? by Liz Hillman, Editorial Co-Director 백내장 수술 후 장기간 지속되는 각막 부종이라는 난제 술전 요소들 백내장 수술 후 장기간 지속되는 각막 부종에는 여러 위험 인자가 작용할 수 있다. 그중 하나는 Fuchs dystrophy로, guttae가 관찰되는 경우도 있고 그렇지 않은 경우도 있다. 또한 단순포진바이러스 (HSV) 감염력도 영향을 줄 수 있다고 그녀는 언급했다. Himani Goyal, MD는 “환자에게 알려진 질환이 있는 경우, 다음과 같이 설명드릴 수 있습니다: ‘각막 내의 내피 세포 수가 줄었거나, 그 기능이 저하되어 있습니다. 이 세포들은 각막의 수분을 밖으로 펌핑해서 각막을 투명하게 유지하는 역할을 합니다. … 정상적으로도 어느 정도의 각막 부종은 예상되지만, 이러한 이유로 인해 더 심할 수 있습니다’”라고 말했다. Dr. Al-Hashimi는 “수술 전 정기적으로 각막내피세포검사 (specular microscopy)를 시행하지 않으면, 특히 guttae 가 없는 경우 낮은 내피 세포 수를 놓치기 쉽습니다” 라고 덧붙였다. “하지만 첫 번째 눈에서 예상보다 심한 각막 부종이 발생한 경우, 두 번째 눈의 수술 전에는 specular microscopy 를 시행하는 것이 현명할 수 있습니다.” Dr. Chan, Dr. Al-Hashimi, 그리고 Dr. Goyal에 따르면, 그 외의 위험 인자들은 다음과 같다. 짙은 각막윤부혼탁(dense arcus)은 수정체핵조각이 남을 위험을 증가시킬 수 있으며, 작은 동공은 동공확장기구 사용이나 안구 내 조작을 필요로 할 수 있으며, 경성 백내장(dense cataracts)은 더 높은 초음파 에너지를 요구하는 경우가 많고, 좁은 전방각(narrow angles)나 얕은 전방 깊이(short anterior chamber depth) 는 수술 중 기구가 내피 세포에 더 가까워지는 원인이 된다. 또한, 고령 역시 데스메막 박리를 유발할 소인이 될 수 있다. Dr. Goyal은 “전방이 얕거나 기저 내피질환이 있는 환자들은 의인성 데스메막 박리에 더 취약할 수 있습니다”라고 지적했다. 그녀는 “이러한 박리는 주 절개창(main wound) 부위에서 흔히 발생하며, 대부분은 다시 붙고 별다른 문제를 일으키지 않지만, 발생할 경우 장기간 각막 부종의 원인이 될 수 있습니다”라고 설명했다. 그녀는 “이러한 박리는 주 절개창(main wound) 부위에서 흔히 발생하며, 대부분은 다시 붙고 별다른 문제를 일으키지 않지만, 발생할 경우 장기간 각막 부종의 원인이 될 수 있습니다”라고 설명했다.
11 EyeWorld Asia-Pacific | June 2025 CATARACT 예방 작은 안구나 경성백내장과 같은 해부학적 요인은 변경할 수 없지만, Saba Al-Hashimi, MD는 “수술 후 각막 부종을 줄이기 위해 사용할 수 있는 몇 가지 보호 전략이 있습니다” 라고 강조했다. 그녀는 “분산형 점탄물질(dispersive viscoelastic)을 사용하는 것과, 초음파 팁을 홍채면(iris plane) 근처에 유지하는 것이 대표적인 방법입니다”라고 설명했다. 그는 “또한, 펨토초 레이저(femtosecond laser)를 사용하면 핵을 분할하는 데 도움이 되며, chopping을 활용하면 초음파 팁에서 발생하는 누적 에너지(cumulative dissipated energy)를 줄일 수 있어, 각막 부종 발생 가능성도 낮출 수 있습니다”라고 설명했다. Dr. Al-Hashimi는 실질적인 전략 몇 가지를 다음과 같이 제시했다: • 매우 딱딱한 백내장인 경우, 수술 중 OVD(점탄물질)를 여러 번 보충할 것 • 초음파 조각(sculpting) 중 고에너지를 사용하기 전에는 백내장 위에 놓여 있는 고온(hyperthermic)의 OVD를 반드시 흡인할 것 • 내부 주 절개창이 들쭉날쭉하지 않도록 절개를 정교하게 만들어 데스메막 박리 위험을 줄일 