eyeworldap.apacrs.org The Asia-Pacific Association of Cataract and Refractive Surgeons 한국어판 Vol. 19 No. 1 March 2023 www.eyeworldap.apacrs.org
35th APACRS Program Overview NEXUS CoNNECtiNg EvEryoNE & EvErythiNg Preliminary Program Overview 8 JUNE 2023 (THU) 9 JUNE 2023 (FRI) 10 JUNE 2023 (SAT) 07:30 – 8:45hrs (S5) THE CATARACT METAVERSE 1 Everything Everywhere All at Once 07:15– 08:15hrs (S11) IIIC LECTURES The Perfect Save! 09:00 – 10:30hrs MASTERCLASSES (MC1) Mastering Toric IOLs (MC2) Mastering Pterygium Surgery (MC3) Mastering Paediatric Cataract Surgery 09:00 – 10:30hrs OPENING CEREMONY & APACRS LIM LECTURE 08:15 – 11:15hrs (S12) SURGICAL VIDEO SYMPOSIA (S1) ANGLE CLOSURE SURGERY New Insights TEA BREAK 11:00 – 12:30hrs MASTERCLASSES (MC4) Mastering Biometry (MC5) Mastering Refractive Surgery Complications (MC6) What They Don’t Teach You in Residency 11:00 – 12:30hrs COMBINED SYMPOSIUM OF CATARACT & REFRACTIVE SOCIETIES (CSCRS) (S6) TRENDING TECHNOLOGIES Highway to the Future 11:15– 12:45hrs (S13) GLITCH IN THE MATRIX Challenging Cataract Cases (S14) FASTER THAN THE SPEED OF LIGHT Changing Patterns in Refractive Surgery NURSING & ALLIED HEALTH (S7) HOLISTIC EYE CARE A Multidisciplinary Approach (Part 1) (S2) UPDATES ON INFECTIOUS KERATITIS FREE PAPERS NURSING & ALLIED HEALTH (S15) HOLISTIC EYE CARE A Multidisciplinary Approach (Part 2) FREE PAPERS INDUSTRY LUNCH SYMPOSIA 14:00 – 15:30hrs MASTERCLASSES (MC7) Mastering Phaco Alternatives (MC8) Mastering Corneal Endothelial Transplantation (MC9) Mastering Phakic IOLs 14:00 – 15:30hrs (S8) THE NETWORK IS DOWN Managing Cataract Complications 14:00 – 15:30hrs (S16) THE CATARACT METAVERSE 2 Everything Everywhere All at Once (S9) THE NEW BLACK IN PRESBYOPIA CORRECTION (S17) ANTERIOR SEGMENT INNOVATIONS (S3) MYOPIA-ASSOCIATED OPTIC NEUROPATHY OR GLAUCOMA FREE PAPERS FREE PAPERS TEA BREAK 16:00 – 17:30hrs MASTERCLASSES (MC10) Mastering IOL Fixation (MC11) Mastering Vitrectomy for Anterior Segment Surgeons (MC12) Mastering MIGS Complications 16:00 – 17:30hrs (S10) FILM FESTIVAL SYMPOSIUM & AWARDS CEREMONY 16:00 – 17:30hrs (S18) TOP GUN Top Cataract Surgery Tips (S4) WHAT’S NEW IN CORNEA 17:30 – 19:00hrs WELCOME RECEPTION MORNING AFTERNOON Visit www.apacrs2023.org for more information
EWAP MARCH 2023 3 EDITORIAL EyeWorld Asia-Pacific • March 2023 • Vol. 19 No. 1 이번 호에서 흥미로운 주제 중 하나는 새로운 확장 초점 깊이 (EDOF) IOL를 Blended Vision의 새로운 좋은 기회로 사용하는 것과 부분적인 모노비전에 대한 관심의 증가입니다. 저는 수십 년 동안 모노비전을 사용했고 다초점 IOL의 대안으로 이 접근법의 장점을 극찬했습니다. 근거리를 목표하는 눈의 근시 목표치를 줄여 양안 시력을 유지하는 것이 중요합니다. 이런 부분적인 모노비전의 적당한 목표는 –1.25 D이며, 이는 입체성이 잘 보존되고 양안 대비감도 및 눈의 피로가 감소할 가능성이 적기 때문입니다. 그러나 이 수준의 목표 근시는 뛰어난 중간 시력을 제공하지만, 약 30%의 환자에서는 완전한 안경 의존성이 예상됩니다. 다초점의 맥락에서는 노안을 해결하는 데 가장 좋은 선택이 아닐 수도 있습니다만, 이러한 한계에도 불구하고 환자 만족도는 매우 높습니다. EDOF IOLs의 등장으로 3중초점 인공수정체에서 겪는 이상광시증이 초점의 범위를 연속적으로 확장하여 진정한 Blended Vision의 시력을 만들 수 있기 때문에 적당한 모노비전을 활용할 수 있는 좋은 기회가 제공되었다고 볼 수 있습니다. 물론 EDOF IOLs는 모노비전 없이 사용할 수 있으며 여전히 우수한 중간 민감도를 제공하지만, 한쪽 눈의 근시 디포커스를 활용하여 영역을 향상시킬 수 있습니다. 근시 디포커스의 범위는 –0.50 D의 낮은 목표치에서 –1.50 D 까지 확장하여 사용할 수 있지만, 약 –1.0 D의 목표치가 이상적일 수 있습니다. 확장된 초점의 깊이는 추가적인 읽기 능력뿐만 아니라 동일한 수준의 근시보다 원거리 시력을 더 잘 보존할 수 있습니다. 개인적으로, 레이너 EMV 렌즈를 이용해 모노비전을 하는 것을 선호하는데, 이 렌즈는 처음부터 구면 수차의 원리로 적당한 수준의 근시와 결합하는 것에 이상적이라고 생각했습니다. 이번 호에서 Ye Tun Kuan이 자세한 설명과 임상 결과에서 이 접근법의 유용하다고 확인하고 있습니다. 일반적으로 모노비전은 여러 EDOF IOL과 함께 사용될 수 있지만, EDOF 그룹이 균일하지 않고 다른 광학 원리에 기반한 렌즈를 포함하기 때문에 근시 디포커스의 영향은 광학부의의 원리에 따라 달라지며, 역시 대비감도와 이상광시정의 가능성에도 영향을 미칠 수 있습니다. 저는 EDOF IOLs의 가용성이 증가함에 따라 안과의사들이 노안을 해결하기 위해 조금 더 강력한 광학적 결과와 모노비전의 마법도 경험하기를 바랍니다. Graham Barrett Chief Medical Editor EyeWorld Asia-Pacific • China • Korea • India 안과분야의 핫 트렌드
4 EWAP MARCH 2023 FEATURE 안과분야의 핫 트렌드 08 새롭게 추천되는 인공수정체 옵션, ‘블렌디드 비전’ by Liz Hillman 12 스마일 라식에 대한 고찰 by Ellen Stodola 15 백신이 각막에 미치는 영향 by Ellen Stodola 17 최소 침습 녹내장 수술의 분류: 이해와 치료법의 분류 by Liz Hillman CONTENTS NEWS & OPINION 42 ‘자동 백내장 분류를 위한 LOCSIII 기반 인공지능 프로그램’에 대한 고찰 by Tirth J. Shah, MD, Zachary Q. Mortensen, MD, Michael D. Abramoff, MD, and Thomas A. Oetting, MD 45 “LASIK 또는 PRK 후 IOL 도수 측정: Barrett True-K 생체계측 만을 사용한 전략은 다수의 공식을 사용한 접근법과 동일한 결과를 준다.”에 대한 고찰 by James Tian, MD, Esteban Peralta, MD, Katherine Peters, MD, Sri Meghana Konda, MD, Cason Robbins, MD, C. Ellis Wisely, MD, and Pratap Challa, MD 47 VUITY에 관한 ASCRS Consensus 49 VUITY에 대한 솔직한 이야기 by Liz Hillman 03 Editorial MEETING PREVIEW 06 넥서스(Nexus) – 모든 이와 모든 것을 연결하다 싱 가포르에서 열릴 제35회 연례회의 프리뷰 by Chiles Aedam R. Samaniego CATARACT 21 진료실과 수술실에서 인체공학의 중요성 by Ellen Stodola 25 NSAID, 이대로 괜찮은가? by Liz Hillman REFRACTIVE 27 EVO ICL: 차별점과 치료 결과 by Ellen Stodola 31 상피맵핑에 대한 풍문 by Liz Hillman CORNEA 34 내피 기능이상 치료의 혁신 by Ellen Stodola GLAUCOMA 37 최소 침습 녹내장 시술의 결합 by Ellen Stodola 40 전안부 전문의를 위한 MicroPulse by Liz Hillman
