EyeWorld Korea March 2022 Issue

합병증들에 대한 대처 전략 eyeworldap.apacrs.org 한국어판 The Asia-Pacific Association of Cataract and Refractive Surgeons Licensed Publication Vol. 18 No. 1 March 2022

EWAP MARCH 2022 3 EDITORIAL Graham Barrett Chief Medical Editor EyeWorld Asia-Pacific • China • Korea • India EyeWorld Asia-Pacific • March 2022 • Vol. 18 No. 1 이번 회차는 술 중 굴절 유도 시스템 및 그 임상적 사용에 대해서 이야기했다. 백내장 수술의 진료 패턴은 타 지역과 비교하여, 아시아-태평양 지역에서 대부분 비슷하다; 다만, 다른 지역에 비해 아시아태평양에서는 토릭 렌즈의 사용이 많다는 것과 같은 특징들이 있다. 술중 수차계는 미국과 비교해서 우리의 진료에서 드물게 발견되는 또 다른 기술이다. 굴절상태를 예측하기 위해 술 중 수차계를 사용하는 것의 유용성을 비교한 보고된 자료들은 일관성이 없고, 최근의 발표들에 따르면, 술전에 최신의 공식을 이용해서 정확하게 측정을 하는 것이, 구면렌즈 도수를 결정함에 있어서는 술 중 수차계의 사용과 동등하다고 이야기한다. 토릭 IOL을 예측하는 정확도는 더 우수하지 않으며, 미국내의 일부 술자의 각광과는 달리, 술중 수차계를 사용하여 토릭 축을 결정하는 것은 그리 흔하게 발생하는 일은 아니다. 이러한 차이는 낮은 도수의 토릭 IOL의 사용빈도의 차이에 의해서 설명될 수 있다. T2 와 같은 낮은 도수의 토릭 IOL은 미국 내에서는 여전히 사용되지 못하지만, 싱가폴이나 호주와 같은 나라들에서는 흔하게 사용되고 있다. 이러한 관점에서 안구표면상태나 개검기에 의한 술 중 영향은 수술 중 수차계를 통한 축 정렬의 신뢰성에 영향을 미칠 수 있다. 큰 난시도수의 토릭 IOL 의 사용이 대부분인 상황에서, 술중 굴절검사는 더욱 유용할 것이다. 이전의 굴절교정수술을 받은 적이 있는 환자들의 술 후 결과를 예측하는 것은 어려울 수 있으며, 이때 술 중 수차계가 권고될 수 있다. 하지만, 다시 한번 말하지만, 술중 수차계라 최신의 굴절수술 후 예측 공식을 이용한 세심한 생체계측보다 더 정확한 적응증은 없다. 보험적용에의 차이와, 추가적인 비용을 부담해야 할 가능성이, 술중 수차계 사용에도 영향을 미치는 것 일수 있다. 그러나 이미지 가이드 정렬은 아시아 태평양 지역에서 상당히 널리 퍼져있다. Calisto와 Verion 을 포함하여 다양한 시스템이 사용가능하며, 토릭 IOL의 정렬을 위한 정확한 난시축을 결정하는데 유용한 방법이 되고 있다. 예측하지 못한 이미지 등록상의 문제는 상대적으로 드물지만, 술자는, 이미지 획득과정에서의 오차로 인한 잘못된 난시축 정렬을 피하기위해 주의하여야 한다. ToricCAM 과 같은 어플을 이용한 간단한 방법들이 사견으로는 더욱 믿을만하다고 생각한다. 저는 이미지 가이드 시스템의 기술적인 문제를 피하고, 축정렬에 안녕하십니까? 절기는 이미 추운 겨울을 다 지내고 새로운 봄을 지나고 있습니다만, 코로나로 인한 여러 선생님들과 가족분들을 포함한 주변 분들의 고충은 이루 말하기 힘들게 지내지 않나 생각합니다. 늘 환자의 눈건강을 위해 물심양면으로 진료에 매진하실 선생님들의 노고에 다시 한번 깊은 감사를 드립니다. 이번 호는 합병증들에 대한 전반적인 처치 전략에 대해 다루고 있습니다. 또한 술중 굴절이상을 미리 파악하여 인공수정체의 선택에 어떻게 그 정보를 활용하느냐의 내용도 재밌게 보시리라 생각합니다. 또한 이미지 가이드 시스템의 발달로 수술실의 환경과 술자의 피로도와 편의성에도 막대한 기여를 한 것으로 보이며 이와 함께 Toric 인공수정체는 그 효과나 관용성 그리고 환자의 만족도 면에서 이미 필수적인 선택지로 자리잡지 않았나 합니다. 그러한 결과로 더 낮은 도수의 Toric 인공수정체의 사용빈도가 더 많이 늘어나는거 같습니다. 인공수정체의 탈구에 대한 내용도 참고하시기에 충분이 흥미로운 기사인듯 합니다. 아무쪼록 다시한번 선생님들의 건강을 잘 챙기시기 바라며. 곧 이러한 혼란들이 지나가길 기원합니다 감사합니다. 차흥원 차 흥 원 Regional Managing Editor EyeWorld Asia-Pacific Korea 합병증들에 대한 대처 전략 있어서의 술자 측면의 오류를 피하기 위해 두 가지 방법을 모두 사용하고 있다. 두 기술을 모두 사용하는 것은 토릭 렌즈의 정렬이 정확하다는 확신을 갖게 해주며, 토릭 IOL 을 삽입한 후, 예측하지 못한 잔여난시 측면에서도 정렬이 주된 원인이 아니라는 자신감을 갖게 해준다. Eyeworld 아시아 태평양판의 이번 회차는 현재의 COVID-19 팬데믹에서의 2년을 돌이켜본다. 오미크론 변이를 대처하면서 피로감이 있지만, 다행히도 다른 이전의 변이에 비해서 덜 심각해 보인다. 우리의 뉴스저널은 이러한 팬데믹속에서도 꾸준히 지속되어왔고, 계속 해박하도록 도와주었으며, 가상 미팅을 통해 서로 만날 수 있게 해주었다. 우리는 6월 한국에서의 다음 미팅을 고대하고 있으며, 대면으로 친목과 친분을 다시 재개할 수 있기를 고대한다.사용하고 있다.

