GLAUCOMA 42 EWAP JUNE 2023 하지만 결정은 환자가 내리는 것이고 제가 환자를 위해 최선을 다 했는지 최종적으로 판단하는 것도 환자입니다” Dr. Sarkisian이 말했다. “좋은 중심시력을 지녔고 약물로 녹내장이 잘 조절되고 있는 환자에게 최소한 EDOF 렌즈를 권유하지 않고 토릭 IOL 또는 펨토초 레이저 활모양 절개술로 환자의 고도난시를 치료하지 않는 것도 잘못되었다고 생각합니다.” 녹내장 약물을 사용하는 환자의 백내장 수술에 있어서 Dr. Sarkisian은 약물 부담을 줄이기 위해 백내장 수술과 MIGS 를 결합할 기회가 없어져서는 안 된다고 생각하고 있다. “모든 술자는 환자의 질병이 약물로 잘 조절될 때 적어도 하나에서 두 가지 기법을 사용할 줄 알아야 하고 환자의 안압이 높을 때 적어도 두 가지 기법을 사용할 줄 알아야 하며 수술적 개입 후에도 약물로 조절되어야 합니다.” Dr. Sarkisian은 녹내장의 유형과 임상 발현에 따라 노안 렌즈를 피하게 되는 특정한 경우가 있다고 했다. “염증성 녹내장이나 신생혈관 녹내장과 같은 이러한 상황에서는 어쨌든 백내장 수술을 피하게 됩니다” 그가 말했다. 안압이 매우 높은 백내장 환자의 경우, 술자는 어떤 특정 MIGS 수술을 완수할 수 있는 지 현실적으로 고민해보아야 한다. “예를 들면, 안압이 40 mmHg 일 경우, 섬유주 우회 스텐트를 사용하는 것만으로는 환자의 목표 IOP를 달성할 수 없습니다. 360 도 ab interno 앞방각절개술과 viscodilation이 얼마나 효과적인지 놀라곤 합니다” 그가 말했다. Dr. Ristvedt 는 이제 기술이 변화했기 때문에 다초점 IOL 옵션으로 high add 이중초점 보다는 삼중초점 IOL을 사용하는 쪽으로 기울었다고 말했다. 삼중초점 IOL과 같은 회절성 IOL은 광학 디자인을 사용해 빛을 쪼개어 더 넒은 범위인 원거리, 중간거리, 중간에서 근거리의 시력을 제공해준다고 말했다. 그는 “이러한 인공수정체들은 안경에 덜 의존하여 안경을 착용하거나 착용하지 않아도 원거리와 근거리 시력이 필요한 많은 활동을 할 수 있도록 고안되었다”고 말했다. 다초점 IOL은 디자인에 따라 망막의 신경섬유층, 신경절 세포 복합체의 상태가 전반적으로 양호하고 시야에 결함이 없으며 안압이 잘 조절되는 녹내장 환자에게 조심스럽게 사용될 수 있다고 Dr. Ristvedt는 말한다. 안압 관리와 시야의 안정성이 확보된 시야결손전(preperimetric) 녹내장 환자 또는 경증의 녹내장 환자의 경우, Dr. Ristvedt는 환자의 라이프스타일, 취미, 연령, 그리고 목표에 따라 삼중초점 IOL을 고려하게 된다. “또한 배려심을 가지고 환자를 철저히 교육하고 다초점 IOL 로 감소되는 눈부심과 달무리, 그리고 대비 감도에 대해 상담을 나눕니다” 그가 말했다. “저희는 특히 암소시 상태에서 대비 감도가 영향을 받는다는 것을 알 수 있습니다.” 아직 신경섬유층이 소실되지 않은 전방각이 좁은 녹내장 환자에 삼중초점 IOL 배치를 고려할 것이다. “백내장 수술이 전방각을 깊게 만들고 안압을 안정화 해준다는 것을 알며 높은 안압에 있어 레이저 홍채술(LPI) 보다 선호되는 것으로 나타났습니다” 그가 말했다. 경미한 망막앞막, 초기 나이관련황반변성, 또는 경미한 주변부 시야 결손만 있는 녹내장과 같은 특정 안구병변이 있는 경우, Dr. Ristvedt은 환자가 안경을 덜 착용할 동기부여가 되어 있는 경우 연속초점(EDOF) IOL을 고려하는 편이다. IOL의 디자인은 특히 암소시 조건에서 대비감도의 저하는 불가피하기 때문에 여전히 신중을 기울어야 하며, 이러한 환자들은 근거리 시력이 생각보다 좋지 않을 수 있음을 이해해야 한다. 좀 더 중증의 녹내장일 경우, 중심부근 시야결손에 대한 위험이 더 많으며 추후 추가적인 녹내장 시술이 필요할 정도로 질병이 진행될 수 있다. “어떤 IOL을 삽입하든, 환자가 혜택을 누리고 현대 기술을 잘 활용했으면 하는 바람인 것이죠” Dr. Ristvedt가 말했다. “중등도 내지 중증의 녹내장 환자에서는 대비감도감소는 이미 문제가 되고 있습니다. 이러한 환자에서는 구면수차를 줄이기 위해 비구면 IOL을 사용하게 되며 최고의 시력의 질을 환자에게 줄 수 있도록 많은 상담을 하게 됩니다” 그가 말했다. “중등도내지 중증의 사례에서는 IOL을 통해 여전히 난시 관리를 고려하게 됩니다.” 환자의 질병이 진행될 위험이 높다면, Dr. Ristvedt은 회절성 렌즈와 EDOF IOL 까지도 금하는 편이다. 환자의 망막 중심 오목 민감도가 감소될 위험이 더 높다면 특히 더 그렇다. 중등도에서 중증 녹내장에 있어서는 프리미엄 단초점 (enhanced mofonocal) 을 사용하는 것이 옵션이 될 수 있다. 또한, 백내장 수술 후 안구건조증이 시력의 질에 있어 중요한 역할을 한다. 녹내장을 동반하지 않은 환자라도 불규칙한 안구표면을 수술 전에 제대로 다스리지 않는다면 회절성 IOL 이나 EDOF IOL을 사용해도 생각보다 시력이 좋지 못할 수 있다. “수술 전에 깨끗한 안구표면을 만들지 않으면 난시와 도수도 변하는 것으로 나타났습니다” 그가 말했다.
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