CORNEA EWAP JUNE 2023 37 자세한 이유는 모르겠지만, 수 년 전 제가 진료를 시작할 때보다 이제는 진균성 감염이 흔하게 발견됩니다.” 치료와 균 배양검사 Dr. Beckman과 Dr. Majmudar 가 진료하는 각막궤양 환자들은 보통 다른 안과에서 의뢰되어 온다. “상급종합병원에서 일하는 각막 전문의로서, 제가 진료하는 대부분의 궤양 환자들은 이미 안과를 한 군데 이상 다녔었습니다. 여러 번 치료를 받아보았지만 증상이 호전되지 않은 것이죠” Dr. Majmudar 가 말했다. 진료의뢰에 대한 그의 경험법칙은 “가장 적절하고 효율적인 치료를 해줄 수 없다면 그걸 해줄 수 있는 다른 안과의에게 보내야 한다는 것” 이다. 그는 어떤 안과의가 각막 전문의가 아니더라도 지역에서 흔한 병원체에 대한 기본적인 이해를 갖고 적절한 항생제 치료를 곁들인다면 대부분의 각막궤양을 효과적으로 관리할 수 있다고 생각한다. “제 불만은 만약 환자가 콘택트렌즈와 관련된 것으로 추정되는 감염을 보인다면, 치료는 일반적으로 녹농균 (Pseudomonas)에 대한 것이어야 합니다” Dr. Majmudar 가 말했다. “많은 환자들이 치료를 받았지만 결국 실패한 채 저에게 의뢰되어 오는데, 안타깝게도 환자들은 그동안 그람 음성에 적용 범위가 거의 없는 항생제 치료를 받아왔다는 점입니다.” 두 명의 안과의는 극소수의 사례를 제외하고 모두 균 배양검사를 실시한다고 밝혔다. Dr. Majmudar는 병변이 너무 주변부에 자리하고 있거나 크기가 작을 때 균 배양검사를 실시하지 않는다고 했다. “제가 드릴 수 있는 조언은 환자에게 가장 효과적이고 적절한 항생제 치료를 제공하기 위해 중심부에 있는 모든 궤양은 균 배양검사를 거쳐야 한다는 것입니다. 임상경과가 좋지 못하다면 균 배양검사를 재 실시하고 다른 비정형 미생물도 포함할 수 있게 확장해야 합니다.” Dr. Beckman은 균주를 충분히 취할 수 있도록 항생제 치료를 시작하기 전에 균 배양검사를 한다고 말했다. 상황이 여의치 않을지라도, 여전히 균을 확보할 수 있기 때문에 균 배양검사를 실시하는 편이다. 균 배양검사 결과가 음성으로 나올 경우, 환자가 콘택트 렌즈를 착용한다면 콘택트 렌즈를 균 배양에 사용하거나 각막 생검을 통해 표본을 얻는다고 언급했다. “배양검사 결과가 음성이고 치료에 반응하지 않는 일부 감염의 경우, 감염이 매우 깊다면 봉합사를 뜨게 되는데, 이때 기질 속과 각막의 중간 깊이까지 통과하지만 전방까지는 가지 않습니다…그래서 충분히 깊은 곳까지 들어가서 표본을 얻고 그것으로 균 배양검사를 하게 됩니다” 그가 말했다. 그램 염색은 하루 만에 결과를 얻을 수 있지만 세균 배양은 3~4 일이 소요되며, 진균 배양은 한 달이나 걸린다. Dr. Majmudar는 배양접시 대신에 면봉채취로 PCR 검사를 실시하여 여러 병원체를 검출하는 여러 실험실이 있어서 비교적 치료를 수월하게 할 수 있다고 언급했다. 치료 Dr. Beckman은 특정한 병원체가 검출된 배양결과가 아직 나오지 않았다고 하더라도4세대 quinolone 또는 강화 항생제로 적극적인 항생제 치료를 시작하는 편이다. 어떤 환자의 경우는 중증도에 따라 매시간 약물을 투여하도록 처방하기도 한다. 또한, 중증도에 따라 환자들은 하루 한 번이나 이틀에 한 번 꼴로 내원하여 진찰받는다. 일단 상피가 회복되면, Dr. Beckman은 치료를 줄이지만 점안제는 몇 주간 계속 처방한다. 균 배양검사 결과가 도착하면 특정 병원체에 맞게 항생제를 조정한다. 배양검사 결과 원인이 진균인 경우 항진균제 처방을 시작하지만 항생제 처방도 계속된다. 초반에quinolone 단일요법을 사용했으나 효과가 없을 경우 Dr. Beckman은 강화된 항생제를 처방하는 복합요법으로 넘어간다고 했다. Dr. Majmudar 는 각막궤양 치료에 가장 흔히 처방하는 항생제는 moxifloxacin이지만, 그람음성에 대한 coverage 가 제한적이라고 했다. 그래서 fortified cefazolin 또는 vancomycin 및 fortified tobramycin 포함하는 광범위 점안 항생제로 시작하는 편이다. 진균성 궤양 치료는 사상균인지 효모균인지에 따라 치료가 나뉜다. 사상균일 때엔 1차 개입으로 voriconazole 또는 natamycin 을 사용하고, 효모균의 경우 amphotericin B를 사용한다고 했다. 많은 안과의들이 스테로이드는 사용하지만 Dr. Beckman 은 사용하지 않는다고 말했다. 각막궤양에 있어 스테로이드 사용은 논쟁이 많았다. Steroids for Corneal Ulcers 임상시험은 “노카르 각막궤양에 대한 Dr. Beckman의 세가지 꿀팁 1. 병력청취 부상, 이물질, 콘택트 렌즈 착용과 노출 여부를 물을 것. “무언가 비정상적인 것이 보인다면, 비정상적인 것들을 떠올려야 합니다.” 2. 환자의 상태를 꼼꼼히 살필 것 호전의 징후가 있는 지 살핀다. 스테로이드는 조심스럽게 사용한다. 치료해야 할 이차 감염이 있을 경우, 감염을 통제할 수 있으며, 진균성이 아님을 확신할 때 하는 것이 제일 좋다. 3. 빠른 치유를 위해 상피를 신경 쓸 것 환자의 치유가 더디다고 해서 꼭 항생제가 추가로 필요한 것은 아니다. 때로는 과도한 항생제가 원인이 될 수 있다. 어떤 점안 항생제는 매우 강해서 지속적으로 상피에 독성을 유발할 수 있기 때문이다.
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