EYEWORLD ASIA-PACIFIC APACRS Publisher: EyeWorld Asia-Pacific Edition (ISSN 1793-1835) is published quarterly by the Asia-Pacific Association of Cataract & Refractive Surgeons (APACRS), c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, telephone (65) 6322-7469, fax (65) 6327-8630, email ewap@apacrs.org. Printed in Singapore. Editorial Offices: EyeWorldAsia-Pacific Edition: Asia-Pacific Association of Cataract &Refractive Surgeons (APACRS), c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, telephone (65) 6322-7469, fax (65) 6327-8630, email ewap@apacrs.org. AdvertisingOffice: EyeWorldAsia-PacificEdition:Asia-PacificAssociationofCataract&RefractiveSurgeons (APACRS), c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, telephone (1-703) 975-7766, email don@apacrs.org. Copyright 2021, Asia-Pacific Association of Cataract & Refractive Surgeons (APACRS), c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, telephone (65) 6322-7469, fax (65) 6327-8630, email ewap@apacrs.org. Licensed through the American Society of Cataract & Refractive Surgery (ASCRS), 4000 Legato Road, Suite 700, Fairfax, VA 22033-4003, USA. All rights reserved. No part of this publication may be reproduced without written permission from the publisher. Letters to the editor and other unsolicited material are assumed intended for publication and are subject to editorial review and acceptance. The ideas and opinions expressed in EyeWorld Asia-Pacific do not necessarily reflect those of the editors, publishers or its advertisers. Subscriptions: Requests should be addressed to the APACRS publisher, c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, telephone (65) 6322-7469, fax (65) 6327-8630, email ewap@apacrs.org. Back copies: Subject to availability. Contact the APACRS publisher, c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, telephone (65) 6322-7469, fax (65) 6327-8630, email ewap@apacrs.org. Requests to reprint, use or republish: Requests to reprint or use material published herein should be made in writing only to the APACRS publisher, c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, telephone (65) 6322-7469, fax (65) 6327-8630, email ewap@ apacrs.org. Change of address: Notice should be sent to the APACRS publisher, c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, six weeks in advance of effective date. Include old and new addresses and label from a recent issue. The APACRS publisher cannot accept responsibility for undelivered copies. KDN number: PPS1766/07/2013(022955) MCI (P) 039/02/2022 CHINESE EDITION Regional Managing Editor Yao Ke, MD Deputy Regional Editor He Shouzhi, MD Zhao Jialiang, MD Assistant Editors Zhouqi, MD Shentu Xingchao, MD INDIA EDITION Regional Managing Editor S. Natarajan, MD Deputy Regional Editor Abhay Vasavada, MD KOREAN EDITION Regional Managing Editor Hungwon Tchah, MD Deputy Regional Editor Chul Young Choi, MD EDITORIAL BOARD Chief Medical Editor Graham Barrett, MD Chief Publisher Ronald Yeoh, MD Executive Director Kathy Chen kathy.chen@apacrs.org Publishing Consultant Donald R Long don@apacrs.org PUBLISHING TEAM Senior Staff Writer Chiles Aedam R. Samaniego chiles.samaniego@apacrs.org Production Team Javian Teh Gretel Tan Christine Shimmon Aileen Bian ewap@apacrs.org Chan Wing Kwong, MD, Singapore Ronald Yeoh, MD, Singapore John Chang, MD, Hong Kong SAR Pannet Pangputhipong, MD, Thailand YC Lee, MD, Malaysia Hiroko Bissen-Miyajima, MD, Japan Kimiya Shimizu, MD, Japan Sri Ganesh, MD, India Chee Soon Phaik, MD, Singapore Johan Hutauruk, MD, Indonesia EDITORIAL MEMBERS IMPORTANT DATES 8 April 2023 1st Tier Early Bird Deadline 8 May 2023 2nd Tier Early Bird Deadline Online registration closes at 23:59hrs, Monday, 22 May 2023 to facilitate preparations for the in-person meeting. Onsite registration commences at 14:00hrs, Wednesday, 7 June 2023 Hall 403, Level 4, Suntec Singapore Exhibition & Convention Centre
작년에 서울에서 간소화된 APACRS 연례 회의를 성공적으로 착수했던 아시아 태평양 백내장 수술 굴절학회(APACRS)는 올해 싱가포르에서 열릴 제35회 연례회의에서 장장 3일간의 과학 프로그램을 통해 "모든 이와 모든 것을 연결하는" 넥서스(Nexus)로 회원분들을 모실 예정입니다. 연례회의에 참석하시는 분들을 위해 행사 내용을 다음과 같이 간략하게 소개합니다. 2023 APACRS LIM 강연 APACRS LIM 강연은 APACRS가 수여하는 최고의 영예입니다. 올해에는 개막식에서 Prof. Gerd U. Auffarth가 “신소재 인공수정체의 현재와 미래의 발전”이라는 주제로 강연할 예정입니다. Dr. Auffarth 는 현재 백내장과 굴절 수술에 쓰이는 삼중초점, EDOF 렌즈들의 미묘한 차이, 프리미엄 단초점 렌즈를 포함한 여러 가지 범주와 렌즈 시스템을 소개할 것이며, 새로운 치료전략에는 교차결합 폴리아이소뷰틸렌 (crosslinked polyisobutylene) 이라는 신소재를 사용하는 방법이 포함됩니다. 현재 업계에서는 빛 조절 렌즈(LAL, Light Adjustable 넥서스(NEXUS) – 모든 이와 모든 것을 연결하다 by Chiles Aedam R. Samaniego EyeWorld Asia-Pacific Senior Staff Writer Lens), 펨토초 레이저 조절 IOL, 모듈형 광학부(modular optic)를 갖춘 IOL 등, 조절이 가능한 IOL의 개발을 선호하는 편입니다. 모듈형 광학부는 토릭 교정을 위해 조절형 광학(accomodative optic)에 모듈형 베이스 광학부를 결합하는 방식과 같이 다른 옵션으로도 이어집니다. 그리고 자체 에너지 공급 장치가 있는 메카트로닉 광전자(mechatronicoptoelectronic) 인공수정체를 사용할 수 있기까지 오랜 시간이 걸릴 것이지만 컨셉을 조금 소개해드릴 예정입니다. 개막식은 2023년 6월 9일 금요일 오전 9시부터 10시30분까지 열립니다. 기술 트렌드 – 미래로 향하는 길 백내장 굴절학회 합동 심포지엄 (CSCRS) - APACRS, ASCRS 및 ESCRS 조인트 심포지엄 올해에는 3대 백내장 및 굴절학회의 분야의 전문가들이 현재 트렌드에 있는 기술을 비판적으로 바라보고 연례회의 참석자들이 어떤 기술을 진지하게 받아들여야 할지 결정하는 데 도움을 주는 것을 목표로 합니다. CSCRS는 2023년 6월 9일 금요일 오전 11시부터 12시30 분까지 열립니다. 마스터클래스 올해 마스터클래스 시리즈는 최근 안구수술에서 가장 인기가 높은 주제에 대한 익숙한 코스로 진행될 예정이며, 주제는 다음과 같습니다. 토릭 IOL, 익상편 수술, 소아 백내장 수술, 생체계측, 굴절수술 합병증, 레지던트에서 배우지 못하는 것, 수정체유화술 대체법, 각막내피세포 이식, 유수정체안 IOL, IOL 고정, 전안부 술자를 위한 유리체절제술, 최소침습녹내장수술(MIGS) 합병증. 마스터클래스는 2023년 6월 8일 목요일 과학 프로그램 첫날동안 진행됩니다. APACRS 필름 페스티벌 APACRS 필름 페스티벌은 전안부 안과 수술에서의 새로운 혁신과 중대한 돌파구들을 창의적으로 상영해주는 즐겁고 교육적인 세션입니다. 2023년 6월 9일 금요일 저녁에 열리는 흥미로운 행사를 놓치지 마세요.
