CATARACT 26 EWAP MARCH 2023 제품은 덜 비싸다. Dr. Hoffman 은 제네릭 prednisolone acetate 와 일반적인 ketorolac 또는 bromfenac 을 가장 자주 사용한다고 언급하면서, 효능이 뛰어난 신제품의 비용이 부담스러운 환자들이 있기 때문에 그는 이전 NSAID 제품의 사용을 고수하고 있다”고 말했다. “시간이 지나 신제품이 더 저렴한 제네릭 제품으로 바뀌면 저도 바꿀 예정입니다.” Dr. Shorstein 는 prednisolone 점안제를 사용하다가 2008년에 결막하 triamcinolone 주사로 전환하면서 사용하는 항 염증 요법을 바꾸었다고 말했다. “ 제가 안내염을 예방하고자 술후 항생제 점안액 없이 앞방주사를 사용하기 시작한 지 약 6개월 후부터 변화를 주기 시작했어요.” 그는 “통제가 쉽지 않은 홍채염 환자들을 대상으로 결막하 스테로이드 주사를 사용한 경험이 있고, 문헌에는 염증을 줄이기 위해 백내장 수술 마지막에 투여하는 결막하 스테로이드주사의 안전성과 효과를 보여주는 연구가 몇 건 있었다”고 언급했다. Dr. Shorstein 은 Kaiser Permanente 에서 진료할 당시 ( 현재는 은퇴하고 연구 중에 있다), 후향적 코호트 연구에서 점안제를 병용 투여 (steriod + NSAID) 했을 때 스테로이드 단독 투여 또는 triamcinolone 2mg 주사 대비 황반부종 위험이 감소했음을 발견했다고 말했다 (후자의 두 개는 발병률이 서로 비슷했다).3 Dr. Shorstein 는 “어떤 안과의들은 스테로이드 단독 투여 대비 병용치료 (steroid + NSAID) 를 비교한 다수의 연구에서 병용 치료에서 나타난 염증 감소 효과는 병용 치료군의 전체 항염증제 투여량이 전반적으로 증가 (통상 2배 증가) 됐기 때문으로 추측하고 있습니다” 그가 말했다. “그에 따라, 저희는 triamcinolone의 투여량을 4mg 으로 늘렸고, 안압이 상승할 위험을 줄이기 위해 윤부에서 몇 밀리미터 아래에 좀 더 주입한 결과, 병용투여군과 유사하게 황반 부종 환자가 훨씬 더 적다는 것을 발견했습니다. 아직 이러한 결과를 발표하지는 않았습니다.” NSAID를 모든 경우에 사용해도 될지, 아니면 위험이 높은 특정한 경우에만 사용해야 하는지에 대한 질문에, Dr. Hoffman 은 그 어떤 입장도 잘못되었다고 생각하지 않는다고 말했다. NSAIDS는 주로 술후 낭포 황반부종(CME)의 발생을 줄이기 위해 사용되며, 통증을 완화하고 수술 중 동공의 확장을 유지하는 데 도움이 될 수 있다고 그는 설명했다. 백내장 수술 후 전체 CME 발병률은 1~2%로, 98% 의 환자는 어느정도NSAID 를 불필요하게 사용하고 있을 것이라고 Dr. Hoffman 은 말했다. 당뇨병 환자들은 CME가 동반될 가능성이 더 높기 때문에 Dr. Hoffman 은 이 환자들을 위해 가장 효과가 센 NSAID를 주문할 것이라고 말했다. Dr. Shorstein 의 경우, 평소 진료에서 환자들에게 유일하게 사용하는 항염증제는 스테로이드 주사로, 당뇨병성 황반부종, 정맥폐쇄, 수술한 눈의 포도막염, 반대쪽 눈에 술후 황반부종 등의 병력이 있을 경우, 2주간 diclofenac 또는 ketorolac 을 처방하고 있다. 또한, 젊은 환자들의 경우, 스테로이드 점안제에 NSAID 점안제를 추가할 수도 있다고 한다 (일반적으로 그는 50세 미만의 환자들과 고도근시 환자들에게 triamcinolone 주사를 피한다). 왜냐하면 해당 환자들은 더 강력한 염증 반응을 보일 수 있기 때문이다. “개인적으로는 NSAID 가 합리적인 술후 요법이라고 생각됩니다” Dr. Shorstein 이 말했다. “수술 며칠 전부터 요법을 시작할지, 술후 얼마 동안 치료할지(2주, 4주, 6주)와 같은 최적의 치료 기간은 아직 완전히 정해지지 않았습니다. 대부분의 제네릭 NSAID는 신제품만큼 효과가 뛰어나지만, 신제품은 환자들의 순응도를 높일 수 있는 더 적은 일일 점안 투여에 대해 승인되었습니다.” 2016년 ASCRS 백내장 임상위원회 논문에는 “NSAID 를 사용하기 위한 보편적이고 선택적인 접근 방식 모두 타당성이 있으며, 둘 다 현대의 백내장 수술에서 치료의 표준으로 간주되어서는 안 된다” 고 쓰여 있다. Dr. Hoffman에 의하면, 점상각막병증과 같이 NSAID로 인한 유해효과의 위험도 분명히 따른다고 한다. “그럼에도 불구하고, 저는 모든 백내장 환자들에게 스테로이드와 NSAID를 처방하고 있습니다. 만약 술후 1일차에 유의미한 상피병증의 징후가 나타날 경우 (특히 안구건조증 환자에서), NSAID투여는 멈추고 스테로이드 점안제 투여를 계속 합니다” 그가 말했다. 그는 안구건조증이 심한 환자의 경우 NSAID 투여를 완전히 보류할 수도 있다고 덧붙였다. 반면에 스테로이드 반응을 보이는 환자들도 있다. 이러한 환자들의 경우 일주일 후에 스테로이드 투여를 중단해야 할 수도 있지만 앞방의 증상을 다스릴 때까지 강력한 NSAID투여를 지속할 것이라며 Dr. Hoffman 은 말을 마쳤다. EWAP References 1. Kim SJ, et al. Topical nonsteroidal anti-inflammatory drugs and cataract surgery: A report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2015;122:2159–2168. 2. Hoffman RS, et al. Cataract surgery and nonsteroidal anti-inflammatory drugs. J Cataract Refract Surg. 2016;42:1368–1379. 3. Shorstein NH, et al. Comparative effectiveness of three prophylactic strategies to prevent clinical macular edema after phacoemulsification surgery. Ophthalmology. 2015;122:2450–2456. Editors’ note: Dr. Hoffman is in practice with Drs. Fine, Hoffman, & Sims, Eugene, Oregon. Dr. Shorstein is with the Seva Foundation, Berkeley, California. Neither declared any relevant financial interests.
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