1 EyeWorld Asia-Pacific | December 2024 Vol. 20 No. 4 December 2024 The Asia-Pacific Association of Cataract and Refractive Surgeons PLUS Meeting Round Up: 완벽한 비전을 위한 길 In Trend And In Sight: 임상과 수술의 도전들 극복하기 Scan the QR Code or visit www.eyeworldap.apacrs.org for more information. 임상과 수술의 장애물 극복하기 한글판
2 EyeWorld Asia-Pacific | December 2024 LEARNING FROM THE MASTERS PROGRAM HIGHLIGHTS Visit www.apacrs2025.org for regular updates. APACRS LIM LECTURE The APACRS LIM Lecture is the highest award of the society. Outstanding ophthalmologists who have made extraordinary contributions to the development of cataract and refractive surgery have been invited to deliver this prestigious lecture at its annual meetings. Join us as Prof Thomas Kohnen delivers the 2025 APACRS LIM Lecture titled Bridging Laser and Lens Extraction – The evolution of phakic IOLs on Friday, 22 August 2025. MASTERCLASSES Covering the most relevant and focused topics and conducted by some of the world’s leading surgeons on Thursday, 21 August 2025! Expect the hottest topics in ophthalmic surgery today, where you will learn to master Biometry, Corneal Endothelial Transplantation, Intrastromal Refractive Surgery Updates, IOL Fixation, MIGS for the Phaco Surgeon, Paediatric Cataract Surgery, Phaco 2025, Phaco Complications, Phakic IOLs, Toric IOLS, Vitrectomy & OCT for the Cataract Surgeon, and What They Don’t Teach You in Residency. SCIENTIFIC SYMPOSIA Exciting symposia covering General Cataract, IIIC Lectures – The Perfect Save!, Managing Challenging Cases, Navigating Cataract Complications, Presbyopia... Seeing It All, Refractive Surgery Updates, Today’s Innovation Tomorrow’s Impact, What Would You Do? and What’s New In IOLs? COMBINED SYMPOSIUM OF CATARACT & REFRACTIVE SOCIETIES (CSCRS) – Masters Don’t Always Agree! This combined symposium of the three leading cataract and refractive societies (APACRS, ASCRS, and ESCRS) will look at areas of contention in our constant pursuit of precise and perfect outcomes. There are many ways to achieving optimal outcomes and this symposium will address the most topical controversies in our field covering immediate sequential cataract surgery versus delayed cataract surgery, presbyopia correction in the eye versus on the eye, correcting low astigmatism through corneal incision versus using toric IOL. Join us at this thought-provoking session on Friday, 22 August 2025! APACRS FILM FESTIVAL The APACRS Film Festival entertains and educates, creatively displaying new innovations and breakthroughs in anterior segment ophthalmic surgery. Don’t miss this exciting session on the evening of Friday, 22 August 2025. WISDOM FROM THE GURUS – Top Cataract Surgery Tips Some of the most renowned cataract surgeons each offer practical cataract surgery tips that surgeons can use immediately on their next visit to the operating theatre. Join us to learn top practical tips from experts on Saturday, 23 August 2025. The 37th APACRS Annual Meeting will be held in Ahmedabad, a prominent cultural and industrial hub in India that offers colourful landscapes, unique culinary delights and the famous garba dance. Co-hosted with Ahmedabad Ophthalmological Society (AOS) and the All Gujarat Ophthalmological Society (AGOS) and supported by Intraocular Implant & Refractive Society of India (IIRSI), the 37th APACRS annual meeting promises to deliver a great learning experience in 2025. The hunger for more knowledge and quality education in our delegates means that we always strive to present an up-to date yet relevant and practical scientific meeting.
3 EyeWorld Asia-Pacific | December 2024 CONTENT CATARACT 19 소구경 기술에 대한 온라벨 및 오프라벨 적응증 23 비문증이 술후 환자의 행복을 가로막는가? 27 원추각막 환자에서 백내장 수술 NEWS & OPINION 49 근시 조절에서 인공지능의 역할 CORNEA 41 내피손상이 있는 안구에서 백내장 수술 GLAUCOMA 46 XEN 장애물 극복하기 EDITORIAL 4임상과 수술의 장애물 극복하기 REFRACTIVE SURGERY 35 HOA가 굴절 치료 옵션과 결과에 주는 영향 31 카파각이 다초점 IOL 결과에 주는 영향 6빛 조절 렌즈 (LAL) vs. IOL 공식 10 수정체유화술 vs. 펨토초레이저 14 스마일 vs. 라식 FEATURE 6Pathways To Precision And Perfection 중국 청두에서 열린 36차 APACRS와 24 차 CSCRS의 공동으로 개최된 학회에서, 두 학회의 연합 백내장 및 굴절학회의 심포지움은 ‘정확하고 완벽한 수술 결과를 끊임없이 추구하는’ 세가지 영역의 탐구로 크게 이루어졌다.