녹내장 싱가포르 국립 안과 센터 (Singapore National Eye Center)가 공동 주최하는 제35회 APACRS 연례 회의의 녹내장 프로그램은 두 세션으로 이루어져 있습니다. 첫 세션에서는 급성 폐쇄각 녹내장(primary angle closure disease,PACD) 관리에 대한 새로운 혜안들을 제시하며, 두번째 세션에서는 국제 건강관리 문제에 중요한 영향을 미치는 근시와 녹내장의 연관성에 대해 논하는 시간을 갖게 됩니다. 녹내장 프로그램의 두 세션은 모두 2023년 6월 8일에 열립니다. 각막 싱가포르 국립 안과 센터 (Singapore National Eye Center)가 공동 주최하는 APACRS 연례 회의 각막 프로그램의 첫번째 세션에서는 감염성 각막염의 치료에 대한 필수적인 업데이트를 제공하고 두번째 세션에서는 최근 해당 분야의 국제 트렌드를 살펴보게 됩니다. 각막 프로그램의 두 세션은 모두 2023년 6월 8일에 열립니다. 간호 및 보건 프로그램 싱가포르 국립 안과 센터 (Singapore National Eye Center)가 공동 주최하는 APACRS 연례 회의의 간호 및 보건 프로그램에서는 안과 진료의 필수 구성원들의 업무 환경을 개선하고 이들이 제공하는 안과 건강 관리를 개선하는데 도움이 되도록 네트워크를 형성하고 서로의 경험을 나누며 유용한 팁들을 공유하는 시간을 보내게 됩니다. 탑건 - 백내장 수술 팁 술자들이 수술실에서 사용해볼 수 있도록 선두적인 전문가들이 알고 있는 미묘한 수술 팁과 조작법 같은 백내장 수술에 관련된 유용한 꿀팁에 대해 소개하는 시간입니다. 올해 세션은 일본의 Takayuki Akahoshi, MD, 영국의 Bruce Allan, MD, UK, 호주의 Chandra Bala, MD, 인도의 Sheetal Brar, MD, 인도의 Arup Chakrabarti, MD, 싱가포르의 Chee Soon Phaik, MD, 오스트리아의 Oliver Findl, MD, 미국의 Sam Garg, MD, 방글라데시의 M. Nazrul Islam, MD, 태국의 Pichit Naripthaphan, MD, 태국의 Pannet Pangputhipong, MD, 인도네시아의 Hadi Prakoso, MD, 인도의 Chitra Ramamurthy, MD, 포르투갈의 Filomena Ribeiro, MD, 영국의 Sathish Srinivasan, MD, 호주의 Patrick Versace, MD, 그리고 미국의 Elizabeth Yeu, MD가 자리를 빛내 주실 예정입니다. 항상 그렇듯, APACRS는 과학 프로그램을 전문적인 식견으로 엄선하였고 세션들이 중복적으로 발생하는 것을 최소화하도록 신중하게 설계하여 참석자분들이 회의에서 제공되는 컨텐츠를 최대한 활용할 수 있게 하였습니다. 이번 제35회 APACRS 연례회의는 2023년 6월 8일부터 10일까지 Suntec Singapore에서 열릴 예정입니다. 추가 세부사항, 등록정보, 여행과 관련된 요건 및 기타사항은 공식 웹사이트 apacrs2023.org에서 찾아보실 수 있습니다. EWAP Editors’ note: All information is correct at the time of publication. Refer to apacrs2023.org for the most up-to-date information on the meeting. TOP GUN Top Cataract Surgery Tips Saturday, 10 June 2023 16:00 - 17:30hrs, Hall A
FEATURE 8 EWAP MARCH 2023 by Liz Hillman Editorial Co-Director 새롭게 추천되는 인공수정체 옵션, ‘블렌디드 비전’ New IOLs offer option of ‘blended vision’ 안경과 콘택트 렌즈의 의존도를 줄이기 위해 우세안에서는 원거리 시력을 향상해주고 비 우세안에서는 기능적 근거리 시력을 주는 모노비전의 개념은 새롭지 않지만, 인공수정체 (Intraocular lens, 이하 IOL) 기술의 발전 덕분에 이전의 모노비전 옵션에 비해 더 조화로운 시각적 경험을 제공하고 있다. 사실, Lance Kugler, MD 는 백내장 수술 시 사용되는 모노비전에 대해 업계가 이야기하는 방식에 변화가 있다고 말한다. “모노비전 보다는 좀 더 포괄적으로 보이는 용어인 ‘ 블렌디드 비전’으로 바뀌고 있습니다. 모노비전이라고 하면 사람들은 콘택트 렌즈를 착용하고 두 눈의 차이가 클 것이라고 생각하기 때문에 부정적인 의미도 함축되어 있습니다. 블렌디드 비전은 두 눈의 시력이 조화를 이루는 것입니다. IC-8 Apthera IOL [AcuFocus] 이든 다른 브랜드의 IOL이든, 초점심도확장을 제공하는 이러한 기술로 모노비전 콘택트 렌즈와는 전혀 차원이 다른 경험을 할 수 있습니다. 당신의 진료에서 ‘모노비전’ 은 어떻게 쓰이나요? 백내장 환자들을 위해 Eric Donnenfeld, MD가 흔히 사용하는 치료방법 중 하나는 모노비전이다. “전체 모노비전이 아닌 약 0.75~1D 정도의 마이크로 모노비전을 통해 환자가 원거리 시력에 불편하지 않을 정도로 충분한 근거리 시력을 줍니다. 저는 연속초점 렌즈[EDOF lens] 를 이용해 모노비전을 자주 사용합니다.” 그는 “이것이 지난 몇 년 동안 우리가 진료에서 이룬 가장 큰 돌파구” 라며, “연속초점 렌즈의 부가가치를 갖춘 미니 모노비전은 우리 환자들에게 놀라운 발전이었다고 생각한다”고 말했다. “저는 Eyhance [Johnson & Johnson Vision], RayOne EMV [Rayner], Vivity [Alcon]을 즐겨 사용합니다.” Dr. Donnenfeld 는 원거리 시력을 충분히 달성하지 못하는 모노비전의 가장 큰 위험성 때문에 보통 양안에 EDOF를 사용한다고 밝혔다. “제 진료에서 가장 큰 변화는 더 이상 렌즈 타겟을 근시로 목표로 하지 않는다는 점입니다. 왜냐하면 우세안에 더 이상의 근시를 두고 싶지 않기 때문이죠” Dr. Donnenfeld가 말했다. 그는 EDOF 기술을 사용하면 환자가 +0.25~0.5라고 해도 여전히 원거리에서 20/20을 볼 수 있다는 것을 알고 있기 때문에 더 이상 첫 번째 근시 렌즈를 목표로 하지 않는다고 덧붙였다. “IC-8 Apthera IOL는 빛을 쪼개 사용하지 않고 원거리에서 20/20 시력을 유지하면서 최대 1.5D 근거리 시력을 주는 핀홀 IOL입니다. 