것 • 초음파 기기의 설정을 최적화하고 팁 슬리브의 꺾임을 방지해 충분한 유체역학(fluidics)을 확보할 것 • 초음파 팁은 아래쪽으로 기울이고, 눈은 지면과 평행하게 유지할 것 • 인공수정체(IOL) 삽입 전, 렌즈 종류가 맞는지 잠시 멈추고 확인할 것 • 경성백내장을 과도하게 수력분리 하려 하지 말고, 후낭파열(PCR)을 피할 것 • 절개 부위는 부드럽게 hydro-sealing하고, 생리적인 안압 (IOP)을 유지하여 데스메막 박리 위험을 줄일 것 Dr. Al-Hashimi는 “수술 시간이 길어질수록 각막 부종의 위험이 높아집니다” 라고 말했다. 그녀는 “수술이 복잡하거나 특히 까다로운 수술일 경우에는 수술 후 부종 발생 가능성이 더욱 커집니다. 수술 중에는 분산형 점탄물질(dispersive viscoelastic)을 사용하고, 필요 시 이를 보충해주는 것이 내피세포를 보호하는 데 도움이 됩니다”라고 설명했다. “또한 만약 전방 내의 기포가 고정되어 있지 않고 움직이는 양상을 보인다면, 이는 분산형 점탄물질이 충분히 남아 있지 않다는 신호일 수 있으며, 특히 고위험 환자의 경우, 이 시점에서 수술을 잠시 멈추고 점탄물질을 보충해야 한다는 중요한 단서가 됩니다”라고 덧붙였다. Dr. Goyal은 “전방이 좁은 경우, 수술자가 해당 술기에 익숙하다면 유리체절제술을 시행해 전방을 깊게 만드는 방법을 고려할 수 있습니다” 라고 말했다. “또 다른 방법으로는 수술 전에 만니톨(mannitol)을 투여하여 유리체 용적을 줄이는 것도 도움이 될 수 있습니다”라고 덧붙였다. Dr. Goyal은 “인공수정체 수포각막병증(pseudophakic bullous keratopathy)이 예전보다 덜 흔해진 이유 중 하나는, 최근의 초음파유화(phaco) 기기와 수술 기법이 훨씬 더 효율적으로 발전해 수술 시간이 짧아지고 에너지 사용량도 줄었기 때문입니다” 라고 말했다. 그는 이어 “최신 phaco 시스템의 중요한 발전 중 하나는 수술 중 안압(IOP)을 조절할 수 있다는 점입니다. 저는 보통 생리적인 안압에서 수술을 진행하지만, 전방을 더 깊게 확보해야 할 때는 IOP를 올릴 수 있습니다. 물론 높은 IOP는 분산성 점탄물질을 전방으로부터 제거할 수 있지만, 관류 포트(irrigation ports)를 측면으로 향하게 하고, phaco 슬리브 주변의 절개창을 잘 밀봉하면 이러한 영향을 최소화할 수 있습니다”라고 설명했다. Dr. Goyal은 “눈이 움푹 들어갔거나(deep sat) 작은 눈을 가진 환자의 경우, 표준 크기보다 작은 개검기(speculum)를 사용하는 것이 유용하다고 생각합니다” 라고 말했다. 그녀는 “ 그림 1. 백내장 수술은 합병증 없이 시행되었으나, 이후 지속적인 각막 부종으로 의뢰되었다. 첫 방문 당시( 수술 후 3주 시점), 시력은 안전수지 (CF)였으며, 각막 상부에는 경계가 뚜렷한 부종 부위가 관찰되었다. 그림 3. 세극등 현미경 하에서 30 게이지 주사바늘을 이용해 공기 방울을 주입하였다. 그림 2. 세극등 현미경 검사를 통해 데스메막의 박리가 확인되었다. 그림 4. 데스메막 박리는 완전히 회복되었으며, 시력은 20/30까지 향상되었다. 출처(모두): Himani Goyal, MD
12 EyeWorld Asia-Pacific | June 2025 CATARACT 환자의 편안함이 개선되면 수술 시간이 단축될 수 있고, 이는 수술 후 각막 부종 발생 위험을 줄이는 데 도움이 됩니다”라고 덧붙였다. 진단 Dr. Chan은 “전안부 OCT는 장기간 지속되는 각막 부종의 원인이 데스메막 박리인지, 혹은 수정체 조각이 남은 것인지 진단하는 데 특히 유용합니다” 라고 말했다. Dr. Al-Hashimi 는 각막두께측정(pachymetry)은 부종의 존재를 확인하는 데 도움이 될 수 있지만, 수술 후 초기 시기에 각막 부종이 심하고 전방 염증이 뚜렷할 경우, 독성 전안부 증후군(TASS, toxic anterior segment syndrome)도 감별 진단에 반드시 포함시켜야 한다는 점을 강조했다. Dr. Goyal은 “데스메막 주름(Descemet’s folds)과 각막 기질의 뿌옇게됨(stromal clouding)이 관찰될 때는 각막 부종이 쉽게 확인됩니다” 라고 설명했다. 