34 EWAP MARCH 2024 GLAUCOMA Dr. Boland 는 섬유주절제술 실패의 위험이 증가하기 때문에 환자가 시각적으로 유의미한 증상을 보일 때까지 백내장 수술을 하지 않을 것이라고 말했다. 그는 백내장 수술을 일찍 할수록 섬유주절제술의 실패를 초래할 가능성이 높다는 증거가 있다고 강조했다. 몇 달에서 몇 년에 걸쳐 섬유주절제술이 자리를 잡는다는 개념이 있는데, 오래 기다릴수록 실패할 확률은 낮아진다. Dr. Boese 는 시각적인 영향이 있을 때까지 백내장 수술을 기다려야 한다는 데 동의했다. “백내장이 환자를 괴롭히지 않는다면, 잘 작동하는 여과포로부터 얻을 수 있는 이득이 있기 때문에 백내장을 제거하지 않을 것입니다” 그가 말했다. “하지만 환자들은 마음의 준비를 하는 시점이 다 다르고, 수술을 지체한다고 해서 좋을 것도 없습니다. 너무 오래 기다려서 이미 갈색으로 변해버린 수정체를 다루는 것보다는 간단하고 복잡하지 않은 수술이 훨씬 나을 것입니다.” Dr. Boese 는 이상적인 치료 옵션은 섬유주절제술 이전에 백내장 수술을 수행하는 것이라고 했으며, 두번째로 좋은 옵션은 수정체유화술/섬유주절제술 결합술을 수행하는 것이라고 했다. “환자의 백내장이 앞으로 몇 년 안에 시각적으로 유의미해질 것으로 예상되면, 일반적으로 수정체유화술/섬유주절제술 결합술을 할 계획이므로 나중에 수정체유화술을 할 위험에 대해 걱정할 필요가 없습니다” 그가 말했다. “물론, 이것이 언제나 가능한 것은 아닙니다. 기능중인 섬유주절제술 환자에게 백내장 수술이 필요하면 최소 6개월을 기다렸다가 섬유주절제술이 좀 더 자리잡기를 기다립니다.” Dr. Boese는 그 6개월 안에 실패할 확률이 높다고 덧붙였다. “그 기간 이후로는 크게 우려가 되지 않습니다. 섬유주절제술 후6 개월이 경과했든 25년이 경과했든 별로 중요하지 않다고 생각합니다. 모든 여과포의 경우 백내장 수술 시 섬유주절제술이 실패할 위험이 있습니다.” 백내장 수술만으로도 안압이 어느 정도 낮아질 수 있지만, Dr. Boland는 이 환경에서는 섬유주절제술에 미치는 영향이 덜 명확하다고 말했다. 그는 이런 경우에는 이 요인이 덜 중요하다고 생각하고 있다. 기능적 섬유주절제술이 있다면 대부분의 방수가 그런 식으로 나가고 있고, 원래의 배출 시스템이 기능적이지 않을 수도 있다. 그는 단지 백내장 수술을 추가한다고 해서 압력이 나아질 거라고는 기대하지 않는다. Dr. Boese 는 또한 백내장 수술만으로도 안압을 감소시킬 수 있다는 연구 결과를 고려할 때 신중해야 한다고 말했다. “그런데 섬유주 절제술을 받은 녹내장 환자의 경우에는 그렇지 않습니다”그가 말했다. “연구에 따르면 주의 깊은 모니터링에도 불구하고 기능적인 여과포가 있는 안구에서 평균적으로 안압은 백내장 수술 후 2 ~ 4 mmHg 상승하였고 때로는 이보다 훨씬 더 많이 상승할 수 있습니다. 이것은 수술 때문에 일어난 안구 내에 소량이 염증이 여과포를 흉터 내기에 충분하기 때문입니다. 이는 면밀한 술후 추적검사 및 스테로이드로 관리할 수 있습니다.” 그는 “섬유주 절제술 후 수행하는 백내장 수술에서 환자들이 깨어 있을 때 전형적으로 하루에 4회 투약하기 보다는 2시간마다 프레드니솔론 투약을 시작하도록 할 것”이라고 말했다. Dr. Boese 는 백내장 수술 후 섬유주 절제술 실패에 대비할 수 있게 도움을 주는 두가지 술전 요인을 강조했다. “하나는 저희의 목표와 안압이 비교되는 것이고, 다른 하나는 여과포의 형태입니다”그가 말했다. “만약 안압이 저희의 목표보다 훨씬 낮으면, 우리는 여과포 기능의 작은 감소를 수용하기에 충분한 완충제를 가지고 있습니다. 그러나 우리가 딱 목표에 도달했거나 환자에게 추가적인 녹내장 점안제가 필요할 경우, 실패할 것이 걱정됩니다. 여과포의 형태에 관해서는, 크고 결막이 풍부한 여과포가 아닌 매우 얕거나 편평한 여과포일 때 훨씬 더 걱정이 됩니다.” 또한 수술 중 위험도 있다. 짧고 복잡하지 않은 백내장 수술은 길고 복잡한 백내장 수술에 비해 위험도가 훨씬 낮을 것이라고 Dr. Boese는 설명하면서 수술 중 홍채를 조작하면 염증과 여과포 실패의 위험이 높아진다고 덧붙였다. 그는 “수술 중 염증을 증가시키는 모든 것들은 수술 후 실패의 위험을 높이지만, 이러한 요인들 중 많은 것들은 이미 불가피한 것”이라고 말했다. “섬유주 절제술 후 백내장을 여과포가 없는 환자에서의 백내장과 같은 방식으로 치료할 수는 없어요.” Dr. Boese 가 말했다. “백내장 수술을 녹내장 전문의에게 의뢰한다고 해서 잘못된 것은 없고 오히려 섬유주절제술을 시행한 사람에게 백내장 수술도 의뢰하는 것이 더 나을 것입니다. 가장 중요한 것은 수술 후 스테로이드 요법을 유의미하게 증가하는 것입니다. 백내장 수술이 신속하고 간단하더라도 여과포에 흉터가 생길만큼 염증이 생길 수 있습니다.” 그는 앞방내 항생제에 의존하지 않으며 수술 후 일주일 동안 환자에게 국소 항생제를 사용하도록 한다. Dr. Boland 는 섬유주절제술이 실패할 위험을 줄이기 위한 특별한 기법에 대해 강조하지는 않았지만, 가능한 한 염증을 줄이고 싶기 때문에 수술 시간을 최소화하는 것이 중요하다고 말했다. 그는 백내장 수술 후 여과포와 인접한 부분에 항 대사 산물을
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