이 제품은 안경 의존을 원치 않으면서 다초점 IOL 로 치료하기에 적합하지 않은 굴절 각막 수술 후 환자들에게 제격입니다” 그가 말했다. Bryan Lee, MD, JD는 단초점 또는 단초점 토릭, Vivity IOL 아니면 빛 조절 렌즈(Light Adjustable Lens, LAL, RxSight) 를 사용하는 방법으로 모노비전을 달성한다고 밝혔다. “단초점을 사용할 경우 두 점이 선명하게 보이고, Vivity의 경우 각 눈에서 좀 더 넓은 범위를 볼 수 있다고 [환자들]에게 설명합니다. 타겟을 하기가 좀 더 어려운 눈인 본문은 EyeWorld 2022년 12월호에 실렸던 글이다. 약간의 수정을 거치고 ASCRS Ophthalmic Services Corp.의 허락을 받아 재차 싣게 되었다 Contact information Donnenfeld: ericdonnenfeld@gmail.com Kugler: Ikugler@kuglervision.com Lee: bryan@bryanlee.pro Dr. Lee 는 모노비전을 달성하기 위한 옵션 중 하나로 LAL를 사용하고 있다. 출처: Bryan Lee, MD, JD
FEATURE EWAP MARCH 2023 9 원거리와 근거리 시력 모두를 위해서는 빛 조절 렌즈가 가장 정확합니다” 그가 말했다. Dr. Kugler는 이전에 각막 굴절수술을 받은 적이 있는 환자에서 모노비전의 경우 LAL을 즐겨 사용한다고도 말했다. 그는 블렌디드 비전 환자 중 일부는 우세안에 단초점 렌즈를, 비 우세안에는 EDOF 또는 삼중초점을 사용한다고 말했다. “다른 유형의 블렌디드 비전이지만, 잘 맞는 환자에서는 매우 높은 만족도를 가지고 있어요” 그가 말했다. Dr. Kugler 는 어떤 단초점 사례에서는 IC-8 Apthera IOL 이 도움이 될 것이라고 덧붙였다. “이 인공수정체가 좋은 이유는, 만약에 다초점을 피해야 하고 좋은 범위의 시력을 주고 싶은 경우, 다초점의 단점과 고정된 단초점이 지닌 제한적인 범위 없이 그것을 가능하게 한다는 점입니다” 그가 말했다. 환자 평가하기 Dr. Donnenfeld는 발생할 수 있는 잔여 이상광시증은 안경으로 해결할 수 있고 원거리 시력을 보존하기 때문에 모노비전을 사용한다고 말했다. “삼중초점은 약간의 원거리 시력 손상을 동반한다”고 그는 말을 이었다. Dr. Donnenfeld 는 “안경 의존도를 줄이고 안경 착용을 꺼리는 환자들에게 이상광시증을 경험하지 않게 해주고 싶으며, 만약 삼중초점을 이식 받기에 적합한 환자들이 아니라면… 모노비전이 훌륭한 대안” 이라 말했다. Dr. Lee 는 이전에 모노비전 방식으로 시력을 교정한 적이 있고 만족했던 환자의 경우 모노비전을 고려할 것이라고 말했다. “환자가 모노비전을 좋아한다면, 절대 삼중초점으로 변경하지 않을 것입니다. 그와 동시에, 경험이 없는 누군가에게 모노비전을 하게 된다면, 그것은 The IC-8 Apthera IOL. 출처: Eric Donnenfeld, MD Presbyopia eye drops in development IC-8 Apthera IOL는 2022년 7월 FDA의 승인을 받았다. EyeWorld 가 Dr. Donnenfeld, Dr. Kugler, 그리고 Dr. Lee와 이야기를 나눌 당시만해도 IC-8 Apthera 는 미국에서 상용화되지 않았지만 EDOF 기능을 가진 이 IOL이 치료 용도와 더불어 환자들에게 어떤 혜택을 줄 수 있는지에 대한 견해를 들을 수 있었다. Dr. Donnenfeld 는 IC-8 Apthera 가 EDOF IOL로 승인을 받았다고 언급했다. “IC-8 Apthera는 치료를 받은 적이 없으며 좋은 시력 잠재력을 지녔던 안구를 위해 승인되었으며, FDA 임상시험에서 환자들은 좋은 결과를 보였습니다. 이 렌즈의 좋은 점은 빛을 쪼개지 않는다는 점이에요. 진정한 EDOF 렌즈입니다. Vivity, Eyhance, 그리고 RayOne EMV 보다도 드라마틱한 근거리 시력을 주기 때문에 원거리 시력을 양보하지 않으면서 환자가 원하던 근거리 시력을 추가로 줍니다. 이 렌즈를 포트폴리오에 추가할 좋은 기회가 있다고 생각됩니다. 모노비전을 원하는 사람들에게 좋은 고려사항이라고 생각되고요. 게다가 우리가 흔히 떠올리는 다른 EDOF 렌즈 보다 더 많은 독서시력을 더 얻을 수 있습니다.” 그러나, Dr. Donnenfeld와 다른 안과의들이 IC-8 Apthera를 고려하게 되는 가장 큰 이유는 불규칙 각막이다. “가장 난해한 케이스를 치료하기 위해서 우리의 의료설비에 추가할 중요한 새로운 기술 중 하나가 될 것이라고 생각됩니다. 이 렌즈는 이전에는 많은 환자에서 해결할 수 없었던 문제들을 해결해줄 것입니다” Dr. Donnenfeld가 말했다. IC-8 Apthera 임상시험에 참여했던 Dr. Lee는 –0.75~ –1 D로 설정하더라도 이 렌즈가 모노비전에 도움이 될 것이며, 불규칙한 각막에서의 사용 또한 기대된다고 밝혔다. “게다가 IC-8 Apthera는 toric IOL이나 빛 조절 렌즈와 달리 환자들이 RGP렌즈를 계속 착용할 수 있게 해줘요. 불규칙한 각막은 임상시험에서 제외되었기 때문에 오프라벨로 사용될 것이고요. 그래서 저는 안과의들이 이 렌즈를 사용하기 시작했으면 좋겠고 모든 새로운 기술과 마찬가지로 치료 결과와 더불어 환자들의 반응도 어떨지 기대됩니다. 하지만, 비정상적이고 고도로 수차가 심한 안구에서 기적적인 결과를 기대하는 것은 부당하기 때문에 우리가 IOL에 대해 합리적인 기대를 갖는 것이 중요할 것입니다” Dr. Lee 가 말했다. IC-8 Apthera 임상시험의 임상 시험자였던 Dr. Kugler는 타겟 관리 또는 추후의 보강수술 때문에 다초점을 권유하기 망설였던 술자들에게 매력적일 것이라고 말했다. “레이저 보강수술을 할 여력이 없는 백내장 안과의라면, 다초점은 성공적으로 사용하기가 어렵습니다. 좌절할 수 있고 더 이상 권유하지 않게 되지요. 이것이 다초점 IOL 의 큰 복잡한 특징인 반면, IC-8 Apthera는 매우 너그럽습니다. 보강수술의 비율은 0%는 아니지만 다초점 보다는 낮으니까요” Dr. Kugler가 말했다. 비록 그는 IC-8 Apther를 굴절수술을 받은 안구에 사용해 본 경험은 없지만 국제 안과의들의 성과를 보면 굴절수술을 받은 안구에서 사용되는 일반적인 솔루션이라고 언급했다. “굴절 교정술 후 IOL에 있어 어떤 식으로 적용하게 될지 정말 궁금해집니다” Dr. Kugler는 “빛 조절 렌즈는 훌륭하지만 단점도 있다”면서 국제 사례를 보면 굴절수술(RK)을 받은 적이 있는 안구에 특히 좋은 선택지가 될 것이라고 생각한다고 말했다. 미국에 진출하는 IC-8 Apthera
