CATARACT EWAP SEPTEMBER 2023 17 “정확도를 위해 IOL 측정을 반복하는 것이 좋습니다. 환자의 시각적 불만에 대한 다른 원인이 있다면 배제되어야 합니다. 안구 건조증이 있는 경우 안구 표면이 최적화되어야 합니다. 다초점 IOL의 경우 술자는 신경적응이 일어날 수 있도록 충분한 시간을 주어야 합니다. 안정적인 굴절이 입증되면 레이저 시력 교정을 고려해 볼 수 있습니다. 술자는 IOL교체를 결정하기 전에 환자의 시력을 최적화하도록 노력해야 합니다. 임상적 최적화에도 불구하고 환자에게 문제성 증상이 계속될 경우 IOL 교체의 이점을 극대화할 수 있도록 상세한 논의가 필요합니다.” Dr. Teichman 는 잘못된 IOL 도수 또는 토릭 때문에 교체가 고려될 경우, 안정적인 굴절이 얻어진 후에 교체를 진행할 것이라고 했다. 만일 교체가 노안 교정 IOL에 대한 부적응 때문이라면, 어떤 안과의들은 신경적응을 위해 몇 달을 기다려볼 것을 고려하기도 한다. Dr. Micheletti는 회절성 IOL 을 삽입한 당일부터 환자가 심각한 이상광시증으로 인해 극도로 신경을 쓴다면 “차라리 일찌감치 개입할 필요가 있을 것”이라 말했다. 그는 “처음 2~3개월 이내로 꽤 신속하게 개입하려고 노력한다”고 말하며, 이는 IOL 기술을 바꾸는 것을 의미한다고 언급했다. 그는 환자가 완전히 만족하지 않는 IOL을 교체하기로 선택할 경우 환자가 포기할 수 있는 것이 무엇인지 이해해야 한다고 지적했다. “환자를 괴롭게 하는 것이 무엇인지 찾아내야 하고, 다초점의 경우 환자들이 근거리 시력을 포기할 준비가 되었는지 확인해야 합니다” Dr. Micheletti가 말했다. “제 환자들 중 일부는 그것에 대해 생각하고 ‘저는 제 근거리 시력에 만족해요, 안경을 다시 쓰고 싶지 않아요, 제가 알아서 할 게요’ 라고 말하곤 합니다. ‘ 이렇게는 살 수 없어요, 저는 비참해요’ 라고 말하는 환자와는 꽤 다른 대화죠.’” 어떻게 교체해야 하는가? 수정체 낭내 삽입 IOL 교체술에 초점을 두면서, Dr. Teichman 는 평소 자신의 수술 과정을 공유했다. “이전의 수술이 3개월 이내에 수행된 것이라면, 일반적으로 Sinskey hook로 절개창을 다시 엽니다” 그가 말했다. “만약 나중에 새로운 창상을 만들게 된다면, 기존의 상처와 연결되고 다시 열려 매우 크고 불안정한 상처를 만들지 않게 신경 쓸 것입니다. IOL 제거에는 살짝 큰 절개를 선호하는 편입니다. 각막내피는 분산성 점탄물질 및 응집성 OVD(Steve Arshinoff, MD의 soft shelf technique 사용)로 만든 공간으로 보호해야 합니다.” “다음 단계에서 IOL을 빼내려면 추가적인 OVD가 필요하기 때문에 전방을 완전히 채우지 않는 것이 중요합니다” 그가 말을 이었다. “다음으로, 이상적으로 지지부광학부 접합부에서 분산성 OVD가 전낭 바로 아래에 주입되어 전낭과 후낭을 분리하며 수정체낭을 열기 시작합니다. 이것은 bevel 이 아래로 향하게 한 30-gauge 바늘이나 평평한 LASIK cannula 로 수행할 수 있습니다. 분리가 시작되면 일반적인 OVD cannula 를 사용하여 이를 퍼트릴 수 있습니다.” “가끔 이 단계는 점탄물질을 이용한 박리(viscodissection) 및 조심스러운 수동 박리의 조합으로 이루어질 수 있습니다. 목표는 캡슐을 360도 개방하는 것입니다. 가장 밀도가 높은 접착부분의 위치는 지지부의 형태에 의해 달라지며 근위부 또는 원위부일 수 있습니다.” “일단 IOL이 부분적으로 떨어지면, OVD는 후낭을 보호하기 위해 후방으로 삽입됩니다. IOL이 완전히 자유로워지면 전방으로 가져오게 되며, 내피 및 후낭을 보호하면서 안내 IOL cutter를 사용하여 IOL이 절단됩니다. 이때 수술을 돕는 의료진은 마이크로 기기를 사용하여 IOL을 잡고 있게 됩니다. 보통 IOL을 완전히 이등분하지만, Pac-Man 또는 twisting 조작법을 포함하는 다른 기법도 존재합니다. 어떤 술자들은 첫번째 IOL을 자르기 전에 두번째 IOL을 첫번째 IOL 자리보다 뒤쪽에 삽입하여 수정체낭을 보호합니다.” Dr. Schockman은 IOL을 제거하기 전에 계획을 갖추고 백업 계획을 한 두개 정도 가지는 것이 중요하다고 말했다. “수정체 낭내에서 IOL 을 제거하려면 점탄성 물질이 지지부를 완전히 자유롭게 하기 위해 사용되도록 하는 것이 중요합니다. 지지부 주변에는 섬유화와 흉터가 있을 수 있으며, 지지부가 완전히 자유로워지기 전에 조작하면 섬모체소대 결손 또는 수정체낭의 파열을 초래할 수 있습니다” 그가 말했다. “조심스러운 절단을 시도할 수 있으나 지지부가 자유롭게 되기 전에 IOL을 회전하려는 시도는 금지됩니다. 지지부를 자유롭게 만들 수 없는 경우, 술자는 지지부를 절단하고 광학부만 제거할 수도 있습니다. Toric IOL 이 필요하지 않다면, 새로운 IOL 은 여전히 수정체낭 안에 90도 떨어져서 배치할 수 있습니다.” Dr. Micheletti 및 Dr. Teichman는 지지부를 자유롭게 놓는게 쉽지 않다면 그냥 놔둘 것을 조언하기도 했으며, Dr. Micheletti는 지지부를 잘라내면 IOL을 제거할 때 술자가 더 융통성 있게 된다고 했다. IOL의 재료에 따라, 첫번째 IOL은 접거나, 자르거나, 완전히 제거할 수 있다고 Dr. Schockman 이 말했다. 그는 Pac- Man기법을 언급하기도 했다. Dr. Schockman과 Dr. Micheletti는 모두 두번째 IOL을 기존의 위치를 비계(scaffold)로 사용하여 기존의 위치보다 후방에 삽입하여 수정체낭을 보호할 것을 논했다. Dr. Schockman은 기존의 IOL 을 자르거나 접을 때 각막내피를 보호하기 위해 충분한 점탄물질을 사용하는 꿀팁을 공유했다. “Kuglen hook 또는 spatula 와 같은 두번째 도구는 IOL이 제거될 동안 각막으로부터 떨어져 있게 돕습니다” 그가 말했다.
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