4 EyeWorld Asia-Pacific | December 2024 Graham Barrett Chief Medical Editor EyeWorld Asia-Pacific • China • Korea • India EDITORIAL BOARD Chief Medical Editor Graham Barrett, MD INDIAN EDITION Regional Managing Editor Abhay Vasavada, MD Deputy Regional Editor S. Natarajan, MD KOREAN EDITION Regional Managing Editor Hungwon Tchah, MD Deputy Regional Editor Chul Young Choi, MD APACRS Publisher: EyeWorld Asia-Pacific Edition (ISSN 1793-1835) is published quarterly by the Asia-Pacific Association of Cataract & Refractive Surgeons (APACRS), c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, telephone (65) 6322-7469, fax (65) 6327-8630, email ewap@apacrs.org. Printed in Singapore. Editorial Offices: EyeWorld Asia-Pacific Edition: Asia-Pacific Association of Cataract & Refractive Surgeons (APACRS), c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, telephone (65) 6322-7469, fax (65) 6327-8630, email ewap@apacrs.org. Advertising Office: EyeWorld Asia-Pacifi c Edition: Asia-Pacific Association of Cataract & Refractive Surgeons (APACRS), c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, telephone (1-703) 975-7766, email don@apacrs.org. Copyright 2021, Asia-Pacifi c Association of Cataract & Refractive Surgeons (APACRS), c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, telephone (65) 6322-7469, fax (65) 6327-8630, email ewap@apacrs.org. Licensed through the American Society of Cataract & Refractive Surgery (ASCRS), 4000 Legato Road, Suite 700, Fairfax, VA 22033-4003, USA. All rights reserved. No part of this publication may be reproduced without written permission from the publisher. Letters to the editor and other unsolicited material are assumed intended for publication and are subject to editorial review and acceptance. The ideas and opinions expressed in EyeWorld Asia-Pacific do not necessarily reflect those of the editors, publishers or its advertisers. Subscriptions: Requests should be addressed to the APACRS publisher, c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, telephone (65) 6322-7469, fax (65) 6327-8630, email ewap@apacrs.org. Back copies: Subject to availability. Contact the APACRS publisher, c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, telephone (65) 6322-7469, fax (65) 6327-8630, email ewap@apacrs.org. Requests to reprint, use or republish: Requests to reprint or use material published herein should be made in writing only to the APACRS publisher, c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, telephone (65) 6322-7469, fax (65) 6327-8630, email ewap@apacrs.org. Change of address: Notice should be sent to the APACRS publisher, c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, six weeks in advance of effective date. Include old and new addresses and label from a recent issue. The APACRS publisher cannot accept responsibility for undelivered copies. KDN number: PPS1766/07/2013(022955) MCI (P) 038/02/2024 CHINESE EDITION Regional Managing Editor Yao Ke, MD Deputy Regional Editor He Shouzhi, MD Zhao Jialiang, MD Assistant Editors Zhouqi, MD Shentu Xingchao, MD EDITORIAL MEMBERS Chan Wing Kwong, MD Singapore Ronald Yeoh, MD Singapore John Chang, MD Hong Kong SAR Pannet Pangputhipong, MD Thailand YC Lee, MD Malaysia Hiroko Bissen-Miyajima, MD Japan Kimiya Shimizu, MD Japan Sri Ganesh, MD India Chee Soon Phaik, MD Singapore Johan Hutauruk, MD Indonesia PUBLISHING TEAM Chief Publisher Ronald Yeoh, MD Executive Director Kathy Chen kathy.chen@apacrs.org Publishing Consultant Donald R Long don@apacrs.org Production Team Gretel Tan Aileen Bian ewap@apacrs.org EDITORIAL 임상 및 외과적 난관을 극복하는 것은 백내장 수술을 시행하는 모든 안과의에게 여전히 중요한 과제입니다. 이번 Eyeworld Asia-Pacific 호에서는 이러한 난관의 여러 예시를 다루고 있습니다. 여기에는 비문증의 관리, 고위수차의 존재, 그리고 원추각막 환자에서 만족스러운 결과를 얻는 방법 등이 포함됩니다. 개인적으로 백내장 수술 시 선행 원추각막은 특히 도전적인 문제라고 생각하지만, 신중한 계획을 통해 이 수술은 환자의 삶을 획기적으로 변화시킬 수 있습니다. 이 주제를 논의할 때는 경증의 잠재적 각막 변화에서부터 RGP 콘택트렌즈 교정을 통해서만 적절한 시력을 유지할 수 있는 경우까지 이 상태의 스펙트럼을 인식하는 것이 중요합니다. 당연히 수술 접근법은 상태의 중증도에 따라 달라질 것입니다. 환자가 한때 안경을 통해 만족스러운 시력을 얻을 수 있었는지를 확인하는 것이 매우 중요합니다. 이는 심각한 백내장이 있을 경우, 백내장 발생 이전의 시력 기록을 안경사로부터 받아야 할 수도 있습니다. 각막의 불규칙성을 해결하기 위해 소구경 인공수정체를 고려하는 경향이 있지만, 제 경험상 대부분의 환자에게는 이것이 필요하지 않습니다. 임상과 수술의 장애물 극복하기
5 EyeWorld Asia-Pacific | December 2024 높은 수준의 난시와 비대칭이 있는 경우에도, 가파른 축의 자오선이 확인 가능하고 과거 안경 교정으로 적절한 시력이 있었던 이력이 있다면 Toric IOL을 고려하는 것을 권장합니다. 물론, 수술 후 구면 및 난시 예측 정확도가 동일한 수준이 될 것을 기대할 수는 없지만, 난시를 줄이는 것은 안경 착용을 용이하게 하고 일부 환자에서는 안경 의존도를 줄일 수 있습니다. 고난시 실린더를 가진 맞춤형 Toric IOL 이 제공되며, 저는 정상 범위를 초과하는 높은 난시를 가진 원추각막 환자들에게 이러한 렌즈가 매우 유용하다는 것을 발견했습니다. 성공을 위해서는 생체 계측 전에 RGP 렌즈를 최소 8주간 제거하는 것이 중요합니다. RGP 렌즈에 전적으로 의존하는 환자에게는 이는 도전적일 수 있지만, 수술을 분리하여 더 심한 백내장을 가진 눈부터 수술하고, 더 나은 시력을 가진 눈으로 RGP 렌즈 착용을 유지하게 하는 방법으로 해결할 수 있습니다. 이후 수술 받은 눈이 충분한 시력을 제공하면 두 번째 눈의 수술 전 RGP 렌즈를 제거할 수 있습니다. 저는 True K Toric 공식을 사용하여 원추각막 옵션을 선택하고, 가능한 경우 측정된 PCA 옵션을 사용하는 것을 권장합니다. 여러 장치에서 얻은 K 값을 결합하는 K 계산기가 이 문맥에서 매우 유용합니다. 표준 공식과 달리 맞춤형 원추각막 공식 사용 시, 상당한 근시를 목표로 할 필요가 없습니다. 이는 백내장 발생 이전의 환자의 수술 전 굴절도를 고려할 가치가 있는 경우 중 하나입니다. 안경 실린더의 크기와 축이 생체 계측과 유사하다면 안심할 수 있습니다. 반대로 안경 실린더가 생체 계측보다 훨씬 적다면, Toric 실린더를 줄이는 것을 고려하십시오. 각막 중심이 이동되었거나 환자가 생체 계측 또는 각막 지형도에서 측정된 것과 다른 각막 부위를 통해 보고 있을 가능성이 있기 때문입니다. 안경으로 적절한 시력을 기록한 적이 없거나 RGP 콘택트렌즈 착용을 계속 선호하는 환자의 경우, Toric IOL은 추천되지 않습니다. Toric IOL이 삽입된 경우 RGP 렌즈를 맞추는 것이 더 어려워져 보통 Bitoric 렌즈가 필요합니다. 마찬가지로, RGP 렌즈 착용을 계속할 계획이라면 Toric IOL을 삽입하지 않으며, 구면 결과를 정시에 가깝거나 약간의 근시 수준으로 목표로 잡습니다. 드물게, 백내장과 진행된 원추각막을 가진 환자가 내원합니다. RGP 렌즈가 불가능하거나 심각한 각막 혼탁이 시력을 방해할 수 있습니다. 원추각막과 백내장을 모두 해결하는 최선의 결과를 제공하려면, 선택된 환자들에게 초기 각막 이식 후 봉합 제거 시기를 기다렸다가 백내장 수술을 진행하는 방법이 가능합니다. 이러한 생각이 백내장과 원추각막을 동시에 가진 환자의 관리 중 발생하는 몇 가지 장애물을 극복하는 데 도움이 되기를 바랍니다. 따뜻한 안부를 전하며, Graham Barrett