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FEATURE EWAP MARCH 2023 11 빛 조절 렌즈가 되겠지요” 그가 말했다. 일반적으로, Dr. Lee는 양안에서 노안교정 IOL 보다 모노비전이 더 나은 독서시력을 줄 수 있다고 말했다. 안구의 동반이환 질환 때문에 삼중초점 IOL이 적합하지 않은 일부 환자에게는 여전이 모노비전이 잘 맞을 수 있다. 그는 “모노비전은 회절성 IOL 과 관련된 달무리를 방지하고 안경으로 야간시력을 최적화할 수 있다” 고 밝혔다. 일부 동반이환 질환이 있는 경우 모노비전/블렌디드 비전의 사용이 불가능하다. Dr. Donnenfeld 에 따르면, 그러한 동반질환에는 시력이 악화될 정도로 단안에 병리가 있는 환자, 약시, 황반변성이 동반된 환자들이 포함된다. 그러므로, 근거리이든 원거리이든 환자는 시력에 만족하지 못하게 된다. Dr. Donnenfeld 는 운동선수이거나 초점심도가 필요한 환자에서도 모노비전을 금할 것을 권고했다. 예를 들어, 골퍼들은 모노비전으로 그린을 잘 볼 수 없다고 한다. Dr. Donnenfeld는 백내장 수술을 앞둔 환자들은 백내장 때문에 진정한 효과를 얻지 못할 것이기 때문에 딱히 콘택트렌즈로 모노비전을 시행해보지 않는다고 한다. Dr. Kugler 는 어떤 식으로든 손상된 안구에서는 모노비전/ 블렌디드 비전 사용에 있어 주의를 주었다. 왜냐하면 “각 안구는 스스로 특정 거리를 감당해야 하기 때문”이라고 한다. 추가적인 예로는 사시 또는 원추각막이 있다. “두눈이 각각 독립적으로 기능하도록 요구하기 때문에 블렌디드 비전의 경우 주의를 기울일 필요가 있다고 생각합니다. 만약 눈이 각각 제 기능을 할 수 없다면, 성공적인 결과를 얻지 못할 수도 있습니다” 그가 말했다. Dr. Kugler 는 모노비전에 아예 적응하지 못하는 환자들이 있다고 말했다. “블렌디드 비전에는 적합하지 않지만 양안 다초점에는 적합하다고 생각되는 환자들이 있습니다. 그런 경우 확실히 치료 옵션 중에 하나가 되겠지요.” EWAP Editors’ note: Dr. Donnenfeld practices with the Ophthalmic Consultants of Long Island, Garden City, New York, and has interests with AcuFocus, Alcon, Johnson & Johnson Vision, and Rayner. Dr. Kugler in in practice at Kugler Vision, Omaha, Nebraska, and declared no relevant financial interests. Dr. Lee practices with Altos Eye Physicians, Los Altos, California, and declared no relevant financial interests. 과거에는 사람들이 인쇄물을 주로 읽었었다면, 10년이 지난 지금은 태블릿과 핸드폰 같은 전자 장비의 사용이 증가하는 등 사회적 풍조가 바뀌었습니다. 그리고 이러한 변화는 IC-8 Apthera (Acufocus), Eyhance (Johnson & Johnson Vision), RayOne EMV (Rayner), Vivity (Alcon)와 같이 더 넓은 범위의 시력을 제공하는 새로운 인공수정체 (Intraocular Lens, IOL)가 등장함과 동시에 일어났습니다. 과거처럼의 완전한 모노비전은 아니지만, 좋은 입체시를 유지하면서 좋은 원거리와 기능적 근거리 시력을 달성하게 해주는 미니 모노비전(minimonovision) 또는 적당한 모노비전(modest monovision)에 대한 관심이 다시 커지고 있습니다. 새로워진 IOL 이 이와 같은 전략을 잘 보완해줍니다. 필자는 진료에 모노비전이나 블렌디드 비전을 자주 사용하고 있습니다. 안경을 착용하기를 원치 않는 환자나 삼중초점 IOL을 삽입하기에 적합하지 않은 환자들에게 유용한 치료 전략이기 때문이지요. 모노비전이나 블렌디드 비전으로 성공적인 결과를 얻기 위한 핵심요소는 의도된 굴절타겟을 얻고 기존의 난시를 교정하는 것입니다. 이는 새로운 생체계측과 현대적인 toric IOL 공식을 통해 얻을 수 있습니다. 대부분의 제 환자들은 중국 한자를 읽어야 하거나 독서거리가 더 가깝기 때문에, Eyhance 와 RayOne EMV와 같은 프리미엄 단초점 인공수정체로 정시와 -1.25 D ~–1.5D를 타겟합니다. IC-8 Apthera와 Vivity 같은 연속초점 인공수정체의 경우 근거리 타겟 기준은 더 낮을 것입니다. RayOne EMV를 사용한 제 연구에서 해당 인공수정체는 양안범위는 약 2.5D로, 로그시력(LogMAR) 0.2에 들며 전반적으로 훌륭한 결과를 보였습니다. IC-8 Apthera는 또다른 흥미로운 IOL입니다. 해당 인공수정체에 적용된 핀홀 기술은 초점심도를 확장해 줄 뿐 아니라 불규칙한 각막을 동반한 안구에도 유용합니다. 이는 불규칙 난시 때문에 toric IOL이 적합하지 않은 환자들에게 도움이 됩니다. 많은 환자들이 모노비전으로 치료를 받기에 적합합니다. 시력의 질에 영향을 미치는 백내장 때문에 콘택트렌즈 시험착용은 거의 하지 않습니다. 레이저 굴절수술을 받은 적이 있는 환자들이라면 대부분 과거에 이미 모노비전에 대한 경험이 있을 수 있기 때문에 모노비전으로 치료를 받기에 아주 적합합니다. 프리미엄 단초점 IOL은 Landing zone이 더 넓기 때문에 굴절 타겟에 있어 안전마진(safety margin)을 확보할 수 있습니다. 한편, 한 쪽 눈에 질병이 동반되어 있거나 약시 환자들은 모노비전에 적합하지 않습니다. 이러한 새로운 IOL들을 치료도구에 추가한다면 술자가 원하는 결과를 달성하기 위해 어떤 도움을 주게 될 지 무척 기대가 됩니다. Editors’ note: Dr. Yeo is a consultant for Alcon and Rayner. Yeo Tun Kuan, MD Senior Consultant, Department of Ophthalmology, Tan Tock Seng Hospital 11 Jalan Tan Tock Seng, Singapore 308433 tun_kuan_yeo@ttsh.com.sg ASIA-PACIFIC PERSPECTIVES