4 EWAP MARCH 2022 CONTENTS FEATURE 합병증들에 대한 대처 전략 07 음성 이상광시증: 설명 방법과 관리 전략 by Ellen Stodola 16 불완전한 상태의 눈에 프리미엄 IOL by Liz Hillman 19 각막인레이를 시술받은 환자에서의 굴절교정 수정체교체술(RLE) by Ellen Stodola 21 EBMD식별: 시력흐림 및 다른 징후 찾기 by Ellen Stodola 합병증들에 대한 대처 전략 07 – 23 CATARACT 24 홍채탈출의 예방과 관리 by Liz Hillman 30 수술 중 굴절 유도 시스템 by Liz Hillman 03 Editorial NEWS & OPINION 62 '인공수정체안 환자에서 환자의 만족도와 나안시력에 미치는 잔여난시의 효과’ 고찰 by Thomas Meirick, MD, and Parisa Taravati, MD 64 ‘후기 낭내 인공수정체 탈구가 동반된 안구에서 여러 디자인에 따른 인공수정체 재배치 수술’에 대한 고찰 by Andres Parra, MD 39 DSAEK 및 DMEK에서 발생하는 이식편 박리 by Ellen Stodola 46 백내장 수술 전에 살펴야 할 각막질환 by Ellen Stodola 50 ‘각막 염색이 동반되지 않는 통증’을 다루는 법 by Liz Hillman 52 Descemet's Stripping Only (DSO) 최신 동향 by Liz Hillman 33 라식 수술 후 불만족스러운 환자 by Liz Hillman 36 근시 진행을 멈추는 법 by Liz Hillman REFRACTIVE 60 고위험 안구에서 악성 녹내장에 대비하기 by Liz Hillman GLAUCOMA 54 튜브 션트의 미란/노출 58 여과포 누출을 다루는 법 by Ellen Stodola CORNEA

Jointly organised by MASTERCLASSES & INSTRUCTION COURSE Covering the most relevant topics and conducted by some of the world’s leading surgeons. Expect the hottest topics in ophthalmic surgery today such as Mastering Toric IOLs, Mastering IOL Fixation, Mastering Biometry, Mastering Refractive Surgery Complications, Mastering Corneal Endothelial Transplantation, and Mastering Vitrectomy for Anterior Segment Surgeons. KSCRS will also be conducting an instruction course on basic cataract techniques. APACRS LIM LECTURE The APACRS LIM Lecture is the highest award of the APACRS. Since 1991, outstanding ophthalmologists who have made extraordinary contributions to the development of cataract and refractive surgery have been invited to deliver this prestigious lecture at the APACRS annual meeting. Prof YAO Ke will present the 2022 APACRS LIM Lecture titled Cataract in China: My Cataract Surgery Journey fromCouching to FLACS at the Opening Ceremony of the 34th APACRS annual meeting. APACRS FILM FESTIVAL The APACRS Film Festival is both entertaining and educational, creatively displaying new innovations and breakthroughs in ophthalmic surgery. Not to be missed! COMBINED SYMPOSIUMOF CATARACT & REFRACTIVE SURGERY (CSCRS) A joint symposium of the APACRS, ASCRS, and ESCRS. ZEN – A balance of quality and depth of focus In the current IOL landscape, IOLs that offer more than mere monofocals and fewer image quality issues than multifocals are making headway. These are the EDOF, monofocal plus, and other designs such as pinhole IOLs. Join us to see if this new range of IOLs can effectively bridge the gap between monofocal and multifocal IOLs. SYMPOSIA Exciting symposia covering cutting edge IOL innovations, the latest surgical techniques, and the management of challenging cataract cases and complications. TAEKWONDOMASTERS – Top Cataract Surgery Tips Some of the most renowned cataract surgeons each offer a practical cataract surgery tip that surgeons can use immediately on their next visit to the operating theater. www.apacrs2022.org ProgramHighlights Visit www.apacrs2022.org for meeting information. TAEKWONDO MASTERS Top Cataract Surgery Tips

6 EWAP MARCH 2022 EYEWORLD ASIA-PACIFIC APACRS Publisher: EyeWorld Asia-Pacific Edition (ISSN 1793-1835) is published quarterly by the Asia-Pacific Association of Cataract & Refractive Surgeons (APACRS), c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, telephone (65) 6322-7469, fax (65) 6327-8630, email ewap@apacrs.org. Printed in Singapore. Editorial Offices: EyeWorldAsia-Pacific Edition: Asia-Pacific Association of Cataract &Refractive Surgeons (APACRS), c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, telephone (65) 6322-7469, fax (65) 6327-8630, email ewap@apacrs.org. AdvertisingOffice: EyeWorldAsia-PacificEdition:Asia-PacificAssociationofCataract&RefractiveSurgeons (APACRS), c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, telephone (1-703) 975-7766, email don@apacrs.org. Copyright 