6 EyeWorld Asia-Pacific | December 2024 FEATURE Pathways to Precision and Perfection – Light Adjustable Lens (LAL) vs. IOL Formulae 올해 CSCRS(백내장 굴절 학회 합동심포지움) 세션의 테마는 “정확성과 완벽으로 가는길”이며, 완벽을 위한 3가지 방법에 대한 다른 견해들을 보여준다. 빛 조절 렌즈 (LAL) vs. IOL 공식 by David Chang, MD 빛 조절 렌즈 (Light Adjustable Lens, LAL) 미국에서는 빛 조절 렌즈(Light Adjustable Lens, LAL, RxSight)와 신형 모델인 LAL Plus의 도입이 가속되고 있다. LAL Plus는 더 큰 표면의 볼록함(convexity)과 음성 구면수차의 조합으로 경도의 근시안에서 최대 1디옵터의 연속초점을 제공한다. LAL을 삽입하는 백내장 수술은 표준기법을 사용한다. 약 3~4 주 후에 환자의 굴절교정을 시행하고, 세극등 기반의 디지털 빛 전달 장비 (digital light delivery device, LLD)을 사용해 세심하게 프로그램한 패턴으로 UV 라이트를 전달하여, 광학의 굴절도수 및 형태에 있어 예측 가능한 변화를 유도하게 된다. 치료에 소요되는 시간은 60~120초이다. 새롭게 조절된 굴절은 며칠 후 확정되는데, 도수를 “잠금(lock-in)”하는 용량을 LDD로 조사하고 나면 굴절 변화가 더 이상 일어나지 않는다. 시중에는 훌륭하지만 조절될 수 없는 첨단 기술의 IOL이 많이 있고, 굴절목표에 도달하는 것은 여전히 매우 중요하다. 문제는, 공식과 생체계측이 굉장히 좋아졌는데 조절 가능한 IOL이 과연 필요한 것인가이다. 굴절목표를 놓쳤을 때 교란변수가 되는 것은 보통 부정확한 공식이 아닌 각막 곡률 측정치이다. 단연코 최고의 공식을 사용한다고 해도 안구건조증이나 비정상적인 안구표면 환자의 각막의 변수 때문에 다양한 결과들이 도출될 수 있다. 생체계측/IOL 계산 출력은 단일 시점에 도출되기 때문에, 필자의 병원에서는 정기적으로 전체 생체계측/계산 과정을 두 번 반복하는데 (IOL Master 700, Zeiss), 변동이 심한 각막 곡률 측정치 때문에 얼마나 결과 예측이 다르게 나오는지 놀라게 된다. 필자가 최종 결정을 내리게 된 것은 지난 4월 Warren Hill, MD가 ASCRS 발표에서 그와 그의 아내를 위해 LAL을 선택했을 때였다. 더 좋은 정확성으로 정시에 도달하는 것 외에도 빛 조절 IOL을 사용했을 때 얻는 두번째 이점이 있다. 어떤 환자들( 예 : 완벽주의자 및 엔지니어)은 수술 전에 자신들이 바라는 특정한 굴절목표에 대해 고뇌한다. LAL을 삽입한다면, 이러한 환자들은 술후에 기다렸다가 자신들의 양안 인공수정체안 시력으로 굴절값을 테스트해 볼 수 있고, 환자들의 일상 경험을 바탕으로 선호하는 굴절값을 확정하거나 변경할 수 있다. 환자에게 회절렌즈에 의한 달무리가 없을 것이라는 사실이 극적으로 이러한 유형의 환자의 불안을 완화시켜 준다. 또다른 예시는, 많은 환자들이 돋보기 착용을 꺼리고 원거리 안경은 그다지 신경 쓰지 않는다. 이러한 개인의 경우, 양안 술후 경험을 바탕으로 한쪽 눈이나 양안에 모두 최적의 근시 양을 맞춤화 하고 결정할 수 있다. LAL 환자들은 가능한 한
7 EyeWorld Asia-Pacific | December 2024 FEATURE Pathways to Precision and Perfection – Light Adjustable Lens (LAL) vs. IOL Formulae 원거리 시력을 흐리지 않으면서도 근거리 시력은 중요한 니즈 (예: 핸드폰을 안경 없이 볼 수 있는 시력)을 부합하는 가장 좋은 타점을 필수적으로 찾는다. 콘택트 렌즈 피팅을 통해 노안 환자들은 항상 한쪽 또는 양쪽 눈의 굴절 조절 기능을 테스트해볼 수 있다. 실제로, 우리 병원에서 검안사들은 미니 모노비전 콘택트렌즈 피팅에서 하는 것과 같이 LAL 을 사용해 시험용 렌즈로 다양한 결과들을 시뮬레이션 하며 술후 의사결정의 많은 부분을 처리하고 있다. 그러므로, 이것은 단순히 굴절 목표에 도달하는 데 있어 LAL이 현대의 생체계측/공식을 능가하는지 여부의 문제가 아니다. 문제는, 우리가 술전에 가장 좋은 굴절 목표가 어떤 것인지 모를 때가 많다는 것이다. 굴절 목표를 미리 볼 수 있는 것도 아니고 나중에 쉽게 뒤바꿀 수 없는 IOL 디자인들 중에서 하나를 선택해야 하는 것은 정말로 스트레스가 될 수 있다. 환자들이 정시 또는 -1.00 와의 차이, 난시가 0.75D인 경우와 없을 때의 차이, 1디옵터 혹은 1.5 디옵터의 의도적인 굴절부등을 이해하는 것은 어렵다. 이렇게 평생의 결정을 내리고 최종적으로 굴절목표를 선택했다면, 우리는 환자들이 원하는 굴절 결과를 반드시 보장할 수는 없다는 면책 조항을 추가한다. 환자의 술전 기능적 근시를 완전히 빼앗아 버리면 위험하다는 것을 알고 있다. 환자가 핸드폰을 보거나, 침대에서 독서를 하거나, 화장을 하는 능력을 잃었다는 사실을 알게 되는 것은 좋은 원거리 시력을 꿈꿨던 많은 환자들에게 있어 ‘구매자가 후회’ 하게 되는 주요 원인이다. 그러므로, 첫번째 눈의 수술 경험에 따라 두번째 눈의 굴절목표나 IOL 유형을 변경할 수 있다는 점이 바로 지연된 연속적인 양안 백내장 수술(delayed sequential bilateral cataract surgery, DSBCS)의 가장 중요한 이점이다. 이는 LAL에서 논쟁점이 될 수 있으므로, 모든 양안 LAL환자에게 즉시 연속적 양안 백내장 수술(immediate sequential bilateral cataract surgery, ISBCS)을 권하고 있다. 술후 양안을 동시에 조절한 덕분에 전형적으로 LAL 환자들은 마치 전통적인 IOL로 DSBCS를 받은 것처럼 진료실/수술센터에 내원하는 횟수가 동일하다. 필자의 경우, 양안 LAL 환자의 90% 이상이 ISBCS 방법을 선택했다. LAL은 모든 사람에게 사용할 수 있지만, 제일 난해한 굴절교정 백내장 환자에 사용하는 것이 가장 적합하다. 그러한 환자들은 각막굴절교정술 후 또는 굴절렌즈교체술 (refractive lens exchange, RLE) 후 환자, 일정하지 않은 각막곡률측정치(예: 안구건조증 또는 비 정상적인 안구표면) 을 동반한 환자, 원하는 특정한 결과가 있으며 타협하지 않는 성향(예: 원거리 안경이나 돋보기 안경을 원치 않음)의 환자, 하드 콘택트 렌즈 모노비전을 착용해 온 덕분에 안경을 한 번도 착용한 적이 없으며 콘택트 렌즈를 착용했을 때와 동일한 시력을 기대하고 있는 환자이다. LAL이 주는 뛰어난 굴절 정확성와 최적의 주간 및 야간 시력의 질 덕분에 마침내 대부분의 RLE 환자를 확실하게 만족시킬 수 있는 훌륭한 IOL 기술을 갖추게 되었다. 최근에 LAL Plus를 사용하여 아내에게 당일에 양안 RLE 를 수행했다. 다행히도, 필자는 아직 결혼 생활을 유지 중이다! 안과의들이 LAL에 대한 경험을 더 많이 쌓을수록 이 플랫폼을 통해 RLE를 더 많이 수행할 수 있을 것이라고 믿는다. 그로 인한 입소문은 백내장이 동반되지 않은 60대 노안 환자들 사이에서 관심과 수요를 증가시킬 것이다. 이전에 발표된 문헌은 첫번째 임상시험에 사용된 LAL의 초기 버전과 관련이 있다. 유럽과 캐나다의 여러 연구 센터에서 처음 도입한 LAL 플랫폼은 난시를 교정하지 못했기 때문에 초기 제품에 대한 열기가 식게 되었다. FDA가 저도수 토릭 IOL을 승인하지 않았기 때문에, 미국에서는 LAL이 0.5D 만큼의 적은 난시라도 교정하는 유일한 IOL이 되었다. LAL 의 또다른 발전은 Active Shield(RxSight)인데, 이론적으로 술후 지속적인 UV 보호의 필요성을 없앤다. 해당 제품은 3년전에 출시가 되었기 때문에 필자의 환자들은 실내에서 UV 안경을 쓰지 않아도 되었다. 이는 환자의 경험을 상당히 개선시켰고 LAL의 도수를 가능한 한 빨리 잠글 필요가 줄게 되었다. 필자는 미국에서 사용할 수 있는 모든 다초점, 연속초점렌즈, 그리고 단초점 IOL 모델들을 계속 사용하고 있다. 그런데, 만족시키기가 제일 어려운 일부 환자군이 늘면서 혁신적인 기술을 치료 옵션으로 제공할 수 있다는 것이 참 좋다.