FEATURE 12 EWAP MARCH 2023 by Ellen Stodola Editorial Co-Director 스마일 라식에 대한 고찰 A discussion on SMILE 어떤 새로운 기술이 시장에 진입할 때, 안과의들은 그 기술을 진료에 어떻게 적용할 지 판단하는데 시간을 들인다. Lance Kugler, MD와 Audrey Talley Rostov, MD는 2016 년 Carl Zeiss Meditec (ReLEx SMILE)이 승인을 받은, 레이저 각막 렌티큘 절제술(laserassisted lenticular extraction, LALEX)로도 불리는 스마일 라식(small incision lenticule extraction, SMILE)을 진료에 적용한 사례를 EyeWorld 와 공유했다. 그들은 어떻게 스마일 라식 기술을 안과진료에 도입했고, 이를 통해 무엇을 배웠는지, 그리고 해당 기술로 인해 발생할 수 있는 문제들에 대해 논했으며 앞으로의 발전과 미래의 혁신에 대해서도 언급했다. ‘혁신은 모든 이들을 앞으로 나아가게 할 것’’ Dr. Kugler의 진료에서는 지난 몇 년 간 스마일 라식 수술의 비중이 늘었다. “저희는2016 년에 스마일 라식 수술을 시행하기 시작했지만 사례 수는 적었습니다. 지난 몇 년 간 VisuMax 펨토초 레이저 [Carl Zeiss Meditec]가 업그레이드되면서 환자를 위해 더욱더 매력적인 치료 옵션이 되었죠. 노모그램의 정교함 또한 우리에게 더 일관된 결과를 준 것 같습니다.” 시간이 지나면서 Dr. Kugler와 그의 팀은 스마일 라식이라는 치료 방법을 환자에게 수월하게 소개할 수 있게 되었다고 덧붙였다. “환자는 자신이 받을 시술을 선택하고, 수술에 대한 두려움, 비용 및 기타 어려움을 극복하는 데 수 년이 걸릴 수 있습니다. 저희는 환자와의 논의에서 스마일 라식을 좀 더 자연스럽게 소개할 수 있게 된 것 같습니다.” Dr. Kugler 는 중등도의 난시를 가진 근시에 스마일 라식 수술을 즐겨 사용한다고 말했다. 그는“각막기질내 시술이 각막판을 만드는 것 보다 이득이 될 이유가 있는 환자에 주로 사용한다”고 밝혔다. 그러한 환자는 눈 화장이나 수영 금지 등 라식 수술 후 따르는 주의사항을 지키기 어려운 사람도 포함될 수 있다고 덧붙였다. 안구건조증 회복에 있어서는 여전히 논쟁이 있다. 일반적으로, 안구 수술을 받은 적이 있는 환자는 한동안 안구가 건조함을 느낄 수 있다. 이는 스마일 라식과 라식에서 모두 겪을 수 있지만, Dr. Kugler 는 스마일 라식 환자들이 라식 환자들 보다 회복이 더 빠르다고 생각한다. Dr. Kugler 는 매우 낮은 근시에서는 라식이 스마일 라식에 비해 더 일관된 결과를 제공할 수 있다고 말했다. 그는 난시가 큰 사람들도 마찬가지로 생각한다. 또한, 특정 환자에서 보강수술의 필요성이 높아 보인다면 라식을 사용하게 될 수 있다. 그는 “저는 라식을 사용하게 될 것 같습니다. 왜냐하면 이후에 보강하기엔 스마일 라식 보다 라식이 조금 더 쉽기 때문이지요” 그가 말했다. “스마일 라식의 보강 방법에 대해서는 이해가 개선되었지만, 필요 시 보강수술을 하기엔 라식이 여전히 조금 더 쉽습니다. 이것이 결정과정에 관여하게 되죠.” Dr. Kugler 에 따르면, 그의 스마일 라식 수술에서 보강수술 Contact information Kugler: lkugler@kuglervision.com Rostov: atalleyrostov@nweyes.com 본문은 EyeWorld 2022년 12월호에 실렸던 글이다. 약간의 수정을 거치고 ASCRS Ophthalmic Services Corp.의 허락을 받아 재차 싣게 되었다. 스마일라식 술후 1일차 모습 출처: Audrey Talley Rostov, MD
FEATURE EWAP MARCH 2023 13 비율은 라식의 보강수술 비율보다 낮다고 한다. “노모그램, 정확도, 그리고 일관성이 전반적으로 개선된 것 같습니다” 그가 말했다. 안과의들이 주의해야 할 스마일 라식 수술 중에 발생할 수 있는 잠재적인 합병증이 있는데, 렌티큘에 대한 문제도 그 중 하나다. Dr. Kugler는 낮은 근시에서 얇아지고 찢어진 렌티큘을 경험한 적이 있으며 조각들을 꺼내야 했다고 밝혔다. 하지만 중요한 것은 문제가 발생했다는 것을 인식하고 렌티큘 전체를 얻었는지 확인하는 것이다. 렌티큘을 제거하면, 일단 평평하게 펼쳐서 조각들을 모두 제거했는지 확인하는 것이 중요하다. “별다른 문제가 없을 경우에는 이러한 행동들이 자칫 시간을 낭비하는 것 같아보여도 이따금 완벽한 원형이 아니라는 것을 발견할 땐 여전히 제거해야 할 일부 조각들이 남아있기 때문이죠.” 다른 잠재적인 합병증에 있어서, “만약 수술 중에 렌티큘의 일부를 회수하거나 다른 이유로 SMILE 포켓/인터페이스를 여러 번 들락거리는 경우, 상피안내증식이 증가한다”고 Dr. Kugler는 말했다. “그러한 사례가 발생한 적이 소수 있습니다.” 이러한 문제가 발생할 경우 관리하기는 쉬우며 경험이 많을수록 문제가 발생할 확률이 줄어든다고 덧붙였다. “술자가 경험이 많을수록 포켓내부에서 들어가는 시간이 적습니다. 덜 들락거릴수록 상피안내증식이 발생할 가능성이 적어지죠.” Dr. Kugler는 스마일 라식을 막 시작하는 안과의들에게 몇 가지 조언을 주었다. 라식에 비해 스마일 라식이 조금 덜 관대한 것 같습니다. ”렌티큘은 수동 분리로 제거되므로 더 많은 기술이 필요합니다. 라식에 비해 기술과 수동적인 절차들이 더 많고 라식은 스마일 라식보다 30년 먼저 시작되었기 때문에 훨씬 세련되었습니다. Dr. Kugler 는 “스마일 라식의 연대표를 보면 어디까지 진행되었는 지 상당히 놀랄 만 하다”고 말했다. 하지만 라식 수술 과정에서 자동화된 기술에 익숙한 사람이라면 스마일 라식은 술자에 의해 좌우되는 경향이 있다는 더 크다는 사실을 깨닫을 필요가 있을 것입니다.” Dr.Kugler는 현재 해외에서 사용되는 VisuMax 펨토초 레이저와 미국에서 사용되는 것에 차이가 있다고 말했다. “아직 미국에서 사용할 수는 없지만 훌륭한 기능들을 많이 보고 있습니다” 그가 말했다. “이는 미국 술자들을 위한 기술에 있어 중요한 진전이 될 것 같습니다.” 렌티큘 생성 및 적출 기술과 소프트웨어를 연구하는 여러 펨토초 레이저 회사가 있습니다. 그는 “우리는 다른 플랫폼에서도 혁신과 옵션에서 진정한 진전이 이루어지는 것을 보게 될 것입니다” Dr.Kugler가 말했다. 렌티큘 적출 기술이 발전하고 개선될 것이라는 데는 의문의 여지가 없으며, 이론으로만 존재했던 기술들의 많은 장점은 계속 정제되어 곧 현실이 될 것입니다.” Dr. Kugler는 더 많은 치료 옵션이 시장에 진입함에 따라 스마일 라식의 필요성이 높아질 것이라고 생각하기 때문에 스마일 라식 기술을 최대한 활용하기 위해 몇 년 전에 의도적인 결정을 내렸다고 밝혔다. 