2021, Asia-Pacific Association of Cataract & Refractive Surgeons (APACRS), c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, telephone (65) 6322-7469, fax (65) 6327-8630, email ewap@apacrs.org. Licensed through the American Society of Cataract & Refractive Surgery (ASCRS), 4000 Legato Road, Suite 700, Fairfax, VA 22033-4003, USA. All rights reserved. No part of this publication may be reproduced without written permission from the publisher. Letters to the editor and other unsolicited material are assumed intended for publication and are subject to editorial review and acceptance. The ideas and opinions expressed in EyeWorld Asia-Pacific do not necessarily reflect those of the editors, publishers or its advertisers. Subscriptions: Requests should be addressed to the APACRS publisher, c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, telephone (65) 6322-7469, fax (65) 6327-8630, email ewap@apacrs.org. Back copies: Subject to availability. Contact the APACRS publisher, c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, telephone (65) 6322-7469, fax (65) 6327-8630, email ewap@apacrs.org. Requests to reprint, use or republish: Requests to reprint or use material published herein should be made in writing only to the APACRS publisher, c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, telephone (65) 6322-7469, fax (65) 6327-8630, email ewap@ apacrs.org. Change of address: Notice should be sent to the APACRS publisher, c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, six weeks in advance of effective date. Include old and new addresses and label from a recent issue. The APACRS publisher cannot accept responsibility for undelivered copies. KDN number: PPS1766/07/2013(022955) MCI (P) 039/02/2022 CHINESE EDITION Regional Managing Editor Yao Ke, MD Deputy Regional Editor He Shouzhi, MD Zhao Jialiang, MD Assistant Editors Zhouqi, MD Shentu Xingchao, MD INDIA EDITION Regional Managing Editor S. Natarajan, MD Deputy Regional Editor Abhay Vasavada, MD KOREAN EDITION Regional Managing Editor Hungwon Tchah, MD Deputy Regional Editor Chul Young Choi, MD EDITORIAL BOARD Chief Medical Editor Graham Barrett, MD Chief Publisher Ronald Yeoh, MD Executive Director Kathy Chen Kathy.chen@apacrs.org Publishing Consultant Donald R Long don@apacrs.org PUBLISHING TEAM Senior Staff Writer Chiles Aedam R. Samaniego chiles.samaniego@apacrs.org Production Team Javian Teh Huang Weitian Sunshine Ng Gretel Tan Christine Shimmon Aileen Bian ewap@apacrs.org Chan Wing Kwong, MD, Singapore Ronald Yeoh, MD, Singapore John Chang, MD, Hong Kong SAR Pannet Pangputhipong, MD, Thailand YC Lee, MD, Malaysia Hiroko Bissen-Miyajima, MD, Japan Kimiya Shimizu, MD, Japan Sri Ganesh, MD, India Chee Soon Phaik, MD, Singapore Johan Hutauruk, MD, Indonesia EDITORIAL MEMBERS Topic Speaker Phacodynamics Ji Won KWON South Korea Phaco-machines and Instruments Kyung Sun NA South Korea Incision Hyun Soo LEE South Korea CCC Sang Beom HAN South Korea Hydrodissection Ronald YEOH Singapore Nucleofractis 1- Divide and Conquer Jin Seok CHOI South Korea Nucleofractis 2- Phaco-chop Eun Chul KIM South Korea I & A Yang Kyung CHO South Korea IOL Implantation Jong Joo LEE South Korea Jointly organised by Basic Cataract Techiques Instruction Course Sunday, 12 June 2022 • 08:00 – 09:30hrs Having a strong foundation in basic phaco technique is essential in acquiring phaco skills. This videobased course introduces the pearls and pitfalls in phacoemulsification for beginning surgeons. Chairs: Joon Young HYON, South Korea • Hyung Keun LEE, South Korea