8 EyeWorld Asia-Pacific | December 2024 by Graham Barrett, MD IOL 공식 개인적으로, 그리고 안과의로서 David의 윤리에 대한 깊은 존경과 애정을 가지고 필자는 결과의 정확성과 완벽함 만이 아니라 필요한 추가적인 노력, 비용, 그리고 안전성 측면에서 IOL 공식과 LAL을 비교해보겠습니다. 우선, 1996년에 LAL 프로젝트가 시작되었을 때 IOL공식은 점진적으로 발전하여 이 프로젝트가 처음 구상되었을 때보다 훨씬 더 높은 예측 정확도를 달성했다는 점에 주목하고 싶습니다. 일단, 결과에 초점을 맞춰봅시다. 현재는 빛 조절 렌즈를 삽입한 환자의 굴절 결과에 대해 발표된 연구가 비교적 적습니다. 예측 결과가 0.5D 이내에 드는 안구의 수를 기준으로 결과를 한 번 나열해보았습니다. 대부분의 연구는 녹색열로 표시한 것처럼 굴절 수술력이 없는 정상적인 안구를 포함했습니다. 다른 연구들은 적색열로 표시한 대로 굴절 수술을 받은 적이 있는 안구에 초점을 맞추고 있으며 발표된 결과는 꽤 다양합니다. 정상적인 안구에서의 결과는 Villegas 가 발표한 눈문의 80%에서 Folden 과 동료들이 발표한 논문의 100%까지 다양했습니다. Moshirfar 가 발표한 12개월 연구의 89%는 의도된 결과의 0.5D 이내에 드는 수치가 92%인 FDA 연구의 결과와 비슷했습니다. 굴절수술력이 있는 안구의 결과는 Moshifar의 연구의 55% 에서 Folden 연구의100%에 이르기까지 0.5D 이내에 드는 비율은 훨씬 더 다양합니다. 이전에 굴절수술을 받은 안구만을 연구에 고려한 Ferguson과 동료들이 수행한 최근의 연구는 0.5D 이내에 드는 비율로86%를 보고했습니다. 이러한 결과들은 우수하지만, 정밀 생체계측 및 공식과 유사한 결과를 달성할 수 있습니다. 필자의 환자의 경우, 0.5D 이내의 결과를 달성하는 안구의 비율은 구면 및 원주도수에서 모두 일관되게 90% 범위에 들어갑니다. 예를 들어, Dr Chung 등이 2021년에 발표한 545안에 대한 연구에서도 90%가 0.5D로 예측 오차가 있는 것으로 나타났습니다. David 또한 일반적인 안구에서 비슷한 결과를 얻을 것이라고 생각하며, 이것이 바로 이전에 굴절수술을 받은 적이 있는 환자들을 위해 LAL을 권장하는 이유입니다.. 100 80 60 40 20 0 Haigis SRK/T Holladay II BUII IOL Formulae Outcomes - Normal 90% 86% 85% 83% Comparative prediction accuracy between total keratometry and conventional keratometry cataract surgery with refractive multifocal intraocular lens implantation. 출처: Graham Barrett, MD Ho Seok Chung, Jae Lim Chung, Young Jun Kim, Hun Lee, Jae Yong Kim and Hungwon Tchah Sci Rep. 2021; 11: 19234 100 80 60 40 20 0 Moshirfar et al Folden et al Villegas et al Fegurson et al FDA Light Adjustable Lens (LAL) Outcomes 89% 55% 100% 100% 80% 92% 86% Post Refractive Normal 출처: Graham Barrett, MD FEATURE Pathways to Precision and Perfection – Light Adjustable Lens (LAL) vs. IOL Formulae
9 EyeWorld Asia-Pacific | December 2024 About The Physicians David Chang, MD | Altos Eye Physicians, California Graham Barrett, MD | Australia Relevant Disclosures Chang: RxSight, Perfect Lens, J&J Vision, Alcon, and Carl Zeiss Barrett: Alcon, Haag Streit, Rayner, Zeiss and Bausch & Lomb 2023년에 Dr. Liangpin Li와 공동저자들이 발표한 이보다 더 어려운 사례에서도 현대 공식을 사용하여 라식 수술을 한 후에 안구의 80% 이상이 0.5D 이내에서 예측 가능했습니다. 이러한 결과들은 LAL 연구와 다르지 않으며, 필자의 경험과도 맞습니다. True K TK에 상응하는, True K 공식에서의 측정된 후각막 옵션을 사용하면 굴절수술력이 있는 안구에서 예측 정확도를 더욱 개선할 수 있습니다. 100 80 60 40 20 0 Shammas Haigis-L M-Masket Masket True K NH True K IOL Formulae Outcomes - Post Refractive 56% 46% 38% 26% 82% 74% Comparative analysis of IOL power calculations in postoperative refractive surgery patients: A theoretical surgical model for FS-LASIK and SMILE procedures. 출처: Graham Barrett, MD Liangpin Li, Liyun Yuan, Kun Yang, Yanan Wu, Xia Hua, Yan Wang and Xiaoyong Yuan BMC Opthalmology volume 23, Article number: 416 (2023) 그러므로, 다양한 경로를 통해 달성 가능한 결과는 비슷하지만 조절 가능한 IOL의 경우 추가적인 노력은 훨씬 더 많이 필요합니다. LAL의 경우 환자는 보호 선글라스를 몇 주간 착용해야 하며, 굴절의 조정과 빛 전달 장비를 통한 최종 락인(lock-in)을 위해 최소한 3회는 더 내원해야 합니다. 특히, 생체계측의 정밀도에 비해 본질적으로 가변적인 반복 굴절에는 추가 인력이 필요하고, 이는 매우 손이 많이 가는 기술입니다! 생체계측을 통해 최적의 결과를 얻으려면 1개 이상의 장비가 필요합니다. 그리고 안구표면을 최적화하고 각막 후면을 측정하며 이따금 측정을 반복하면 됩니다. 이러한 간단한 측정을 구현하는데 필요한 노력은 간단하며 모든 진료실에서 적용할 수 있습니다. 빛 조절 렌즈를 통합시키기 위해서 들어가는 추가적인 비용은 정확한 생체계측을 위해 필요한 비용을 훨씬 초과합니다. 생체계측과 각막형태검사 장비는 백내장 수술을 수행하는 여느 병원에서도 갖추어야 할 필수적인 부분이지만, 빛 조절 IOL을 삽입하기 위해서는 빛 전달 장비를 추가로 구매해야 하고 시간 소모와 노력도 꽤 값비쌉니다. 환자 한 명당 들어가는 추가적인 비용 또한 상당하며 안구 당 미화 5000 달러 범위로 추정됩니다. 많은 환자들이 지불을 할 의향이 있으며, 술자들도 프리미엄 옵션으로 환자들에게 더 많은 비용을 청구할 수 있다는 사실이 바로 이 렌즈가 다른 나라보다 미국에서 인기있는 이유 중 하나일 수 있음을 알고 있습니다. 마지막으로, 안전성에 있어서, 650 nm에서 UV 라이트 사용과 관련된 잠재적 합병증이 있습니다. 환자의 49%가 시력에서 빨간색을 보거나 적시증을 경험하며, 작은 비율이 (1.8%) 색인지에서 청색각이상자를 경험했습니다. 