하지만 이러한 주름이 사라진 이후에는, 수술 전 데이터를 다시 검토하고, 수술 후 각막지형도(topography)나 각막두께측정 (pachymetry)과 비교함으로써 부종이 지속되고 있는지 여부를 판단하는 데 도움이 될 수 있다고 덧붙였다. 치료 부종이 더 이상 호전되지 않을 때, Dr. Al-Hashimi는 단순하지만 안심이 되는 첫 단계를 제시했습니다. “당황하지 마세요.” “각막 부종은 시간이 지나면서 자연히 호전되는 경우가 많습니다. 국소 스테로이드를 좀 더 자주 사용하는 요법이 회복 속도를 높이는 데 도움이 될 수 있습니다. 완전히 호전되기까지는 수 주가 걸릴 수 있습니다.” 이러한 경과를 관찰하는 데에는 연속적인 각막두께측정(serial pachymetry)이 유용하며, 이는 시력이 초기에는 변하지 않더라도 환자에게 객관적인 안심을 줄 수 있습니다”라고 설명했다. “4주가 지나도 호전이 없다면, 최종적으로 각막 내피이식 (endothelial keratoplasty)이 필요할 가능성이 높습니다. NaCl 안약 혹은 연고 가 도움이 될 수 있지만, 이는 일반적으로 상피 부종(epithelial edema)이 있을 때에만 효과적입니다”라고 덧붙였다. Dr. Chan은 “각막 부종의 치료는 그 원인에 따라 달라지며, 기저에 내피 손상이나 질환이 있었는지 여부에 따라 치료 접근이 달라집니다” 라고 설명했다. 그녀는 “수정체 핵 조각(nuclear cataract piece) 이 남아 있는 경우, 수술 후 1주에서 1개월 이내에 제거된다면, 각막이 다른 이상 없이 건강하다면 1~4주 이내에 각막 투명도를 회복할 수 있습니다”라고 설명했다. 또한 “데스메막 박리가 발생했을 때 1~3주 이내에 rebubbling을 시행하면, 대부분의 경우 각막의 투명도가 회복될 수 있습니다. 그러나 1개월이 지나면 데스메막이 섬유화되어 실질에 다시 밀착하는 능력을 잃게 되어, DMEK(Descemet membrane endothelial keratoplasty) 이 필요해질 수 있습니다.” 그녀는 이어 “HSV 각막내피염이나 홍채염의 병력이 있는 경우, 내피세포 기능이 저하되거나 부족할 수 있을 수 있으며, 이는 백내장 수술 후 각막 부종이 장기화될 위험을 증가시킵니다. 특히 수술 중 다른 위험 인자들이 충분히 조절되지 않았을 경우, 그 위험은 더욱 커질 수 있습니다”라고 덧붙였다. Dr. Goyal은 각막 부종이 1개월 이상 지속될 경우, 적극적인 개입이 필요하다고 말했다. 그녀는 NaCl 안약 또는 연고로 치료를 시작하는데, 만약 이에 반응이 없다면, Rho-kinase (ROCK) 억제제를 고려한다고 설명했다. 이어 ROCK 억제제는 내피세포의 기능을 최적화하는 데 도움을 줄 수 있으며, 부작용 위험이 낮으며, 효과가 있다면 수일에서 수주 내에 호전을 보이게 된다고 하였다. 하지만 이 기간 동안 개선이 없다면, 각막내피이식 (DMEK)을 고려하게 되며, 앞으로는 내피세포 줄기세포 치료 (endothelial cell therapy) 와 같은 새로운 치료 옵션이 등장하기를 기대하고 있다고 덧붙였다. Dr. Al-Hashimi는 장기간 지속되는 각막 부종, 특히 수포 (bullae)나 미세낭포성 변화(microcystic changes) 가 동반된 경우, 각막상피하 반흔(subepithelial scarring) 이 발생할 수 있으며, 이는 성공적인 각막내피이식 후에도 시력 회복을 제한할 수 있다고 경고했다. 또한 영구적인 반흔을 예방하기 위해서는, 지속되는 각막 부종의 경우, 수개월 내에 수술적으로 치료하는 것이 가장 좋다고 강조했다. Dr. Chan은 파열된 수포로 인한 통증이나, 지속적인 이물감을 초래하는 미세낭성 부종으로 인해 환자들이 상당한 불편을 겪을 수 있다고 덧붙였다. 