FEATURE EWAP MARCH 2022 7 by Ellen Stodola Editorial Co-Director 음성 이상광시증: 설명 방법과 관리 전략 Negative dysphotopsia: How to explain it and management strategies 음성 이상광시증은 백내장 수술 후에 환자들이 겪을 수 있는 증상이다. 보통 저절로 소실되기는 하지만 그러한 증상에 대해 환자와 상담하고 환자가 처한 상황을 설명해주는 것이 중요하다고 여러 안과의들은 입을 모아 말한다. Jack Holladay, MD는 음성 이상광시증이 발생할 위험을 높이는 위험인자들을 강조했지만 이러한 위험요인이 있다고 해서 합병증을 경험할 환자를 반드시 예측할 수 있는 것은 아니라고 덧붙였다. 음성 이상광시증에 취약하게 만드는 위험인자는 있어도 언제 누구에게 그러한 합병증이 발생할 지 예측할 수는 없다. Dr. Holladay가 집필한 논문1 에서 언급된 음성 이상광시증의 일차적인 위험인자는 작은 동공, 큰 카파각, 인공수정체 (Intraocular lens, IOL) 의 형태, 홍채 뒤 짧은 IOL축거리, IOL 전면부의 비측을 덮는 비측 전낭, equi-biconvex 이거나 planoconvex렌즈일 때 높은 렌즈 굴절도수(dioptric power), IOL의 광학부-지지부 경계면이 수평이 아닌 경우가 포함된다. 이차적인 위험인자는 IOL 가장자리의 디자인(수직형 VS 곡선형), IOL의 재질, 그리고 negative 비구면 렌즈이다. Dr. Holladay는 작은 동공 ( 약 1.5~2mm) 을 지닌 환자가 밝은 불빛에서 음성 이상광시증을 경험할 위험이 더 높다고 밝혔다. Dr. Holladay 는 위험이 높은 환자들을 분별함에 있어, 이러한 수술 전에 미리 파악가능한 수치들이 얼마나 중요한지 본문은 EyeWorld 2021년 12월호에 실렸던 글이다. 약간의 수정을 거치고 ASCRS Ophthalmic Services Corp.의 허락을 받아 재차 싣게 되었다. 안과의들에게 강조하고자 노력한다고 하였다. Dr. Holladay는 빛이 인공수정체를 온전히 통과하지 않고 빗나가서 갭이 생기면 음성 이상광시증이 발생한다고 설명한다. 수술 전 정상적인 수정체가 있는 경우에는, 이러한 갭이 없다. “정상적인 수정체와 홍채 사이를 통해 광선이 들어가서, 안구 안까지 도달할 수 없습니다” Dr. Holladay가 덧붙였다. “수술 이후 갭이 발생하게 되면, 망막에 도달하는 광선이 일부 차단되어 초승달 형태나 원형의 그림자 형태로 나타납니다.” “저희가 논문에서 밝힌 것은 인공수정체를 조절하며 그 틈을 크게 하고 눈에서 여러 조정을 줄 때 초승달 모양을 더 이측으로 움직이도록 할 수 있으며 인공수정체를 빗나간 빛과 인공수정체를 통과한 빛 사이의 간격이 얼마나 큰지에 따라 초승달을 더 두껍게 하거나 얇게 만들 수 있다는 것입니다” 그가 말했다.1 Nicole Fram, MD는 음성 이상광시증이 모든 인공수정체에서 발생할 수 있는 합병증이라고 언급했다. 백내장 수술을 성공적으로 잘 받았으며 시력이20/20 일지라도 일시적으로 옆 부분에 어두운 그림자가 나타나는 경우가 있다고 한다. Dr. Fram은 “그러한 경우 안과의가 우선적으로 해야 할 것은 그러한 증상에 대해 안과의가 인지하고 있음을 환자에게 알리는 것”이라며, “망막 열공 또는 망막 박리와 같은 망막이나 신경 병리학적 병리를 배제하는 것도 중요하다”고 덧붙였다. Robert Osher, MD는 술후 Contact information Fram: drfram@avceye.com Holladay: holladay@docholladay.com Olson: RandallJ.Olson@hsc.utah.edu 2차 reverse optic capture를 보여주는 세극등 사진. 광학부가 비측 및 이측 수정체낭에서 벗어나고 지지부가 수정체낭 안에 있다 출처: Nicole Fram, MD

FEATURE 8 EWAP MARCH 2022 1일차에 음성 이상광시증을 경험하는 환자의 비율이 약 15% 라고 보고했다.2 광선추적에 기초한 음성 이상광시증의 작용이론은 어떤 광선은 인공수정체에 의해 굴절되지만 어떤 광선은 빗나간다는 것인데,3 비측 망막에 illumination gap이 생성되어 이측부위에 어두운 그림자가 발생하는 증상이다. Dr. Fram은 수술 전 환자들과 상담할 때 특히 높은 도수의 IOL이 필요하거나 카파각이 큰 환자들에게 이런 일이 일어날 수 있다고 환자들에게 알린다. 하지만 “이상광시증”이라는 단어를 사용하지는 않는다. 그 대신, 수술에 사용된 인공수정체가 눈부심이나 그림자를 유발할 가능성이 있으며 추후 문제가 될 경우 적극적으로 환자를 도울 것이라고 설명한다. Dr. Fram은 증상이 일시적인지 아니면 늘 환자가 경험하는 것인지 묻는 게 무엇보다 중요하다고 했다. “늘 증상이 있는 게 아니거나 특정한 조명에서만 증상이 발생한다면 환자가 곧 증상에 적응하게 될 것이기 때문에 딱히 개입이 필요하지 않을 것이며 긍정적으로 본다” 고 그녀가 덧붙였다. Dr. Osher의 연구에 따르면 음성 이상광시증 사례의 97% 가 1년 이내에 해소된 것으로 나타났다.2 이러한 수치는 환자에게 매우 힘이 되는 결과라고 그녀는 말했다. Randall Olson, MD는 이것이 술후 첫 2 주 동안 자주 나타나는 합병증이라는 점에 동의했다. 하지만 지속되는 합병증 때문에 의뢰되어 그를 찾아온 환자들도 적지 않다고 한다. 대부분의 환자들에게 이 합병증은 큰 문제가 되지 않는다. 그러나 Dr. Olson 은 환자들에게 그런 증상이 무엇인지 모른다고 말하거나 드물게 발생하는 합병증이라고 말하지 않는 것이 중요하다고 강조했다. 그는 “미리 환자들에게 IOL이 사람의 수정체 보다 작다는 것을 알려드렸고, 이런 일들은 극히 정상적으로 발생할 수 있는 일”이라며 부연 설명했다. 그는 “제가 진료하는 대부분의 환자들은 사실 저에게 올 때쯤이면 주변에서 수술 후 시력에 꽤 만족하지 않냐는 질문을 받는다고 하시지만 사실 흔치 않은 합병증을 겪고 계시죠”그가 말했다. Dr. Olson은 가장 많이 화가 나 있는 분들은 제정신이 아닌 사람 취급 당하신 환자분들이라고 한다. 그는 환자분들에게 저절로 사라질 합병증이라고 설명 드린다고 한다. Dr. Fram은 음성 이상광시증에 있어 어려운 부분은 다른 쪽 눈에서도 발생 할 지의 여부를 알 수 없다고 설명하는 부분이라고 한다. “어떤 환자들은 다른 쪽 눈에도 똑 같은 증상이 나타나지는 않을까 걱정하고 있으며, 거기서부터 궁지에 몰리게 된다”고 그녀는 말했다. “양쪽 눈에 차이가 크거나 굴절부등이 있다면 다른 쪽 눈을 수술하기를 원하게 되죠.” 이것에 대한 몇 가지 접근법이 있다. Dr. Fram은 안과의가 “ 정확한 발생률은 모르지만, 반대 쪽 눈에서 이런 일이 일어날 확률은 50% 정도”라 말할 수 있다고 했다. 이런 일이 발생할 경우 언제든지 환자를 도울 준비가 되어 있다고 환자를 안심시켜야 한다. 증상이 호전되기 시작하는지 아니면 렌즈를 다른 위치에 놓는 등의 다른 전략을 선택해야 하는 지 결정하기 위해 한 달 정도 기다려 볼 수 있다. 인공수정체를 다른 방향으로 두는 방법에는 광학부를 수정체낭 위에 두고 지지부는 수정체낭 안에 수직으로 위치시키는 primary reverse optic capture (ROC)가 있다. 이 방법은 3-piece IOL로 수행하는 것이 가장 좋다. Dr. Fram은 “실리콘이 아크릴보다 굴절률이 낮고 고랑삽입에 더 적합하기 때문에 L161AO SofPort IOL B & L [Bausch + Lomb] 을 선호한다” 고 밝혔다. 일체형 아크릴 제품은 일차 ROC 배치 중 수정체낭 block 으로 이어질 수 있기 때문에 해당 시술에 이상적이지 않다고 덧붙였다. Samuel Masket, MD, et al.4 이 이것에 대해 보고한 바 있는데, 이 방법을 사용했을 때 환자의 100 %가 두 번째 눈에서 음성 이상광시증을 겪지 않는다는 것을 밝혀냈다. 해당 방법은 이미 첫 번째 눈에 합병증이 발생하여 불편함을 느끼고 있지만 다른 쪽 눈이 기능적이지 않아서 수술이 필요하기 때문에 더 이상 지체할 수 없는 환자를 위한 방법이라고 Dr. Fram 이 설명했다. 하지만 다른 많은 환자들의 경우 시간을 두고 증상이 소실되는 지 기다리는 편이라고 한다. 그녀의 경험상, 전형적으로 3 개월차에 환자의 증상은 호전된다. 음성 이상광시증이 6 개월 이상 지속된 환자의 경우 다른 방법을 사용해야 할지도 모른다고 Dr. Fram은 말한다. 