술후에 완전 락인을 위해 필요한 최소 동공 지름은 6.5mm인데, 항상 이것을 달성할 수 있는 것은 아닙니다. . LAL을 삽입하고 락인을 한 후에 예상하지 못한 결과가 있었다는 일화적인 보고가 있습니다. 보호 안경을 착용하지 않아 빛 조절 IOL을 외식해야 했던 Ophthalmology에서 소개된 사례와 같이 보호 안경을 착용하지 않으면 문제가 될 수 있습니다. 헤르페스 각막염이 재활성화 될 수 있고 감광성에 취약한 여러 약물들을 금해야 합니다. 그러므로, 빛 조절 IOL은 IOL 공식을 사용하는 것에 비해 어느 정도 위험을 수반합니다. 빛 조절 렌즈 대비 IOL 공식을 비교했을 때 완벽함을 위해 어떤 경로를 선택해야 할 것인지에 대해 요약을 하려고 합니다. 두 방법의 결과는 동등하지만 굴절수술을 받은 안구에서는 LAL이 합리적이라고 생각됩니다. 빛 조절 IOL을 사용하기 위해 필요한 추가적인 노력은 상당하며, 실행 계획들은 IOL 공식에 비해 문제가 많습니다. 빛 조절 IOL을 정기적으로 사용하는 것은 일부 건강 전달 시스템에서는 분명히 상당히 비용 효과적입니다. 그리고, 특정한 안전성 고려사항과 예방책이 있습니다. 필자는 고대 중국 속담으로 말을 마치려 합니다. 목공에서 “자르기 전에 두 번 재기”가 훨씬 나은 방법이듯이, 백내장 수술에도 똑같이 적용됩니다. 정확한 생체계측과 공식이 정확성과 완벽함에 이르는 바람직한 방법이라고 생각합니다. FEATURE Pathways to Precision and Perfection – Light Adjustable Lens (LAL) vs. IOL Formulae
10 EyeWorld Asia-Pacific | December 2024 Phaco vs. Femto by Nic J. Reus, MD, PhD, FEBOS-CR Phaco 전통적인 백내장 수술(conventional cataract surgery, CCS)에서 술자는 수술을 위해 각막절개도, 수정체낭절개집게, 수정체유화술 핸드피스를 사용한다. 수술은 각막절개, 수정체낭절개, 수력분리술, 수정체 분할, 수정체의 유화, 인공수정체(IOL)의 삽입과 같은 여러가지 수동적인 단계로 이루어져 있기 때문에 술자의 기술과 정밀도에 의해 크게 좌우된다. 수동적인 특성에도 불구하고, CCC는 신뢰성과 효율성이 좋기에 합병증의 비율은 낮으면서 완벽한 시력결과를 주는 것으로 유명하다. 그러나, 수술의 수동적인 측면은 특히 술자가 미숙한 경우 결과에 변동이 있을 수 있다. 펨토초 레이저 기반 백내장 수술 (Femtosecond laserassisted cataract surgery, FLACS)은 절개, 수정체낭절개, 그리고 수정체의 분할과 같은 다양한 핵심 단계들을 자동적으로 수행하기 위한 레이저 기술을 활용하는 최신의 첨단기술이다. 이러한 혁신적인 기술이 있지만, 수력분리술, 수정체 유화, 그리고 IOL 삽입을 위해서는 여전히 수동적인 과정이 필요하다. FLACS의 주된 장점은 정밀도에 있는데, 균일하게 수정체낭 절개를 할 수 있어 수정체 분할 시 에너지의 사용을 줄일 수 있다. 그럼에도 불구하고, CCS 는 대부분의 환자에서 일반적으로 우수한 결과를 제공하기 때문에 정밀도 향상의 임상적 중요성에 대해 논의되고 있다. 수술에 의해 유발된 난시(SIA) 다양한 연구에서 CCS대비 FLACS의 임상적 결과를 조사했다. Kolb et al. (2020) 이 수행한 메타분석에서 수술적으로 유발된 난시는 두 기법 간 유의미한 차이는 발견되지 않았기에 두 방법 모두 정밀한 굴절 결과를 바라는 환자에게 중요한 고려사항인, 술후 각막 난시에서 유사한 결과를 낸 것으로 나타난다. 원형수정체낭절개술과 레이저수정체낭절개술 두 기법에서 주목할 만한 차이점은 FLACS 의 레이저수정체낭절개술과 비교했을 때 CCS의 수정체낭원형절개의 질이었다. FLACS의 레이저 기술은 완벽하게 둥글고 중앙에 위치한 구멍을 생성하는 반면, 술자가 CCS에서 수동으로 만든 수정체낭절개는 좀 더 변동성이 많이 발생했다. 그러나 이러한 구분의 임상적 관련성은 여전히 논쟁의 여지가 있다. 수동 수정체낭절개 생성 또한 IOL의 정확한 술후 축 위치, 기울기, 중심잡기를 보여준 것으로 나타났다(Findl, 2017). 흔히 술자의 미숙함과 관련된, 심각하게 잘못 만들어진 수정체낭절개에서 IOL이 약간 중심이탈 되었다. 굴절 결과 백내장 수술을 받는 환자들의 또다른 주된 우려는 굴절 결과이다. Kolb et al. (2020) 이 수행한 메타분석에 따르면, CCS와 FLACS의 구면렌즈대응치 (SE)간 유의미한 차이가 없어 두 기법 모두 시력을 교정함에 있어 비슷한 결과를 주는 것으로 나타났다. 내피세포 손실 FLACS의 한가지 장점은 수정체 분할에 필요한 에너지가 줄었다는 점이다. 수정체유화술 에너지를 적게 사용하면 각막 내피세포 손상을 최소화하는데 도움을 줄 수 있으며 이는 수술 후 각막의 선명도를 유지하는 데 중요하다. 그러나, Wang et al. (2023)의 메타분석을 포함하여 여러 메타분석에서는 내피세포 소실이 CCS와 FLACS 간 비슷했음을 나타냈다. 이는 FLACS가 에너지를 덜 사용하기는 하지만, CCS에 비해 각막을 더 보호해주는 것은 아님을 의미한다. FEATURE Pathways to Precision and Perfection – Phaco vs. Femto
11 EyeWorld Asia-Pacific | December 2024 제일 위의 그림은 전통적인 백내장 수술 (conventional cataract surgery, CCS)에 수반되는 단계들을 보여준다. 아래 부분은 펨토초 레이저 기반 백내장 수술(femtosecond laser-assisted cataract surgery (FLACS)의 단계들을 보여주며, 여기에서는 절개, 수정체낭절개, 수정체의 분할이 레이저를 사용하여 수행된다. FLACS의 모든 나머지 단계들은 CCS와 동일하다. 출처: Nic Reus, MD 비용 논란: FLACS에 투자할 가치가 있는가? CCS와 FLACS 간의 상당한 차이는 관련된 비용이다. FLACS 는 장비와 수술을 수행하는데 필요한 시간에 있어서 훨씬 비싸다. Day et al. (2020) 이 수행한 연구에 따르면, FLACS 의 비용은 전통적인 수정체유화술에 들어가는 비용의 거의 두배에 이르렀다. 게다가, 레이저 시술은 실제 백내장 제거에 수반되는 수동적인 단계와 별도로 수행되어야 하기 때문에 FLACS를 위한 수술 시간은 약간 더 길었다. References 1. Day AC, Burr JM, Bennett K, et al. (2020): Femtosecond laser–assisted cataract surgery compared with phacoemulsification cataract surgery: randomized noninferiority trial with 1-year outcomes. J Cataract Refract Surg 46: 1360–1367. 2. Findl O, Hirnschall N, Draschl P & Wiesinger J (2017): Effect of manual capsulorhexis size and position on intraocular lens tilt, centration, and axial position. J Cataract Refract Surg 43: 902–908. 