그는 “ 스마일 라식을 시장에 가져온 것에 대해 Carl Zeiss Meditec 은 지대한 공로를 받을 만하다”고 말했다. “다른 회사들도 혁신을 계속하고 있다는 사실 또한 훌륭하며 그 혁신은 모든 이들을 앞으로 나아가게 할 것입니다.” 어떤 시술을 사용할지 결정할 때에는 환자에게 해당 기술이 잘 맞는지가 관건이다. “제 생각에 안과의들이 명심해야 할 한 가지는 환자는 안과의가 자신에게 최선의 치료 방법을 추천해 주길 기대하고 있다는 것”이라고 말했다. “환자들은 스마일 라식, 라식, 기타 치료 옵션들의 차이점을 이해할 수 없습니다.” 그러므로, Dr. Kugler는 안과의가 이러한 수술들의 차이점을 환자들에게 대략적으로 설명해주고 각 환자에게 가장 적합한 치료 방법을 추천하는 것이 중요하다고 밝혔다. ‘스마일 라식에 있어 일부 인식의 오류가 있다’ Dr. Rostov의 굴절진료에서 스마일 라식에 적합한 환자는 스마일 라식 수술을 받는다. 그는 굴절수술을 받으러 오는 환자의 비율을 최대 80%로 추산했다. 그는 수년간 스마일 라식, 라식, PRK의 수술 결과가 서로 매우 유사한 것으로 나타났다고 말했다. 그녀는 “레이저 시력 교정 시술 간에는 큰 차이가 없기 때문에 제가 환자분들에게 말씀드리는 것이 바로 그 점입니다. 저는 환자분들에게 레이저 시력 교정술에 있어서, 세 가지 수술 중 모두 환자분에게 훌륭한 결과를 줄 것이라고 말합니다.” Dr. Rostov 이 스마일 라식을 특히 좋아하는 몇 가지 요소들이 있다. 첫째로, 스마일 라식 수술은 덜 침습적이고 라식보다 안구건조증이 덜하다고 느낀다. 스마일 라식의 경우 각막절편을 생성하지 않기 때문에 각막 절편 이탈을 걱정하지 않아도 된다. 또한 PRK후 발생하는 흐림이나 치유 지연에 대해 걱정할 필요가 없다고 덧붙였다. Dr. Rostov 는 “스마일 라식에 대한 몇 가지 인식의 오류가 있다고 생각합니다. 그러한 인식의 오류는 대부분 스마일 라식 수술을 받지 않은 사람들이 갖는 오해이며, 흔히 라식과 PRK 와 동일한 결과를 얻지 못할 것이라고 생각하는데 사실 그렇지 않습니다” 라고 말했다. “스마일 라식을 사용하여 기술을 개선하면 첫째 날 20/20 결과를 얻을 수 있다고 생각합니다.”
FEATURE 14 EWAP MARCH 2023 Dr. Rostov 는 스마일 라식이 라식, PRK와 유사한 기준을 가지고 있다고 말했다. 스마일 라식은 최대 3D 난시까지 승인을 받았다. “제 경험상 2.0~2.25 D 이상의, 높은 난시일 경우 라식이 더 나은 결과를 주었습니다.” 스마일 라식의 경우 각막이 완전히 깨끗해야 수술을 할 수 있기 때문에 만약 환자의 스마일 라식 치료 구역 내에 작은 표층 흉터가 있다면 라식을 선택할 것이라고 했다. “스마일 라식 치료 구역 내에 흉터나 혼탁이 있으면 안 되는데, 그 이유는 펨토초 레이저가 혼탁을 통과할 수 없기 때문”이라고 덧붙였다. Dr. Rostov 는 더 낮은 도수의 경우 렌티큘이 매우 얇고 절개하기가 더 어려울 수 있기 때문에 스마일 라식 대신 라식을 선택할 수도 있다고 언급했다. 스마일 라식을 할 수도 있겠지만 환자에 따라 달라진다. 그는 “특히 각막이 더 두껍고 도수가 매우 낮다면 대신 라식을 할 수도 있다”고 말했다. Dr. Rostov 는 그 어떤 수술과 마찬가지로 스마일 라식에도 합병증이 있을 수 있다고 동의했다. 그는 렌티큘을 꺼낼 수 없던 한 사례가 있었고 PRK로 진행했다고 한다. 또 다른 잠재적인 합병증은 suction loss이다. Dr. Rostov 는 이를 막기 위해 약물이나 ‘ 언어 마취 (verbal anesthesia)’를 사용할 수도 있다고 했다. “환자들에게 제가 하는 말을 들어줄 것을 부탁한 후, 앞으로 무엇을 하게 될지 말씀드립니다. 제 말씀을 들으면서 가능한 한 가만히 계셔줄 것을 부탁한다” 면서 특히 언제 가만히 있어야 할 지 알려준다고 덧붙였다. Dr. Rostov 의 경우, 1,000 건 이상의 사례에서 발생은 몇 건 밖에 없으며, 그것조차 수술 후반부에 발생 했다고 한다. 스마일 라식에서는 레이저로 4 개의 절개가 들어가는데 첫번째는 굴절절개이다. “굴절 수술 중에 흡입 파열이 발생한다면 스마일 라식을 할 수 없다” 고 그가 말했다. 두 번째 절개는 렌티큘의 두께를 결정한다. 세 번째는 렌티큘의 꼭대기이며 비 굴절 절개인 cap이다. Dr. Rostov 는 cap을 절개하는 동안 흡입 파열이 발생한 경험이 있다. “다시 도킹한 후 재시도가 가능하다”면서, 그의 경우에도 이러한 시도가 성공적이었다고 한다. 렌티큘 분리 중 문제가 발생할 수도 있다고 Dr. Rostov는 말한다. “상피가 불규칙하거나 표면에 마이봄(meibum)이 과도할 경우, ‘검은 점(black spot)’이 생길 수 있으며, 레이저가 통과하지 못하게 됩니다” 그가 말했다. “레이저 패턴을 보면, 마이봄이 있거나 이와 비슷한 반점들이 과도하게 존재하는 경우, 렌티큘의 분리가 어렵게 된다는 것을 알게 되지요” 그가 말했다. 라식의 학습곡선의 경우, Dr. Rostov는 라식과는 약간 다른 스킬셋(skill set)이라고 했다. 근시의 정도가 매우 낮은 환자라면 LASIK이 SMILE 보다 효과가 더 좋다는 Dr. Kugler의 의견에 동의합니다. 하지만 LASIK의 보강수술이 SMILE 보다 더 쉽다는 Dr. Kugler의 의견에는 공감할 수 없습니다. SMILE 서클 프로그램은 사용하기 쉬우며 절편을 다시 들어올리는 치료 방법보다 상피안내증식의 발생률이 훨씬 적기 때문입니다(Chang et al. 2022). 서클 프로그램을 통해 LASIK 플랩을 생성하는 것이 플랩을 다시 들어올리는 방법보다 비싸기는 합니다. Suction loss의 우려가 있는 경우라면 spot separation 및 line separation을 더 넓게 만들어 레이저를 몇 초라도 앞당깁니다. 일반적인 상황에서 단 몇 초는 크게 상관이 없습니다. 하지만 환자가 움직이기라도 한다면 그 찰나의 순간은 마치 영원처럼 느껴집니다. 핵심은 가능한 빨리 렌티큘을 얻고 사이드컷을 수행하는 것입니다. 환자에게 경구 진정제를 투여하는 것도 큰 도움이 됩니다! (술전에) 환자에게 SMILE이 실패할 경우 LASIK으로 전환해야 할 수도 있음을 고지합니다. 초보 SMILE 술자라면, 렌티큘 분리를 훨씬 쉽게 하기 위해 closer spot 과 line separation사용을 추천드립니다. 레이저를 수행하는 데 시간은 오래 걸리지만 렌티큘은 더 적으면서 cap의 합병증은 적게 발생합니다. 