치료 전략은 광학부를 앞으로 움직여 illumination gap을 비측 망막 바깥쪽으로 옮기는 것이다. 비측 수정체낭 또한 음성 이상광시증의 다양한 병인에 연루되어 있고 비측 수정체낭을 광학부로 덮었을 때 증상이 개선되었다. 음성 이상광시증을 지속적으로 겪는 환자의 치료 전략에는 ROC, 고랑 IOL, piggyback IOL 및 비측 수정체낭의 절개술이 있다. 환자의 수정체낭 절개가 4.5 ~ 5mm 이고 지지부가 수직으로 향하는 AcrySof IOL(Alcon)이 이식되어 있다면 2차 ROC를 수행하기가 가장 이상적이다.4,5 다른 IOL 플랫폼은 더 단단하며 수정체낭 안으로 미끄러질 수 있기 때문에 결과를 예측하기 어렵다고 한다. ROC가 불가능한 경우 3-piece 렌즈를 배치하는 IOL 교환술을 시행할 수 있으며 ROC 를 실시된다. “전낭절개 때문에 이 방법이 사용 불가한 경우, 고랑에 렌즈를 배치합니다” Dr. Fram이 말했다. 이 방법과 함께 렌즈를 홍채에 부드럽게 고정시키기 때문에 시간이 지나도 움직이지 않는다. Dr. Masket5와의 연구에서 ROC를 수행한 결과 96 %의 성공률을 보였고 고랑 배치는 86 %의 성공률을 보였다. 환자는 ROC 시술 후 수정체낭 조기 섬유화가 발생할 수 있으므로 YAG 후낭절개가 필요하다는 것을 이해해야 한다. 렌즈 위의 두번째 IOL이 빛을 산란하는 데 도움을 주기 때문에 Piggyback 렌즈도 사용할 수 있으며, 75%의 성공률을 보인다.

FEATURE EWAP MARCH 2022 9 Dr. Fram의 경험 상, Bag-to-bag 교환술은 성공률이 높지 못했다. Dr. Fram은 Folden6 and Cooke7 에 의해 보고된 비측 수정체낭 절제술을 전략을 언급하기도 했고, 초기에 그녀가 Dr. Masket 과 함께 진행한 연구에서 비측 수정체낭이 음성 이상광시증의 병인과 관련이 있음을 밝혔다. 그러나 ROC 및 고랑 배치와 같은 많은 전략들이 광학부를 앞으로 이동시키고 광선 추적 이론과도 맞아 떨어질 수 있다. Dr. Fram의 경험 상 비측 수정체낭 절개는 음성 이상광시증을 완치하기 보다는 감소시켰다고 한다. 이 방법은 IOL 교환술 시행을 원치 않고 특정 IOL에서 ROC시술을 할 수 없는 경우에 적합한 좋은 치료 전략일 수 있다. Dr. Olson 은 환자들에게 수술 옵션을 제시하기 전에 환자의 뇌가 적응할 시간을 주기 위해 적어도 6 개월을 기다려 볼 것을 권유하고 있다. 그는 비측 수정체낭을 제거하거나 수정체낭 상단으로 광학부를 옮기는 방법이 모두 효과적인 방법이라고 했다. Piggyback은 효과적이긴 하지만 색소 분산이 되지 않도록 충분한 공간을 확보해야 한다. Dr. Olson 은 이러한 사례에서 핵심은 음성 이상광시증을 “ 비정상적” 인 현상으로 여기지 않는 것이라고 말했다. 렌즈에서 필연적으로 발생할 수밖에 없는 부분이기 때문이다. Dr. Olson은 몇 가지 핵심 원칙을 강조하며 결론을 맺었다. 환자들에게 음성 이상광시증이 흔히 발생하는 증상이며 지극히 정상적인 경험이라는 것을 미리 알려라. 안과의는 음성 이상광시증이 무엇인지 인식하고 있어야 환자를 도울 수 있다. Dr. Olson은 환자들에게도 “ 신경을 쓰면 쓸수록 무시하기 어려워 질 것”이라고 말하며, 환자들이 근심하지 않게 하려고 노력한다. 이 합병증은 조기에 소실되는 것이 일반적이고 증상이 지속된다 해도 치료가 가능하기 때문이다. EWAP References 1. Holladay JT, Simpson MJ. Negative dysphotopsia: Causes and rationale for prevention and treatment. J Cataract Refract Surg. 2017;43:263–275. 2. Osher RH. Negative dysphotopsia: long-term study and possible explanation for transient symptoms. J Cataract Refract Surg. 2008;34:1699–1707. 3. Coroneo MT, et al. Off-axis edge glare in pseudophakic dysphotopsia. J Cataract Refract Surg. 2003;29:1969–1973. 4. Masket S, et al. Surgical management of negative dysphotopsia. J Cataract Refract Surg. 2018;44:6–16. 5. Masket S, Fram N. Pseudophakic negative dysphotopsia: Surgical management and new theory of etiology. J Cataract Refract Surg. 2011;37:1199–1207. 6. Folden DV. Neodymium:YAG laser anterior capsulectomy: surgical option in the management of negative dysphotopsia. J Cataract Refract Surg. 2013; 39:1110–1115. 7. Cooke DL, et al. Resolution of negative dysphotopsia after laser anterior capsulotomy. J Cataract Refract Surg. 2013;39:1107–1109. Editors’ note: Dr. Fram practices at Advanced Vision Care, Los Angeles, California, and declared no relevant financial interests. Dr. Holladay is Clinical Professor, Department of Ophthalmology, Baylor College of Medicine, Houston, Texas, and declared no relevant financial interests. Dr. Olson is Chair, Department of Ophthalmology and Visual Sciences, John A. Moran Eye Center, University of Utah, Salt Lake City, Utah and has interests with Perfect Lens, Perceive Bio, and TMClear. 음성 이상광시증은 아무리 완벽하게 백내장 수술을 마쳤을지라도 언제든지 안과의를 괴롭게 할 수 있는 문제 중 하나입니다. 필자는 Dr. Holladay, Dr. Olson, 그리고 Dr. Fram의 논평을 읽어보았는데, 성 이상광시증의 원인, 위험요인, 그리고 치료 옵션들을 설명하는 매우 간결하면서도 유익한 정보들이 담겨있는 것 같습니다. 진료를 하면서IOL 디자인의 개선, IOL 재료, 그리고 문제에 대한 이해가 음성 이상광시증의 발생률을 유의미하게 낮추는 것을 보았습니다. 하지만 여전히 어떤 환자는 고전적인 검은 그림자(classical dark shadow)를 보기도 하지요. 환자의 불만을 줄이거나 불만이 생기지 않도록 방지하기 위해 우리는 안과의로서 할 수 있는 일을 이해하는 것이 중요합니다. 이미 알고 있듯이, 음성 이상광시증은 IOL 도수가 극단적인 고도 근시 환자에서 발생할 가능성이 높은 현상입니다. 또한, 비측 IOL 광학부를 상당 부분 덮고 있는 수정체낭 또한 원인인 것으로 나타났습니다. 그러므로, 특히 근시안에서는 전면 수정체낭 절개술의 크기를 염두에 두어야 합니다. 필자라면 수술이 끝날 때 광학부를 덮고 있는 수정체낭이 보인다면 그 절반에 있는 수정체낭 절개를 확대할 것입니다. 종종, 환자는 다른 곳에서 수술을 받고 생긴 이상광시증 때문에 불만을 가진 채 우리에게 오곤 합니다. 이러한 경우 가장 중요한 것은 환자를 안심시키고 수술이나 IOL에 아무런 문제가 없음을 알려주는 것입니다. 