3. Kolb CM, Shajari M, Mathys L, Herrmann E, Petermann K, Mayer WJ, Priglinger S & Kohnen T (2020): Comparison of femtosecond laser–assisted cataract surgery and conventional cataract surgery: a meta-analysis and systematic review. J Cataract Refract Surg 46: 1075–1085. 4. Wang H, Chen X, Xu J & Yao K (2023): Comparison of femtosecond laser-assisted cataract surgery and conventional phacoemulsification on corneal impact: A metaanalysis and systematic review. PLOS ONE 18: e0284181. 레이저 요소에 추가비용을 부과하거나 프리미엄 IOL수술을 대량으로 수행하는 병원이라면 FLACS는 투자할 가치가 있다. 경제적인 측면에서 말하면, 자원이 제한적이거나 환자가 추가비용을 부담할 수 없는 환경에서는 CCS가 좀 더 비용 효율적이다. 결론: 어느 것이 더 나은가? CCS와 FLACS, 두 기법 중 어떤 것을 사용할 것인지 결정하는 것은 결국 정밀함, 비용, 그리고 임상적 결과의 균형에 달려있다. FLACS는 레이저로 생성된 수정체낭절제술과 감소된 수정체유화술 에너지로 정밀성이 향상되어 특정 환자군에 도움이 될 수 있다. 그러나, 이러한 이점이 대부분의 경우 임상적으로 크게 개선되지는 않는다. 전통적인 수정체유화술은 낮은 비용, 짧은 수술 시간, 그리고 레이저 기법에 견줄만한 시력 결과로 인해 여전히 백내장 수술의 기준으로 남아있다. 술자와 환자 모두에게 두 방법의 선택은 개별적인 상황에 따라 이루어져야 한다. FLACS는 매우 복잡한 사례, 합병증 발생률이 높은 술자 또는 최신 기술로 치료를 받기 원하는 환자에서 선호된다. 그러나, 대부분의 환자들에게는 CCS가 낮은 비용으로 완벽한 결과를 준다. 결론적으로, FLACS는 인상적인 기술적 발전이며, 백내장 수술에서 CCS는 신뢰할 만하고, 능률적이며 비용 효율적인 선택으로 남아있다. FEATURE Pathways to Precision and Perfection – Phaco vs. Femto
12 EyeWorld Asia-Pacific | December 2024 by Ke Yao, MD, Xinyi Chen, MD 중국에서 꾸준한 진전을 보이고 있는 FLACS 전통적인 백내장 수술은 전세계적으로 가장 흔하게 행해지는 안과수술 중 하나로, 전통적인 수정체유화술(conventional phacoemulsification surgery, CPS)이 수십년간 주류를 이루었다. 그러나, 기술이 발전하면서 2010년에 FDA의 승인을 얻은 펨토초 레이저 기반 백내장 수술(Femtosecond laser-assisted cataract surgery, FLACS)이 특히 중국에서 주목을 받고 있다. FLACS는 2013년 중국에서 임상적 사용을 목적으로 CFDA 에 의해 승인되었고, 이 새로운 시술로 진료하는 클리닉은 350개 이상이며, 중국에서 수행되는 FLACS 사례는 40만 건이 넘는다. 우리 안과 병원에서는, 2023년에 6500건의 FLACS사례를 수행하여 26,000건의 백내장 수술 중 25%를 차지하게 되었다. FLACS는 펨토초 레이저를 사용하여 각막절개, 전낭절개술, 수정체 분할, 난시 교정을 수행하며 기존의 전통적인 기법에 비해 여러가지 장점들을 제공한다. 현재 FLACS의 임상적 경과, CPS와 비교했을 때의 이점, 향후 잠재적 방향에 대해 논의하는 많은 문헌들이 있다. 2016년에 우리 연구팀이 6개월의 추적 관찰 기간을 두고 실시한 연구에 따르면 황반, 각막, 안구 내 염증 측면에서 두 가지 기법 사이에 큰 차이가 없었고 FLACS와 CPS 모두 유사한 안전성 및 효능 결과를 달성한 것으로 나타났다.1 중국 내 19개의 백내장 수술 클리닉에서 FLACS의 유효성과 안전성을 평가하기 위해 FLACS를 받은 1542안이 전향적 다기관 등록 연구에 참여했다. 원형 수정체낭절개, 수정체 분할, 그리고 각막절개의 완성률은 각각 98.6%, 99.5% 그리고 97.6% 였다.2 전통적인 CPS에 비해, FLACS는 빠른 술후 시력회복, 각막 내피세포 손실(ECL)감소, 낮은 수술 에너지 소실, 적은 수술 중 합병증 등을 포함하여 다수의 임상적 장점을 보여주었다. 1. 더 빠른 시력 회복: FLACS를 받는 환자들이 더 빨라진 시력회복을 경험한 것을 여러 임상연구에서 보여준 바 있다.3 특히 FLACS 군에서 경성 백내장을 동반한 환자는 술후 1개월차에 안정적인 CDVA 를 보였으나 CPS 군의 환자는 이를 3개월차에 달성했다.4 FLACS의 정밀도와 감소된 조직 외상이 이렇듯 빠른 회복에 기여한다.2 2. 각막 내피세포 소실 감소: FLACS의 유의미한 이점 중 하나는 특히 경성 백내장 사례에서 각막 내피세포 손실을 최소화할 수 있다는 점이다. 많은 연구들은 FLACS 군에서 ECL은 술후 3개월차에 약 7.85% 였고, CPS 군은 비슷한 술후 기간 후 훨씬 더 높은 수치인 19.96%였다고 보고했다. 이는 펨토초 레이저의 레이저 핵분할이 각막 내피에 미치는 보호 효과를 강조한다.4 동시에, 개별적인 FLACS 설정으로 보고 효과를 극대화할 수 있다. 연구 결과, Grade 3 핵 백내장은 육분(sextant)패턴의 사전 분할이 적합하고, Grade 4 혹은 5의 경우 4분면 패턴이 적합한 것으로 나타났다.5 3. Lower Surgical Energy Consumption: FLACS는 레이저가 사전에 수정체를 분할하기 때문에 수술 중 필요한 에너지의 양을 줄인다. 따라서, 수정체유화술 시 초음파 에너지가 덜 필요하게 되어 수술 중 안구조직에 가해지는 외상이 덜하며 수술 시간도 단축된다. 4. Less intraoperative Complications: FLACS는 CPS보다 수술 중에 합병증이 덜 발생한다. 이러한 장점은 특히 백색백내장과 같이 복잡한 백내장 사례에서 좀 더 뚜렷하게 나타난다6,7. FLACS는 백색백내장에서 전낭찢김과 불규칙성, 그리고 수정체낭절개의 중심이탈의 발생율을 12.1%(8/66)에서 0%(0/66)로 감소시켰다.7 출처: Ke Yao, MD FEATURE Pathways to Precision and Perfection – Phaco vs. Femto