본원에서는 블랙 스팟을 방지하기 위해 수술실에 suction tube를 구비하고 있으며 BSS 용액으로 안구를 꼼꼼하게 씻어내는 편입니다. 필자가 수술한 환자 중 현재까지 한 안구에서만 블랙 스팟이 발생했고 시력은 POD 1 당시 20/20이었습니다. 렌티큘 제거 이후 인터페이스를 씻어내고 있으며, 2,703건의 SMILE 수술 사례 중 단 1사례에서만 경미한 DLK가 발생했습니다. SMILE의 가장 큰 장점은 각막 플랩을 만들 필요가 없기에 당연히 플랩의 외상이 발생하지 않는다는 점입니다. 필자의 환자 중에 10년 전 LASIK을 받았던 분이 계셨습니다. 해당 환자는 외상성 각막 플랩 이탈 때문에 본원을 찾았었는데, SMILE수술이었다면 그러한 합병증이 발생하지 않았을 것입니다. 필자는 환자의 플랩을 재배치했고 환자는 시력을 조금이라도 잃지 않았습니다. Sucion break에 있어서, 대부분의 suction break는 시술의 후반부에 발생한다는 Dr. Rostov의 의견에 동의합니다. 현재 저희는 새로운 VM800 (SMILE PRO) 장비를 사용하고 있습니다. 기존 레이저 시술이 22초 소요됐던 반면, 새로운 장비를 사용한 전체 시술 시간은 10~14초 소요됩니다. 더 빠른 레이저 시간으로 suction time이 줄어들었고 suction loss의 위험도 줄게 되었습니다. 새로운 레이저는 기존의 레이저 보다 4배 더 빠르고 더 가까운 spot separation을 가능하게 하기 때문에 분리가 더 쉬우며 렌티큘/cap찢어짐, 상피 안내증식의 위험이 줄어듭니다. Reference 1. Chang JSM, et al. Effect of time since primary laser-assisted in situ keratomileusis on flap relift success and epithelial ingrowth risk. J Cataract and Refractive Surg. 2022;48(6):705–9. Editors’ note: Dr. Chang receives lecture honoraria and research grants from Alcon and Carl Zeiss, and a lecture honorarium from Global Vision HK Ltd. John Chang, MD Hong Kong Sanatorium & Hospital 8/F, Phase II, Li Shu Pui Block, Hong Kong john.sm.chang@hksh.com ASIA-PACIFIC PERSPECTIVES page 20로 이어집니다
FEATURE EWAP MARCH 2023 15 by Ellen Stodola Editorial Co-Director 백신이 각막에 미치는 영향 How vaccines may affect the cornea 광범위한 코로나19 백신 접종 추진으로 백신이 가져올 수 있는 부작용에 대해 재차 관심이 쏠렸다. 특히 이번 대규모 예방접종 캠페인의 기간이 다르기 때문에 더욱 특별한 상황이다. Clara Chan, MD, 그리고 Bennie H. Jeng, MD는 백신이 안구에 미칠 잠재적인 영향과 안과의들이 무엇을 살펴야 하는지 이야기를 나눴다. 백신에 의한 각막 이식 거부반응, 즉 임의의 안구염증은 새로운 개념이 아니라고 Dr. Jeng 는 말한다. “오래 전에, 사람들은 과연 독감 백신 또는 다른 백신 접종이 면역 반응을 일으킬 수 있는지 궁금해했습니다” 그가 말했다. “백신 접종은 우리의 면역체계를 강화시키고, 또 우리의 면역체계는 면역력을 활성화시키기 때문에 말이 되지요.” 이전에는 무작위로 사례가 보고되었지만 지금은 전 세계적으로 비교적 짧은 기간에 코로나 19 백신 접종을 추진하고 있기 때문에 사례 보고가 더 많이 나타나고 있다. Dr. Jeng 은 “각막을 이식하게 되면 무언가 눈에는 항원성이 생기고 예방접종은 면역체계를 강화해 잠재적으로 면역체계가 이식편을 쫓아내도록 만든다” 고 말했다. 그러나 그는 “이러한 사례에서 인과관계를 증명하는 것은 매우 어려울 수 있다”고 말했다 “시기적으로 볼 때, 6년동안 이식편에서 문제가 발생한 적이 없는 환자가 코로나 19 백신을 투여 받고 몇 주 후에 처음으로 거부반응이 나타난다면, 그건 의심스러운거죠”, Dr. Jeng이 말했다. 비록 Dr. Jeng 은 진료에서 이러한 사례들을 직접 경험한 적은 없지만, 문헌에는 다수의 보고가 있다고 밝혔다. “환자분들이 저에게 질문을 하세요. 어디선가 그러한 부작용이 나타날 수 있다고 들으신 것 같습니다. ‘코로나 19 백신 접종을 받아도 괜찮나요?’ 이렇게 물어보시면 저의 답은 ‘물론 접종을 받아야 하죠, 그리고 만약 이식편 거부반응이 나타나면 저희가 치료할 수 있고 잘 회복할 수 있게 해드릴 것입니다.” 조금의 반응이라도 발생하는 것을 예방하기 위해 백신 접종 전과 접종 후 환자의 스테로이드 투여 량을 몇 주간 높이기 시작하다가 원래대로 낮추는 안과의들도 있다. 하지만 Dr. Jeng과 같이, 백신 접종 후에 임의의 반응이 나타날 경우 즉시 연락을 취하도록 환자에게 요청하는 안과의들도 있다. 그러한 반응에는 충혈, 광 과민, 통증, 그리고 시력저하가 있다. Dr. Jeng이 후자의 방법을 선호하는 이유는 이상반응이 흔하지 않고, 한 명의 증상을 다스리려고 500명을 과도하게 치료하는 것을 원치 않기 때문이다. 또한, 대부분 사후에 치료를 하면 이식편이 성공적으로 생존하며 환자의 위기를 넘길 수 있기 때문이다. Dr. Jeng은 안과의가 항상 환자의 백신 접종 시기를 계획할 수 없는 만큼, 만약 선택권이 주어진다면 각막 이식 전에 백신 접종을 받을 것을 권장했다. 백신 때문에 거부반응이 나타날 가능성이 있다면 잠재적으로 많은 자원을 낭비하게 된다. 2022 미국 백내장 굴절수술학회 (American Society of Cataract and Refractive 본문은 EyeWorld 2022년 12월호에 실렸던 글이다. 약간의 수정을 거치고 ASCRS Ophthalmic Services Corp.의 허락을 받아 재차 싣게 되었다. Contact information Chan: clarachanmd@gmail.com Jeng: bennie.jeng@pennmedicine.upenn.edu 중등도의 윤부 줄기세포 결핍을 동반한 환자의 좌안 세극등 검사 사진(소용돌이 패턴의 “지 연된” 플루오레세인 착색) 및 스넬렌 최대교정시력 20/50.
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