일단 환자가 이상광시증이 종종 발생하는 현상이며, 아무리 수술이 완벽하고 시각적 결과가 완벽해도 일어날 수 있다는 것을 알게 되면, 당신이 그들에게 줄 수 있는 조언을 곧잘 수용한다는 것을 알게 됩니다. 음성 이상광시증 환자를 관리하는 데 있어서 중요한 또 다른 부분은 환자를 위해 여러 차례 상담을 준비하는 것입니다. 환자들이 내원하면 필자는 그러한 환자들을 우선순위로 두고 환자의 문제를 진심으로 경청하면서 환자에게 충분한 시간을 주려고 합니다. 일단 우리가 방어적으로 나가면 환자도 더 공격적이 되기 마련입니다. 따라서, 가장 좋은 방법은 환자의 의견을 듣고 우리가 사용할 수 있는 옵션에는 무엇이 있는 지 솔직하게 논의하는 것이며 가장 우선적으로 해야 할 일은 기다리며 지켜보는 것입니다. 필자는 보통 수술적 개입을 계획하기 전에 적어도 3개월에서 6개월을 기다리고 있습니다. 제가 선호하는 접근법은 가능한 경우 전방 수정체낭 절개술을 통해 IOL 광학부의 역 광학부 포획술을 수행하는 것입니다. 실현 불가능한 경우, 필자는 IOL을 고랑 고정 IOL로 교체할 것 입니다. 그러한 환자가 두 번째로 눈 수술을 하러 내원했을 때, 같은 문제가 반대쪽 눈에서도 발생할 수 있다는 것과, 그런 일이 일어나지 않게 막을 수 있는 대처 방안에 대해 논의해야 합니다. 단초점 IOL을 계획하고 있다면, 필자는 역 광학부 포획술이 가능한 IOL디자인 또는 섬모체 고랑에 삽입이 가능한 3-piece IOL 을 선택할 것입니다. 요약하면, 음성 이상광시증을 관리했던 필자의 경험 상, 정직함이 특책 같습니다. 흔하지 않은 드문 가능성에 대해 솔직하게 말하고, 반복적으로 상담한 후에, 심지어 두 번째 의견을 물으세요. 문제가 계속 발목을 잡는 경우에는 역 광학부 포획술 또는 IOL 교체술을 시행할 수도 있습니다. Editors’ note: Dr. Samaresh Srivastava declared no relevant financial interests. Samaresh Srivastava, DNB Consultant Raghudeep Eye Hospital, Jaipur, India. samaresh@raghudeepeyeclinic.com ASIA-PACIFIC PERSPECTIVES

On 27 November 2021, Johnson & Johnson Surgical Vision convened the Expert Panel in Cataract Surgery (EPICS) TECNIS SynergyTM User Meeting with 12 ophthalmologists from across Asia Pacific, moderated by Dr Fam Han Bor. The experts shared best practices and experiences in patient selection, preoperative evaluation and counselling, as well as postoperative management to optimize patient outcomes with TECNIS SynergyTM. Asian patients’ unique near vision needs A definition of patients’ vision needs after cataract surgery is important when implanting presbyopia-correcting intraocular lenses (PCIOLs),1 with distances of near vision varying according to the occupation and lifestyle of patients, and may include distances of 25, 30, 33, 35 or 40 cm.1-3 While there is often a need to hunt for the sweet spot with existing trifocal IOLs, near visual acuity (VA) is typically measured at 40 cm.4,5 However, visual performance at 33 cm is becoming increasingly important in meeting the near vision needs of Asian patients.1,6 Various studies have shown that Asians generally view reading materials such as their handheld smartphones and books at a closer distance due to their shorter stature – thus, proportionately shorter arm lengths – compared with Europeans and Africans.6,7 Furthermore, the more elaborate and intricate formation of Asian scripts, particularly Chinese scripts, require 1.5 times more VA than English characters.8 Studies have shown that the functional mobile usage distance is at 33 cm (Figure 1), and smartphones are generally held at an average viewing distance of 33.95 cm among Asians.1,6 “Asians need strong near and good intermediate vision due to challenges in reading Asian scripts such as Chinese, Hangul, Thai, Arabic and Japanese,” Dr Prin Rojanapongpun said. “Another consideration is the reading needs of patients, including tablet / book at distances of 30–35 cm and computer monitor at distances of 45–50 cm.” Speaking from experience in Taiwan, Dr Hsiao Yu-Chuan shared that such near vision needs are prominent among Taiwanese owing to the need for reading traditional Chinese script – which is more complex than simplified Chinese script. Clinical pearls on achieving high patient satisfactionwith TECNIS SynergyTM Continuous-Range-of-Vision IOL “For Asians, the functional mobile usage distance is at 33 cm, and smartphones are generally held at an average viewing distance of 33.95 cm.” FAM Han Bor Singapore CHUAH Kay Leong Malaysia HAN Sang-Youp South Korea HSIAO Yu-Chuan Taiwan KIM Myoung Joon South Korea Santaro NOGUCHI Japan Masayuki OUCHI Japan Robert PAUL Australia D RAMAMURTHY India Prin ROJANAPONGPUN Thailand Mahipal SACHDEV India Boonchai WANGSUPADILOK Thailand YAU Kin Hong Kong 33cm Mobile devices Print 40cm Figure 1. Optimal reading distances among Asians