13 EyeWorld Asia-Pacific | December 2024 출처: Ke Yao, MD 이러한 장점들도 있지만, FLACS는 어려움이 없는 것도 아니다. 펨토초 레이저 장비의 비싼 비용은 광범위하게 도입되기에는 상당히 큰 장벽이다. 생활수준이 개선되면서, 이러한 문제들은 영향은 덜 중요해지고 있다. 더욱이, FLACS 의 경우 술자는 특별한 장비의 유지와 학습곡선이 필요하기 때문에 그 장점이 떨어질 수 있다.8 뿐만 아니라 FLACS는 술후 fluorescein 염색과 안구건조증 증상의 높은 위험을 야기할 수 있으며,9 펨토초 기계의 부정확하거나 예기치 못한 각막절개의 위치로 인해 수동적으로 각막절개를 만들었을 때보다 SIA를 더 발생시킬 수 있다.10 지속적인 기술 발전으로 FLACS의 미래는 유망하다. 수술 매개변수를 지속적으로 최적화하고 개인 맞춤화 한다면 합병증 발생률을 더욱 낮추고 수술 시간을 단축하여 시력 회복을 개선할 수 있다. 빛 간섭 단층 촬영(OCT) 및 인공지능 (AI)과 같은 다른 새로운 기술과 FLACS를 통합하면 수술 정밀도를 향상시키고 절차를 자동화하며 안전성을 향상시킬 수 있다. 수많은 연구에서 FLACS를 체계적으로 평가했다. 펨토초 레이저 기반 백내장 수술은 최근 몇 년 동안 전통적인 수정체유화술에 비해 상당한 임상적 이점을 입증했다. FLACS는 경성 핵 백내장과 고도근시와 같은 복잡한 사례에서 개선된 정밀도, 합병증 비율의 감소, 바른 술후 회복을 제공한다.11-13 비용과 기술적 어려움들은 남아있지만, 미래에 특히 굴절 백내장 수술에서 FLACS는 우세한 백내장 수술방법이 될 가능성이 있다.14 References 1. Yu, Y., et al., Comparative outcomes of femtosecond laser-assisted cataract surgery and manual phacoemusification: a six-month follow-up. Clin Exp Ophthalmol, 2016. 44(6): p. 472-80. 2. Zhang, X., et al., Performance of femtosecond laser-assisted cataract surgery in Chinese patients with cataract: a prospective, multicenter, registry study. BMC Ophthalmol, 2019. 19(1): p. 77. 3. Zhong, Y., et al., Femtosecond laser-assisted cataract surgery versus conventional phacoemulsification: comparison of internal aberrations and visual quality. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2022. 260(3): p. 901-911. 4. Chen, X., et al., Clinical outcomes of femtosecond laser-assisted cataract surgery versus conventional phacoemulsification surgery for hard nuclear cataracts. J Cataract Refract Surg, 2017. 43(4): p. 486-491. 5. Lyu, D., et al., Comparison of Perioperative Parameters in Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery Using 3 Nuclear Fragmentation Patterns. Am J Ophthalmol, 2020. 213: p. 283-292. 6. Zhu, Y., et al., Parameters of Capsulorrhexis and Intraocular Lens Decentration After Femtosecond and Manual Capsulotomies in High Myopic Patients With Cataracts. Front Med (Lausanne), 2021. 8: p. 640269. 7. Zhu, Y., et al., Lens capsule-related complications of femtosecond laser-assisted capsulotomy versus manual capsulorhexis for white cataracts. J Cataract Refract Surg, 2019. 45(3): p. 337-342. 8. Zhang, X., et al., Incidence and analysis of intraoperative complications in femtosecond laser-assisted cataract surgery: a large-scale cohort study to establish the learning curve. Br J Ophthalmol, 2024. 9. Yu, Y., et al., Evaluation of dry eye after femtosecond laser-assisted cataract surgery. J Cataract Refract Surg, 2015. 41(12): p. 2614-23. 10. Zhu, S., et al., Morphologic features and surgically induced astigmatism of femtosecond laser versus manual clear corneal incisions. J Cataract Refract Surg, 2017. 43(11): p. 1430-1435. 11. Wang, H., et al., Comparison of femtosecond laser-assisted cataract surgery and conventional phacoemulsification on corneal impact: A meta-analysis and systematic review. PLoS One, 2023. 18(4): p. e0284181. 12. Xu, J., et al., Safety of femtosecond laser-assisted cataract surgery versus conventional phacoemulsification for cataract: A meta-analysis and systematic review. Adv Ophthalmol Pract Res, 2022. 2(1): p. 100027. 13. Chen, X., et al., Comparing the Curative Effects between Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery and Conventional Phacoemulsification Surgery: A Meta-Analysis. PLoS One, 2016. 11(3): p. e0152088. 14. Chen, X., et al., Cataract: Advances in surgery and whether surgery remains the only treatment in future. Adv Ophthalmol Pract Res, 2021. 1(1): p. 100008. About the Physicians Nic Reus, MD, PhD, FEBOS-CR | Breda, The Netherlands, Molengracht 21, 4811 CK | nreus@amphia.nl Ke Yao, MD | Chief & Professor, Zhejiang University Eye Hospital Eye Center, Second Affiliated Hospital Zhejiang University School of Medicine | xlren@zju.edu.cn Relevant Disclosures Reus: Alcon, Johnson & Johnson, and Zeiss Yao: None FEATURE Pathways to Precision and Perfection – Phaco vs. Femto