그녀는 백내장 수술 후 각막 부종이 발생한 경우, 철저한 수술 후 평가가 중요하다고 강조하며, 데스메막 박리나 잔여 핵 조각(retained nucleus piece) 이 있는지도 반드시 확인해야 하며, 이러한 문제들을 가능한 한 빨리 조기에 관리하면, 수술 후 발생한 각막 부종을 성공적으로 되돌릴 수 있다고 설명했다. About the Physicians Saba Al-Hashimi, MD | Associate Professor of Ophthalmology, University of California, Los Angeles, Los Angeles, California | alhashimi@jsei.ucla.edu Clara Chan, MD | Associate Professor of Ophthalmology, University of Toronto, Toronto, Canada | clarachanmd@gmail.com Himani Goyal, MD | Clinical Associate Professor, NYU Langone Health New York, New York | himani.goyal.md@gmail.com Relevant Disclosures Al-Hashimi: None Chan: Théa Goyal: Alcon This article originally appeared in the March 2025 issue of EyeWorld. It has been slightly modified and appears here with permission from the ASCRS Ophthalmic Services Corp.
13 EyeWorld Asia-Pacific | June 2025 CATARACT OCULUS KERATOGRAPH 5M 수술 전 건성안 치료를 통한 백내장 및 굴절 수술 결과 최적화 OCULUS Keratograph 5M 으로 환자에게 최고의 결과를 제공합니다. 안구건조증과 같은 안구 표면 질환은 굴절 오차와 인공수정체 교체의 주요 원인입니다. 따라서 수술 전 눈물막 분석은 반드시 필요합니다. OCULUS Keratograph 5M 의 통합 진단 기능으로 환자에게 최적의 수술 계획을 제시하세요. 자세한 내용은 공식 홈페이지에서 확인 하실 수 있습니다. 신속한 검사 의료진이 빠르게 수행하는 간편한 검사 높은 안정성 신뢰도 높은 수술 계획 결정 지원 직관적인 결과 신호등 색상의 디스플레이로 용이한 결과 해석 The availability of products and features may vary by country. OCULUS reserves the right to change product specifications and design. OCULUS Asia Ltd. Hong Kong www.pentacam.com • info@oculus.hk (주)평생동반자우리 WoorE Technologies 서울시 마포구 포은로 8-1, 1층 (04026) +82-2-6315 0303 www.wooree-tech.co.kr
14 EyeWorld Asia-Pacific | June 2025 CATARACT 수술 교육 환경은 그 어느 때보다 빠른 속도로 변화하고 있다. 대면 전공의 수련은 여전히 술기 향상을 위한 핵심적인 기초이지만, 디지털 도구의 등장으로 안과의사들이 수술 기술을 배우고 숙련하는 방식이 확장되었다. 소셜미디어와 온라인 플랫폼은 교육의 접근성을 크게 넓혀주었고, 세계 각지의 술자들이 세계 최고 수준의 교육을 손쉽게 접할 수 있게 되었다. 고급 시뮬레이션 도구, 가상현실 수술실, 인공지능(AI)은 수련생들이 경험을 쌓고 자신감을 기르는 방식을 근본적으로 재정의하고 있다. 