Supported by TECNIS SynergyTM has been shown to offer a wider range of continuous vision with better near, maintaining 20/25 or better VA from -3.0 D to infinity (Figure 2).10 Furthermore, TECNIS SynergyTM gained an additional line of VA at -3.0D and beyond and achieved higher VA at all distances compared with other trifocal lenses. Most experts agreed that TECNIS SynergyTM IOL is a hybrid PCIOL utilizing various technologies and falls under a new “continuous-range-of-vision” category. Dr Masayuki Ouchi noted that TECNIS SynergyTM is able to provide good vision across distance, intermediate and near to his patients. “TECNIS SynergyTM fills the gaps of troughs created by other trifocal IOLs on the TECNIS SynergyTM represents a new “continous-range-ofvision” category of PCIOL With the evolving needs of modern-day patients, visual tasks including reading, viewing mobile phones, working on computers, walking up the stairs and travelling are becoming increasingly important – and these encompass near, intermediate and distance vision. The ideal IOL should offer good distance through near vision with acceptable glares and halos. However, while most multifocal IOLs deliver good near and distance vision, there remains a gap in intermediate vision.9 Johnson & Johnson Vision has a long history of providing high-quality IOLs. In 2014, Johnson & Johnson Vision pioneered the extended depth of focus (EDOF) technology and introduced the first EDOF lens, TECNIS SymfonyTM – providing patients with high-quality contrast vision from distance through to functional near vision. Subsequently, Johnson & Johnson Vision succeeded in combining the multifocal and EDOF technologies to deliver continuous high-contrast vision of 0.1 logMAR or better, across distance to even up close at 33 cm.1,6 The TECNIS SynergyTM IOL is patient-centric, allowing patients to experience a range of uninterrupted vision. defocus curves and provides a continuous range of vision. There is no need to hunt for a reading spot,” said Dr Rojanapongpun. What users think of TECNIS SynergyTM Dr D Ramamurthy noted that with TECNIS SynergyTM, mix-and-match implantation of IOLs and micro-monovision are no longer necessary. “Tweaking of the power of the lenses is not required with the use of newer generation formulas for my patients with bilateral implantation of TECNIS SynergyTM, and they are able to function at all distances,” he added. Dr Santaro Noguchi performed a study comparing Alcon’s PanOptix® (n>300) and TECNIS SynergyTM (n=60). Patients receiving TECNIS SynergyTM achieved better distance VA outcomes both with and without correction compared with those receiving PanOptix®. Patients receiving TECNIS SynergyTM also reported higher spectacle independence across all distances compared with patients receiving PanOptix® (97.92% versus 93.43% for far vision; 98.96% versus 95.34% for intermediate vision; and 89.58% versus 75.99% for near vision). There was significantly greater visual comfort in viewing mobile phones, viewing under dim light conditions, and for near work in patients receiving TECNIS SynergyTM compared with those receiving PanOptix®. Glare and halos were comparable for TECNIS SynergyTM and PanOptix® when measured three-month postoperatively. Although present, glare and halos did not affect Copyright 2022 APACRS. All rights reserved. The views expressed here do not necessarily reflect those of the editor, editorial board, or publisher, and in no way imply endorsement by EyeWorld, Asia-Pacific or APACRS. All other trademarks are the intellectual property of their respective owners. © Johnson & Johnson Surgical Vision, Inc. 2022. PP2022CT4024 Figure 2. Binocular distance-corrected defocus curves from head-to-head clinical study10* vs PanOptix® IOL based on 3-month, interim postoperative data.