14 EyeWorld Asia-Pacific | December 2024 스마일 vs. 라식 라식은 안전하고 효과적이며 세계에서 가장 성공적이고 널리 연구된, 선택적이고 혁신적인 시술이다.1-5 라식의 역사는 비교적 짧기만, 굴절오류를 정밀하게 교정하여 전세계 수많은 사람들은 삶을 변화시켰다. 임상적 역사가 풍부하고 환자의 만족도 또한 높지만,6,7 라식은 각막의 생역학(biomechanics),8,9 라식 수술 후 각막확장증의 위험,10 안구건조증과 같은 부작용, 그리고 보강수술의 필요성과 같은 여러가지 핵심적인 제한점들이 있다. 스마일과 같은 새로운 시술은 라식의 몇 가지 단점들을 보완하고 최근 라식 시장의 느린 시장성장에서 수술량을 높이려하고 있다. 굴절수술의 진화 그 어떤 수술 전문분야(특히 각막 굴절 수술)와 마찬가지로, 이 분야를 발전시키는 원동력은 안전성과 유효성이다. 방사 각막절개술(RK)및 PRK와 같은 시술은 초창기에 이 분야를 발전시켰고, 라식과 스마일이 그 뒤를 이었다. 각 시술은 정밀도와 각막술절 수술의 결과를 발전시켰고, 특히 라식은 1996년 FDA승인을 받았을 때 엄청난 영향을 미쳤다. FDA승인을 얻은지 3년만에 약 27%의 라식 환자가 술후 1개월차에 20/20 시력을 달성했다.11 2000년에 들어 2 세대 하드웨어를 사용하면서 1개월차 술후 결과는 60% 로 개선되었다(표1).12 특히 RK와 비교했을 때 그때 당시에는 획기적인 일이었지만, 이러한 결과들은 오늘날 기준에는 거의 원시적인 것으로 보인다. 기법과 기술 모두가 개선되어 술후 결과가 계속해서 개선되었다. 4세대 하드웨어와 펨토초 라식 기술의 발달로 결과가 크게 개선되었다. 2018년에는 라식 환자의 94% 가 술후 1개월차에 20/20 나안 원거리시력을 달성했고,13 유효성 측면에서 가시적인 성과를 보여 현대 라식 결과에 더 가까워지게 되었다. 라식이 그랬던 것처럼, 플랩이탈의 위험,8,9 라식수술 후 각막확장증의 위험,10 안구건조증의 부작용 같은 일부 안전성의 우려와 보강수술의 필요성과 같은 부정적인 측면이 각막 굴절 수술 시장둔화에 일부 기여할 수 있다. by William F. Wiley, MD 스마일: 각막 굴절 수술의 진화를 이어가다 굴절 수술에서의 ‘만약의 문제들’ 스마일의 술후 결과는 라식 보다 더 빠르게 개선되었다. FDA 승인을 받은 지 6년후, 우리 병원의 대부분의 환자들은 이미 1 개월차 및 6개월차에 20/20 나안시력을 달성했다 (각각95% 및 98%, 그림1). 그러나, 굴절수술에는 나안시력보다 더 많은 것이 있다. 스마일은 라식의 정밀도를 달성할 수 있는데다 라식에서 발생할 수 있는 가장 유의미한 ‘만약의 문제들’을 어느정도 해결할 수 있다. 따라서, 스마일은 각막 굴절 수술의 정점이 되고 있다. No. 1: 안구건조증의 위험이 높은 환자라면 어떻게 하는가? 라식 플랩 생성 중에 각막 신경의 절단은 안구건조증 증상으로 이어진다.14 이러한 부작용은 특히 안구건조증에 취약한 환자, 그리고 안구건조증이 악화될 수 있는 환경에서 작업하는 환자에서 문제가 된다. 반면 스마일의 경우 플랩 생성을 하지 않기 때문에 각막신경을 덜 쪼개게 된다.15 그러므로 안구건조증의 위험이 낮다. FEATURE Pathways to Precision and Perfection – SMILE vs. LASIK 표1. 1세대 및 2세대 엑시머 레이저를 사용한 라식의 1개월차 결과 First-Generation Laser* UCVA 20/20 20/25 20/40 POSTOP MONTH 1 27% 54% 87% 3 31% 53% 93% 6 24% 44% 100% Second-Generation Laser** UCVA 20/20 20/25 20/40 POSTOP MONTH 1 60% 79% 90% * N=93 to 41, single surgeon ** N=480, multicenter, multi surgeon 이 시술은 라식의 몇 가지 한계들을 다룬다
15 EyeWorld Asia-Pacific | December 2024 No. 2: 플랩 관련 외상이나 생물역학적 우려가 있는 경우는 어떻게 하는가? 스마일에서는 플랩을 만들지 않기 때문에 단기 및 장기간의 외상성 플랩이탈의 우려가 제거된다. 뿐만 아니라, 플랩생성을 없애는 것에는 생체역학적 장점들이 있다. 스마일은 라식에 비해 전부각막 구조를 좀 더 유지하고 각막의 강도도 더 유지시킨다.16 이러한 생체역학적 안정성의 추가는 굴절수술 후 각막확장증의 위험을 줄여준다는 면에서 이론적으로 이점이 있다. No. 3: 기대했던 목표를 달성하지 못한다면 어떻게 하는가? 스마일은 폐쇄적인 시스템에서 수행된다. 치료는 광범위한 굴절오차 범위에 대해 낮은 근시퇴행율과 안정적인 결과를 제공한다.17 그 결과, 라식에 비해 보강수술의 비율이 낮다. No. 4: 수술 몇 년 후에 환자에게 보강수술이 필요하면 어떻게 하는가? 측면 하나는 보강에 있어 유연하다는 점이다. 라식은 많은 환자들에게 있어 훌륭한 수술이지만, 만약에 수술 이후 보강수술이 필요해지면 꽤 복잡해질 수 있다. 기존의 플랩을 들어올리는 것은 상피눈속증식의 위험을 수반하며,18 라식 플랩 위에 PRK를 하게 되면 상피 증식과 관련된 치유과정이 변화되었기 때문에 결과의 예측이 불가하다.19 스마일 보강은 훨씬 유연하다. PRK,20 얇은 플랩 라식, 그리고 두꺼운 플랩 라식 은 모두 치료 옵션이다. 또는 스마일의 cap을 라식의 플랩으로 전환할 수도 있다.21 동료들과 저는 스마일 cap을 라식 플랩으로 전환하면(CIRCLE 수술) 플랩 들어올리기나 PRK에 비해 장단기적으로 우수한 결과를 얻을 수 있다는 것을 입증했습니다.22 마지막으로, cap을 보존하는 보강 시술 또는 스마일 재수술이 유망한 개발이다.23 환자, 술자 경험이 핵심 차별화 요소이다 오늘날의 환자의 경험은 수술 결과만큼이나 중요하다. 환자들은 빠른 회복과 일상 생활의 중단되는 것을 최대한 줄이기를 원하는데, 스마일은 이 두 가지를 모두 제공한다. 플랩이 없기 때문에 환자들은 운전, 업무 복귀, 접촉 스포츠, 수영, 그리고 메이크업도 할 수 있을 정도로 라식보다 훨씬 빠르게 정상적인 활동을 재개할 수 있다. 라식 플랩보다 작은 절개는 치유 과정이 더 빠르고 불편함도 덜함을 의미한다. FEATURE Pathways to Precision and Perfection – SMILE vs. LASIK 그림 1. 1세대와 2세대 소프트웨어를 사용한 스마일 수술의1개월과 6개월차 결과 160 EYES (PLANO TARGET) 6 MONTHS POSTOP 100 80 60 40 20 0 1 1 0 20/12.5 20/32 20/20 20/50 20/80 20/16 20/40 20/25 20/63 20/100 CUMULATIVE SNELLEN VA (20/X OR BETTER) CUMULATIVE % OF EYES 55 98 97 99 100 99 100 100100 100100 100100 100100 100100 213 EYES (PLANO TARGET) 3 MONTHS POSTOP POSTOP UDVA PREOP CDVA 100 80 60 40 20 0 0 0 3 20/12.5 20/32 20/20 20/50 20/80 20/16 20/40 20/25 20/63 20/100 CUMULATIVE SNELLEN VA (20/X OR BETTER) CUMULATIVE % OF EYES 37 95 97 99 100 100100 100100 100100 100100 100100 100100 *WILEY, HURA, BAFNA, DECOURCY ASCRS 2022
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