47 EyeWorld Asia-Pacific | December 2024 GLAUCOMA Ab externo의 접근법의 안전성과 유효성은 온라벨인 ab interno접근법의 것과 수차례 비교되었다. 이 연구에서 ab externo시술은 최소한 ab interno 시술과 동일한 유효성과 안전성을 지닌 것으로 나타났다(높은 성공률을 보인 사례도 존재함).1–4 “Ab interno 접근법의 어려움 중 일부는 ab externo를 할 때 방지할 수 있습니다” Dr. Yohannan이 말했다. 그러한 어려움에는 거울이 있는 앞방각프리즘으로 특정한 각도에서 작업하고 스텐트를 배치할 결막하 공간 내에서 올바른 평면을 찾기 위한 기술, 니들링 혹은 일차 니들링이 필요해지는 높은 비율, 술후 기간동안 저안압이 발생할 높은 비율, 새기 쉬운 매우 얇은 무혈관의 앞쪽에 위치한 결막하 여과포, XEN노출, 혹은 감각이상(bleb dysesthesia)이 포함된다. Dr. Yohannan는 2~3년전부터 XEN을 삽입하기 위한 개방 결막 방법인 ab externo로 바꾸었고 스텐트를 테논낭하에 배치했다고 밝혔다. “테논낭하 공간을 절개합니다. 고용량의 mitomycin-C를 테논낭하 공간 뒤쪽에 주입합니다(mitomycin-C 0.4 mg/ cc을 두개의 스폰지에 적셔서 테논낭하 공간에 2분간 두고 동일한 농도의0.2ml를 적신 스폰지를 추가한다)” 그가 말했다. “30게이지 바늘로 전방에 진입합니다. …그런 다음, 그 30 게이지 길을 통해 스텐트를 삽입합니다. 스텐트 주변에는 방수흐름이 거의 없습니다. 대부분의 경우, 내강을 통해 빠져나오며, 그 뒤쪽에 여과포 형성을 촉진하는 것으로 생각됩니다. 그 다음 테논을 앞쪽으로 당겨서 닫고, 결막을 앞으로 당겨서 닫습니다. Ab interno접근법을 사용했을 때보다 여과포는 훨씬 나아 보이고 니들링 비율도 훨씬 낮습니다.” Ab externo의 경우 수술 시간이 길지만 술후 기간동안 술자의 시간 면에서도 좋고 저안압과 흐린 시력을 예방할 수 있다는 점에서 환자의 경험에 영향을 줄 수 있는ab interno 보다 낫다고 Dr. Yohannan은 말한다. “환자에게 거슬릴만한 앞 여과포(anterior bleb)도 형성되지 않습니다” Dr. Yohannan이 말했다. “대부분의 환자들이 ab externo를 잘 용인하는 것 같습니다. 수술은 조금 더 복잡하지만 환자의 일생을 생각한다면 그다지 복잡한 것도 아니지요. 이것이 바로 제가 방법을 바꾼 이유입니다.” Dr. Li 는 ab interno가 적합한 상황들은 여전히 있다고 말했다. 바로 결막을 보존하려고 하거나 술후 치유가 우려될 때이다. 장애물 #2: 니들링 Dr. Li와Dr. Yohannan 에 따르면, ab externo의 경우 니들링 비율이 낮지만 (테논낭하 배치로 니들링을 수행할 때 스텐트를 보는 것 조차 어려운 경우가 일부 있음), 수년간 XEN 을 배치하고 니들링을 진행해오면서 쌓인 내공이 있다고 했다. “초반에는 XEN을 삽입한 환자의 30%가 진료실에서 니들링이 필요할 것이라고 생각했는데, 이것은 성공과 관리라는 측면에서 큰 장애물이었습니다” Dr. Li가 말했다. “좀 더 많은 사람들이 수술 당시에 테논을 뒤로 밀고 XEN근처에 접근하지 못하도록 하는 예방적인 일차 니들링을 시행하는 쪽으로 가고 있습니다. 이것이 술후 니들링 비율을 줄이게 되었습니다.” 장애물 #3: XEN을 어디에 삽입해야 하는가 Dr. Li는 XEN을 삽입할 위치를 결정하는 것과 올바른 자리에 잘 놓인 것을 확신하기 까지 학습곡선이 있다고 했다. “초반에는 결막하 즉, 테논낭위라고 생각하였지만, 이제는 테논낭내가 아닌 이상 문제없음을 깨닫고 있습니다. 테논낭밑일 수 있습니다. XEN스텐트가 올바른 공간에 놓인 것을 확인할 여러가지 방법이 있습니다. Ab interno 로 할 때에는 공기방울, 평형염액, 점탄물질, mitomycin-C 까지 사용하여 XEN이 삽입될 잠재적 공간을 만들어 볼 수 있습니다” Dr. Li가 말했다. 테논낭하에 배치할 경우, mitomycin- C를 넉넉하게 사용해야 하며, 테논낭을 닫을 때 스텐트를 구부리지 않도록 해야 한다고 Dr. Yohannan이 말했다.
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