전통적인 방법과 가상 기반 학습이 융합되면서, 차세대 안과의사들은 이전에는 상상하기 어려웠던 포괄적이고 몰입적인 교육 기회에 접근할 수 있게 되었다. “저는 전공의와 펠로우 시절에 얻은 기초에 크게 기반하고 있습니다. 하지만 여전히 온라인에서 뛰어난 외과의사들의 술기를 배우고, 혁신적인 기법을 탐색하며, 최신의 학문적 진보를 따라가면서 지속적으로 성장하고 있습니다.” — Ashraf Ahmad, MD, YES Connect Guest Editor by Ellen Stodola, Editorial Co-Director 수술 훈련을 위한 디지털 도구들 수술 교육을 위한 새로운 도구들은 지속적으로 교육 방식의 질을 향상시키고 있다. 이번 YES Connect 칼럼에서는 여러 의사들이 수술 훈련을 위한 디지털 도구들과 그것이 기존의 전통적인 훈련 방식과 어떻게 통합되는지에 대해 논의했다. Omar Krad, MD는 “수술 훈련은 현재 변화를 겪고 있습니다”라고 말했다. “전공의 수련은 여전히 핵심적인 기반이지만, 교육의 범위는 기존의 전통적 프로그램을 넘어, YouTube나 Instagram과 같은 공개 접근 플랫폼으로 확장되고 있습니다. 인터넷은 고등 교육을 민주화시켜, 전문화된 수술 술기를 그 어느 때보다 쉽게 접근할 수 있게 만들었습니다”라고 설명했다. “이전에는 숙련된 술기가 필요한 젊은 술자들이 고급 교육을 위해 먼 거리, 심지어 해외까지 이동해야 했습니다. 하지만 이제는 인터넷이 전 세계의 지식과 경험을 하나의 ‘ 글로벌 교실’에 모아, 술자들이 배우고 발전하는 방식 자체를 변화시키고 있습니다”라고 덧붙였다. 백내장 수술 시뮬레이션을 위한 돼지눈 수술. 출처: Anthony Chung, MD Kitaro 모델아이에 capsular tension hook을 거는 시뮬레이션. 출처: Anthony Chung, MD
15 EyeWorld Asia-Pacific | June 2025 CATARACT 그는 필요한 기술은 이미 수년 전부터 존재했지만, 초기에는 온라인 콘텐츠의 부족으로 인해 수술 교육에 미치는 영향이 제한적이었다고 덧붙였다. “다행히 지금은 상황이 크게 바뀌고 있습니다. 점점 더 많은 술자들이 온라인 플랫폼을 활용해 교육 자료를 공유하고 있으며, 이를 통해 동료 술자들의 학습 경험이 더욱 풍부해지고 있습니다”라고 말했다. Anthony Chung, MD는 안과 분야에는 다양한 시뮬레이션 도구들이 존재한다고 말했다. 그는 그중 하나로 Eyesi (HaagStreit)를 언급하며, “우리는 이러한 종류의 기술들을 현장에 철저하게 도입되어 활용하고 있다.”라고 설명했다. Chung 박사는 자신이 진료를 시작한 이후부터 “최근에는 몰입도를 높이기 위해 가상현실(VR) 헤드셋을 활용해 3D 환경 속에 실제로 들어가 있는 듯한 경험을 제공하는 방향으로 발전해왔습니다”라고 덧붙였다. “제가 수련을 받을 당시에는 가상현실 기반의 훈련이 전공의들 사이에서 일반적인 형태로 자리잡은 시점이었습니다”라고 설명하며, 이러한 도구들이 프로그램마다 얼마나 잘 통합되어 있는지는 편차가 크지만, 많은 교육 기관들이 해당 시뮬레이터를 커리큘럼의 일부로 포함해 실습 기회를 제공하고 있습니다”라고 강조했다. Jaclyn Haugsdal, MD 역시 현재 사용 가능한 가상 시뮬레이터들에 대해 언급했다. 그녀는 Eyesi가 가장 오래된 시뮬레이터이며, 그 외에도 HelpMeSee, Fidelis (Alcon), FundamentalVR 등 개발 중인 신형 시뮬레이터들이 있다고 설명했다. 이들 중 HelpMeSee와 FundamentalVR는 소절개 백내장 수술(manual small incision cataract surgery, MICS) 을 위한 시뮬레이터며, Eyesi와 Fidelis는 초음파 유화술(phacoemulsification) 시뮬레이션에 더 초점을 맞추고 있다. Dr. Haugsdal은 가상 시뮬레이터의 가장 큰 장점 중 하나는 반복 학습이 가능하다는 점이라고 강조했다. “이 시뮬레이터들은 보통 설치와 정리가 간편하고, 추가 자원이나 소모품 없이도 짧은 시간에 많은 횟수를 반복할 수 있다는 것이 큰 장점입니다. 