FEATURE 14 EWAP MARCH 2023 Dr. Rostov 는 스마일 라식이 라식, PRK와 유사한 기준을 가지고 있다고 말했다. 스마일 라식은 최대 3D 난시까지 승인을 받았다. “제 경험상 2.0~2.25 D 이상의, 높은 난시일 경우 라식이 더 나은 결과를 주었습니다.” 스마일 라식의 경우 각막이 완전히 깨끗해야 수술을 할 수 있기 때문에 만약 환자의 스마일 라식 치료 구역 내에 작은 표층 흉터가 있다면 라식을 선택할 것이라고 했다. “스마일 라식 치료 구역 내에 흉터나 혼탁이 있으면 안 되는데, 그 이유는 펨토초 레이저가 혼탁을 통과할 수 없기 때문”이라고 덧붙였다. Dr. Rostov 는 더 낮은 도수의 경우 렌티큘이 매우 얇고 절개하기가 더 어려울 수 있기 때문에 스마일 라식 대신 라식을 선택할 수도 있다고 언급했다. 스마일 라식을 할 수도 있겠지만 환자에 따라 달라진다. 그는 “특히 각막이 더 두껍고 도수가 매우 낮다면 대신 라식을 할 수도 있다”고 말했다. Dr. Rostov 는 그 어떤 수술과 마찬가지로 스마일 라식에도 합병증이 있을 수 있다고 동의했다. 그는 렌티큘을 꺼낼 수 없던 한 사례가 있었고 PRK로 진행했다고 한다. 또 다른 잠재적인 합병증은 suction loss이다. Dr. Rostov 는 이를 막기 위해 약물이나 ‘ 언어 마취 (verbal anesthesia)’를 사용할 수도 있다고 했다. “환자들에게 제가 하는 말을 들어줄 것을 부탁한 후, 앞으로 무엇을 하게 될지 말씀드립니다. 제 말씀을 들으면서 가능한 한 가만히 계셔줄 것을 부탁한다” 면서 특히 언제 가만히 있어야 할 지 알려준다고 덧붙였다. Dr. Rostov 의 경우, 1,000 건 이상의 사례에서 발생은 몇 건 밖에 없으며, 그것조차 수술 후반부에 발생 했다고 한다. 스마일 라식에서는 레이저로 4 개의 절개가 들어가는데 첫번째는 굴절절개이다. “굴절 수술 중에 흡입 파열이 발생한다면 스마일 라식을 할 수 없다” 고 그가 말했다. 두 번째 절개는 렌티큘의 두께를 결정한다. 세 번째는 렌티큘의 꼭대기이며 비 굴절 절개인 cap이다. Dr. Rostov 는 cap을 절개하는 동안 흡입 파열이 발생한 경험이 있다. “다시 도킹한 후 재시도가 가능하다”면서, 그의 경우에도 이러한 시도가 성공적이었다고 한다. 렌티큘 분리 중 문제가 발생할 수도 있다고 Dr. Rostov는 말한다. “상피가 불규칙하거나 표면에 마이봄(meibum)이 과도할 경우, ‘검은 점(black spot)’이 생길 수 있으며, 레이저가 통과하지 못하게 됩니다” 그가 말했다. “레이저 패턴을 보면, 마이봄이 있거나 이와 비슷한 반점들이 과도하게 존재하는 경우, 렌티큘의 분리가 어렵게 된다는 것을 알게 되지요” 그가 말했다. 라식의 학습곡선의 경우, Dr. Rostov는 라식과는 약간 다른 스킬셋(skill set)이라고 했다. 근시의 정도가 매우 낮은 환자라면 LASIK이 SMILE 보다 효과가 더 좋다는 Dr. Kugler의 의견에 동의합니다. 하지만 LASIK의 보강수술이 SMILE 보다 더 쉽다는 Dr. Kugler의 의견에는 공감할 수 없습니다. SMILE 서클 프로그램은 사용하기 쉬우며 절편을 다시 들어올리는 치료 방법보다 상피안내증식의 발생률이 훨씬 적기 때문입니다(Chang et al. 2022). 서클 프로그램을 통해 LASIK 플랩을 생성하는 것이 플랩을 다시 들어올리는 방법보다 비싸기는 합니다. Suction loss의 우려가 있는 경우라면 spot separation 및 line separation을 더 넓게 만들어 레이저를 몇 초라도 앞당깁니다. 일반적인 상황에서 단 몇 초는 크게 상관이 없습니다. 하지만 환자가 움직이기라도 한다면 그 찰나의 순간은 마치 영원처럼 느껴집니다. 핵심은 가능한 빨리 렌티큘을 얻고 사이드컷을 수행하는 것입니다. 환자에게 경구 진정제를 투여하는 것도 큰 도움이 됩니다! (술전에) 환자에게 SMILE이 실패할 경우 LASIK으로 전환해야 할 수도 있음을 고지합니다. 초보 SMILE 술자라면, 렌티큘 분리를 훨씬 쉽게 하기 위해 closer spot 과 line separation사용을 추천드립니다. 레이저를 수행하는 데 시간은 오래 걸리지만 렌티큘은 더 적으면서 cap의 합병증은 적게 발생합니다. 본원에서는 블랙 스팟을 방지하기 위해 수술실에 suction tube를 구비하고 있으며 BSS 용액으로 안구를 꼼꼼하게 씻어내는 편입니다. 필자가 수술한 환자 중 현재까지 한 안구에서만 블랙 스팟이 발생했고 시력은 POD 1 당시 20/20이었습니다. 렌티큘 제거 이후 인터페이스를 씻어내고 있으며, 2,703건의 SMILE 수술 사례 중 단 1사례에서만 경미한 DLK가 발생했습니다. SMILE의 가장 큰 장점은 각막 플랩을 만들 필요가 없기에 당연히 플랩의 외상이 발생하지 않는다는 점입니다. 필자의 환자 중에 10년 전 LASIK을 받았던 분이 계셨습니다. 해당 환자는 외상성 각막 플랩 이탈 때문에 본원을 찾았었는데, SMILE수술이었다면 그러한 합병증이 발생하지 않았을 것입니다. 필자는 환자의 플랩을 재배치했고 환자는 시력을 조금이라도 잃지 않았습니다. Sucion break에 있어서, 대부분의 suction break는 시술의 후반부에 발생한다는 Dr. Rostov의 의견에 동의합니다. 현재 저희는 새로운 VM800 (SMILE PRO) 장비를 사용하고 있습니다. 기존 레이저 시술이 22초 소요됐던 반면, 새로운 장비를 사용한 전체 시술 시간은 10~14초 소요됩니다. 더 빠른 레이저 시간으로 suction time이 줄어들었고 suction loss의 위험도 줄게 되었습니다. 새로운 레이저는 기존의 레이저 보다 4배 더 빠르고 더 가까운 spot separation을 가능하게 하기 때문에 분리가 더 쉬우며 렌티큘/cap찢어짐, 상피 안내증식의 위험이 줄어듭니다. Reference 1. Chang JSM, et al. Effect of time since primary laser-assisted in situ keratomileusis on flap relift success and epithelial ingrowth risk. J Cataract and Refractive Surg. 2022;48(6):705–9. Editors’ note: Dr. Chang receives lecture honoraria and research grants from Alcon and Carl Zeiss, and a lecture honorarium from Global Vision HK Ltd. John Chang, MD Hong Kong Sanatorium & Hospital 8/F, Phase II, Li Shu Pui Block, Hong Kong john.sm.chang@hksh.com ASIA-PACIFIC PERSPECTIVES page 20로 이어집니다
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