GLAUCOMA EWAP JUNE 2023 43 녹내장 약물은 특정 IOL 의 사용에 있어 어려움을 한 층 더한다. 많은 녹내장 환자들이 안구건조증 때문에 고통을 받고, 장기간의 점안제 사용으로 인해 마이봄샘 기능장애(MGD)를 겪으며, 시력에 변동이 발생한다. “백내장 수술을 할 때, 저는 환자의 안압이 안정을 찾는 것을 돕고 약물에 대한 부담을 줄이기 위해 MIGS로 환자의 안압을 해결하는 것에 열정을 가지고 있습니다” Dr. Ristvedt 가 말했다. “환자가 안경에 덜 의존할 수 있는 동기부여가 되어 있고 안압이 안정을 유지하며 시야에 결함이 없다면 점안제 처방은 중단하고 안구표면을 깨끗하게 한 다음 굴절 결과에 있어 좀 더 정확하도록 재측정을 할 것 같습니다.” 환자가 녹내장 점안제 사용을 중단할 수 없다면, 수술 전에 bimatoprost를 앞방에 주입하거나 보존제가 무 첨가된 제제를 사용할 수 있다고 한다. Dr. Ristvedt 은 거짓비늘이 동반된 환자에서도 조심스럽다. 왜냐하면 섬모체소대가 약화되어 있고 안압의 급상승 위험이 더 높기 때문이다. IOL의 중심이탈은 시축을 통해 초점에 의존하는 IOL에 대해 굴절이동과 intolerbility를 유발하게 된다. 외상을 암시하는 앞방각 후퇴 녹내장이 환자에게 동반되어 있는 경우, 프리미엄 IOL 을 제공하는 것도 고려해야 한다. “섬모체소대의 불안정성을 살피고 환자들에게 치료의 계획을 바꿀 여지도 있음을 교육하는 것이 중요하다”고 그가 말했다. 치료옵션에 대해 환자와 상담하기 치료옵션이 주는 이점과 위험에 대한 환자 교육과 세심한 상담이 좋은 결과를 얻기 위한 핵심이 된다. “각 상황에서 ‘과연 내 가족이라면 어떻게 말했을까?’ 라고 생각해요” Dr. Ristvedt가 말했다. 시간을 들여서 치료옵션에 대해 간결하고 단순하게 설명하여 환자들이 가장 좋은 결정을 내리도록 하는 것이 중요하다고 한다. 안과의에게는 환자의 라이프 스타일, 질병의 상태, 목표, 나이, 검진 등을 바탕으로 치료방법을 권유하는 책임도 따른다고 덧붙였다. 업데이트된 플랫폼과 다수의 IOL 옵션으로 우리의 사고방식은 개별적인 접근법으로 이동하고 있다고 Dr. Ristvedt이 말했다. “단초점 플러스, 보정 가능한 IOL, EDOF, 그리고 삼중초점 기술이 있기에 우리에게는 환자의 시력의 질을 포기하지 않아도 되는 동시에 시력 목표를 달성할 수 있는 옵션이 예전보다 더 많이 생겼습니다.” 환자와 옵션에 대해 상담할 때, Dr. Sarkisian은 “백내장”과 “녹내장”상담을 따로 진행한다. 두개의 상담 중에 더 쉬운 것은 녹내장 상담이라고 한다. “녹내장 상담에서는 ‘안압은 약물로 조절되는데, 약물에 대한 환자분의 부담을 덜거나 page 50으로 이어집니다 Shamira Perera, MD Senior Consultant, Singapore National Eye Centre (SNEC) Associate Professor, Duke NUS Graduate Medical School SNEC and Singapore Eye Research Institute 11 Third Hospital Avenue, Singapore shamiraperera@gmail.com ASIA-PACIFIC PERSPECTIVES IOL 기술은 MIGS와 함께 발전하여 마침내 녹내장에서도 안과의와 환자가 프리미엄 IOL 옵션을 고려해 볼 수 있게 되었습니다. 시야 손실이 없는 녹내장 환자에서 백내장 수술이 필요한 경우 환자가 사용할 수 있는 렌즈 옵션의 범위는 예전보다 훨씬 더 넓어졌고(특히 대비 감도 손실이 개선됨) 백내장 환자와 마찬가지로 녹내장 환자도 현명한 결정을 내릴 수 있도록 안과의는 최신의 잠재적 이점과 위험성을 제시해야 합니다. 안과의가 좀 더 신중을 가하고 싶거나 환자에게 시야 손실이 있는 경우, 환자의 중심 시력이 좋다는 가정하에 EDOF IOL은 기존의 삼중초점에 비해 이점이 있습니다. 삼중초점은 눈부심, 달무리 및 빛뻗침 현상을 유발할 수 있습니다. 이는 환자가 기간과 범위를 이해하기 어려운 시각적 개념이지만, 수술 후 최대 6개월까지 신경적응을 통해 이러한 부작용이 감소하는 경향이 있다고 환자를 안심시킬 수 있습니다. 다만, 보장은 할 수 없습니다. Dr. Ristvedt는 환자의 라이프스타일과 기대치에 따라 삼중초점 IOL이 익숙하며, 녹내장이 대비 감도에 영향을 준다면 비구면 IOL을 선호합니다. 젊은 환자나 장기적으로 질병이 진행될 위험이 있는 환자의 경우, EDOF IOL보다는 강화된 단초점 렌즈를 선택하는 것이 합리적인 선택으로 보입니다. 녹내장은 IOL 기술이나 펨토초 레이저로 난시를 개선함에 있어 금기사항이 아니며, 토릭 렌즈를 MIGS와 결합한다면 크고 전통적인 flap 기반 녹내장 여과시술 보다 정시를 달성함에 있어 예측이 훨씬 수월합니다. Dr. Sarkisian은 약물 부담을 줄이기 위해 수정체유화술과 MIGS 를 결합해서 사용하는 기법을 지지하고 있으며, 우리 안과의는 환자의 약물부담을 덜어주지 못하면 종종 괴로움을 받습니다. 약물로 인한 안구건조증의 영향을 과소평가해서는 안 됩니다. 부정확한 생체계측에서 시야상실의 악화, 더 나아가서는 대비감도의 악화까지 약물은 꽤 먼 곳, 광범위한 곳까지 영향을 미치게 됩니다. 하지만 균형을 맞춰보면, 섬유주 MIGS가 주는 약간의 안압 하강 효과를 과대평가하지는 말고 우수한 안전성 프로파일과 무난한 빠른 회복에 집중해야 합니다. 태생적으로 섬모체소대가 불안정하고 동공이 작은 거짓비늘 사례에서는 IOL 중심잡기와 향후 IOL 탈구에 있어 문제가 됩니다. 그러므로 더 큰 광학부의 무난한 IOL을 선택하고 적절한 수정체낭 지지 장치를 선택해야 합니다. 마찬가지로, 외상 후 사례에서는 섬모체소대 분해와 외상성 산동에 대한 적절하고 포괄적인 관리가 환자가 만족할 수 있는 큰 차이를 만들어 낼 수 있습니다. 여기서는 블루라이트 차단 IOL, 단초점 모노비전 또는 미니 모노비전과 EDOF IOL에 대해서는 언급을 하지 않았습니다. 이미 어려운 사례인 만큼, 모든 것을 단순하게 유지하는 것 만으로도 이미 충분하다고 말씀드릴 수 있겠습니다. Editors’ note: Dr. Perera is a consultant for Allergan/Abbvie, Santen, Alcon, Glaukos, Ivantis, Leica, Mundipharma.
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