초보자에게는 수술 술기의 기본을 익히기에 충분한 현실감을 제공하고, 반복이 쉬운 특성 덕분에 매우 유용한 학습 자원이 될 수 있습니다”라고 설명했다. 또한 시뮬레이터는 손의 위치 잡기, 안구 내에서의 기구 이동, 중심 유지와 같은 중요한 요소들을 훈련하는 데에도 매우 효과적이라고 덧붙였다. Dr. Krad는 대면 전공의 수련이 안과 분야에서 튼튼한 기초를 다지는 데 필수적이라고 강조했다. “하지만 저의 지도 교수님들은 평생학습의 중요성을 항상 강조하셨고, 지금 그분들이 시행하는 많은 술기들은 자신들의 전공의 수련 과정에는 없었던 것들이라고 하셨습니다” “견고한 기초는 반드시 필요하지만, 수련 이후에도 술기를 발전시키는 데에는 디지털 도구들이 매우 효과적인 수단이 될 수 있습니다. 다만 기초가 부족한 경우, 온라인 콘텐츠를 잘못 해석할 위험이 커지고, 이는 오히려 성장을 방해할 수 있습니다”라고 덧붙였다. Dr. Krad는 숙련된 술자가 되기 위한 여정은 술기에 익숙해지는 과정, 근육 기억(muscle memory)의 형성, 그리고 자신감의 축적으로 구성된다고 설명했다. 반복적인 연습—그것이 웻 랩(wet lab)이든, 온라인이든, 가상 환경이든—은 수련자의 불안감을 줄이고 자신감을 높이며, 궁극적으로 압박 상황에서의 수행 능력을 향상시키는 데 도움을 준다고 말했다. “다양한 학습 방식을 통합한 균형 잡힌 훈련 전략은 미래의 술자들이 성장하는 데 반드시 필요한 요소입니다”라고 강조했다. Dr. Chung은 이러한 디지털 도구들이 자기 주도적 학습 (self-directed learning)에 더 가깝다고 말했다. “자기 주도 방식이다 보니, 비디오 게임처럼 느껴질 수도 있습니다”라고 말했다. “혼자서 배우고 시스템에 익숙해지는 과정이지만, 그 시스템이 실제 수술에 도움이 되는 ‘좋은 습관’을 만들어주는지는 또 다른 문제입니다”라고 덧붙였다. 그는 또한 “이러한 시뮬레이터를 처음 사용할 때는, 올바른 술기를 익히기 위해 적절한 지도가 반드시 필요합니다”라고 강조했다. Dr. Haugsdal은 가상 시뮬레이터와 전통적인 시뮬레이션 방식의 장단점에 대해 다시 언급하며, 가상 시뮬레이터는 설치와 정리가 간편하고 반복 훈련이 용이하다고 하였다. 또한 손의 위치 잡기, 안구 내 기구 이동, 중심 유지와 같은 기본 술기를 훈련하는 데 매우 효과적이라고 설명했다. 하지만 장비 비용이나 공간 제약이 따를 수 있으며, 실제 수술과 같은 현실적인 촉각(realistic feel) 이 부족할 수 있다는 한계도 있다고 덧붙였다. 반면, 전통적인 시뮬레이션 방식—예를 들어 돼지/소 안구나 인공 안구 모델을 사용하는 방법—은 더 현실적인 느낌을 제공할 수 있고, 실제 수술 장비와 기구를 사용할 수 있다는 장점이 있다. 하지만 자원이 제한적이어서 반복 훈련이 어렵고, 생물학적 재료를 사용할 경우에는 적절한 취급과 소독이 필수적이라고 설명했다. 많은 수술 시뮬레이터들은 백내장 수술에 초점을 맞추고 있지만, Dr. Chung은 일부 시뮬레이터에는 망막유리체 수술 모듈(vitreoretinal modules) 도 포함되어 있다고 덧붙였다. 그는 이러한 시뮬레이터들이 독창적인 학습 방식임을 인정하면서도, 가상 학습과 전통적 훈련 방법을 함께 병행하는 것이 중요하다고 강조했다. “직접 환자 앞에 서서, 환자에게 배우는 동시에 수술실 밖에서도 꾸준히 연습해야 합니다”라고 말했다. “현재 나와 있는 모든 시뮬레이션 기법들은, 실제 수술을 배우는 전통적인 방식의 보조적 도구라고 생각합니다.” 또한 Dr. Chung은 자신의 경험을 예로 들며 전공의들에게 종종 이렇게 그들이 수술 중 사용하는 동작 자체는 제가 쓰는 동작과 크게 다르지 않습니다. 다만 각 동작 간의 페이스가 차이를 만든다고 설명했다.
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