GLAUCOMA 38 EWAP MARCH 2023 “수술 상담을 하기 전에 이미 환자분들은 수술에 대해 상당히 잘 알고 있고, 수많은 안과의들을 거쳐 최종적으로 저를 찾아온 것이기 때문에 의사 결정에 있어서는 (술자와 환자) 팀 접근법을 취하는 경향이 있습니다” 그가 말했다. “MIGS 시술을 수행했다가 실패할 경우에는 좀 더 침습적인 방법을 사용할 수 있지만, 처음부터 침습적인 수술을 진행하면 그때는 이미 MIGS 시술을 사용해 볼 수조차 없습니다.” MIGS 결합 방법을 선택하는 주된 이유는 추가적으로 IOP를 낮추고, 방수의 생성을 타겟하며, 동시에 기존의 유출을 억제한다는 것을 예로 들 수 있다. “녹내장 전문의로서 가끔 MIGS 를 단독적으로 시행하면 실패할 수 있지만 두개 또는 세가지 이상의 MIGS를 시행하면 이론 상 결합한 시술들이 모두 동시에 실패할 가능성이 적다는 것을 알고 있습니다” 그가 말했다. 어떤 시술이 가장 효과가 좋을 지에 대해 Dr. Murphy의 견해를 물었을 때, 그는 방수의 생성과 유출이라는 서로 다른 측면을 타겟 하는 MIGS 시술을 결합하는 편이라고 했다. 섬유주 수준에서 유출에 대한 저항을 감소시키기 위해서는 슐렘관 성형술, 앞방각 절개술, 스텐트 시술과 같은 방법들이 사용된다. 그는 “보통 비측 사분면에 스텐트를 이식하고 인접 사분면에서 앞방각 절개술을 수행하며 360도 슐렘관 성형술도 하는 편”이라고 말했다. “시스템을 활성 시키기 위해 기존의 유출 경로에 다수의 전략을 던져보는 것입니다.” Dr. Razeghinejad 는 2018 년에 회사가 자발적으로 리콜한 CyPass (Alcon)을 통해 MIGS 의 두 가지 다른 메커니즘, 즉 전통적인 경로와 포도막공막 경로를 결합하는 것이 쉬웠다고 말했다. 그는 “현재로서는 FDA 승인을 받은 맥락막 상강(supraciliary) MIGS 장치는 없고, 기존 경로를 타겟으로 하는 시술을 함께 쓰거나 섬모체파괴시술과 함께 사용될 수 있다”고 말했다 예를 들어, 그는 섬유주를 우회하고 원위부의 유출을 확장하기 위해 OMNI Surgical System (Sight Sciences) 을 앞방각절개술과 결합하여 사용할 수 있다고 말했다. Hydrus (Ivantis) 및 iStent (Glaukos) 또는 앞방각 절개술과 같은 다른 섬유주 우회술도 결합할 수 있다. 4개의 사분면에서 수집관 (collecting channel)과 방수정맥이 제대로 작동하지 않을 수도 있기 때문에 전방각의 다른 부분에서 이러한 시술을 수행할 수 있다. Dr. Razeghinejad 는 기존 경로의 다른 부분에서 두 가지 MIGS 시술을 수행하면 IOP 를 성공적으로 낮출 가능성이 높아진다고 언급했다. 섬모체파괴시술은 기존의 경로인 MIGS와 결합될 수 있다고 그가 덧붙였다. 안구내로 들어가는 위험성을 부분적 나마 완화하기 위해, Dr. Murphy는 ab interno 방법으로 MIGS 시술을 하곤 한다. 그는 “비 절개 시술이나 ab externo 방식의 시술을 수행할 경우, 이들은 매우 다른 위험 프로파일을 가지는 것입니다” 라고 말했다. “만약 절개를 만들고 기구를 사용하여 전방으로 들어가는 위험을 감수할 예정이라면, 환자의 IOP를 낮추기 위해 가능한 한 많은 수술 단계를 밟지 않을 수 없습니다.” “제 생각에, MIGS 결합의 가장 큰 단점은 추가 의료 비용입니다. 왜냐하면 이러한 기기들은 비싼데다 두개 이상의 시술을 사용할 경우 할인이 적용되지 않기 때문입니다. 수술의 위험에 있어서는 차이가 거의 없으며, 오히려 MIGS를 결합할 때 수술실 활용이 좀 더 효율적입니다” 그가 말을 이었다. “저는 삽입형 MIGS보다 비 삽입형 MIGS를 선호하는데, 임플란트의 안전성과 유효성을 뒷받침할 수 있는 좋은 데이터는 있지만, 솔직히 일부 환자들은 ‘임플란트’라는 단어에 대해 혹평하며, 특히 관련이 없더라도 과거에 임플란트를 사용한 경험이 있다면 더욱 더 그렇습니다. 누군가 환자의 시력을 보호하기 위해 수술에 대해 상담할 때, 저는 그들이 수술 비용에 대해 별로 신경을 쓰지 않고 비용이 아끼지 않는 접근법에 매우 관심이 있는 것 같습니다.” MIGS 시술마다 각자 위험을 지니고 있다고 Dr. Murphy는 덧붙였다. 이러한 시술의 위험 프로파일은 일부분 중복된다. “’벤 다이어그램’을 떠올리시면 됩니다. 시술들을 결합하면, 두개 이상 중복되는 부분이 있고 추가적인 위험이 있거나 위험이 증가되기도 하지요. 특정 부작용이 증가되는 위험도 있습니다.” 예를 들어, 슐렘관 성형술만 수행하는 경우에는 출혈과 전방출혈의 위험이 상당히 낮지만, 많은 MIGS 장비가 그렇듯 여기에 앞방각 절개술을 추가한다면 출혈과 전방출혈의 위험이 높아진다고 한다. 스텐트와 앞방각 절개술을 수행하는 경우, 수술 당시 또는 이후에 임플란트가 움직일 위험이 더 높을 수 있다. 레이저를
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