patients’ daily activities, including driving at night. In a prospective case series study, all patients who underwent bilateral TECNIS SynergyTM implantation achieved complete spectacle freedom for distance vision, with only 3.7% requiring glasses for intermediate or near vision tasks.11 Although 52.4% of patients reported experiencing halos under low-light conditions, 19% of them only experienced halos occasionally whereas 77.3% of the patients had never or occasionally experienced glare.11 The findings of the study also substantiated the outstanding continuous range of vision covering 33 cm and beyond. “Personally, I find that other trifocals do not provide near vision enough. TECNIS SynergyTM, on the other hand, delivers very good near vision compared with most other trifocals,” said Dr Fam Han Bor. In his practice, patients are often more concerned about near vision than dysphotopsia. “While my patients who were implanted with TECNIS SynergyTM have had good near vision, they also experienced glare and halos. However, they often think that the ‘trade-off’ is worth it and are satisfied with the near vision outcomes as they can get use to glare and halos over time.” “The visual performance of TECNIS SynergyTM is similar to other trifocals that cover 40 cm and beyond, except that bilateral TECNIS SynergyTM implantation gives good near vision even at 30–35 cm, especially under dim lighting conditions. My patients are quite comfortable with the glare and halos, although I have had one patient with underlying posterior polar cataract who is unable to tolerate glare and halos,” Dr Ramamurthy recounted. He advised surgeons to approach or counsel patients fitting TECNIS SynergyTM in a similar way as they would with other trifocals. The right patients for IOLs are often those who seek spectacle independence.3 “Our current cataract patients never wish to wear glasses, considering their capabilities to multitask and their modern lifestyle,” said Dr Rojanapongpun. Generation B and Generation X females who have strong desire for spectacle independence and near vision are Dr Rojanapongpun’s ideal patients for TECNIS SynergyTM. “Indeed, Asian patients need strong near vision as they tend to hold their reading materials at a closer distance due to proportionally shorter arms,” he added. The experts attributed their preference for TECNIS SynergyTM over other trifocals to its continuous range of vision and outstanding near vision. “I do like both PanOptix® and TECNIS SynergyTM, but the reading vision with TECNIS SynergyTM far exceeds that of PanOptix®. I find that there is a gap between the vision for reading and viewing computer with PanOptix®. However, the continuous range of vision with TECNIS SynergyTM helps my patients cope better with close visual tasks,” said Dr Robert Paul. “Another issue that concerns me with PanOptix® is glistening – many of my patients undergo lensectomy and clear lens extractions for cosmetic reasons and I do not wish to implant a lens that will potentially give glistening. This will affect the quality of vision in 10–15 years and resulting in the need for lens removal. Having said that, TECNIS SynergyTM is my preferred IOL for the better quality of vision and its near vision performance,” Dr Paul continued. Sharing his personal experience in implanting TECNIS SynergyTM, Dr Paul also advised surgeons to address postoperative residual astigmatism to maximize patients’ distance vision as it is less forgiving compared with other trifocals. Some patients may experience reduced quality of distance vision during the early postoperative period, he noted, but they eventually gained 6/6 or 6/5 vision with little to no refractive error. Most experts agreed that TECNIS SynergyTM can offer the best near vision needs for Asian patients amongst other PCIOLs. Achieving spectacle independence outweighs the issues patients may face with glare and halos, given that glare and halos can be easily manage. All experts also agreed that TECNIS SynergyTM allows greater ability to read fine print and at closer reading distances compared with other trifocals. Most importantly, TECNIS SynergyTM can fulfil the unique vision needs of Asian patients, whose reading distance is typically at 33 cm.1,6 “Achieving spectacle independence outweighs the issues patients may face with glare and halos, given that glare and halos can be easily managed.” Dr. Clinical pearls on achieving high patient satisfactionwith TECNIS SynergyTM Continuous-Range-of-Vision IOL

Clinical pearls for TECNIS SynergyTM: Patient selection and preoperative counselling The experts noted that most patients adapt well with mild and non-disruptive glare and halos following TECNIS SynergyTM implantation. However, surgeons may encounter a patient who reports less than perfect distance vision and experiences glare and halos. Therefore, Dr Fam believed that good preoperative informed consent and managing patient expectations are crucial. Dr Rojanapongpun advocated patient counselling on their visual goals i.e., perfect clarity versus spectacle independence and prioritization of visual tasks i.e., high contrast versus high comfort. “Patients should be allowed time to discuss with their family and make clear decisions based on their visual task priority,” said Dr Rojanapongpun. Surgeons should understand patients’ expectations and different visual requirements depending on their lifestyle and work.3 According to Dr Rojanapongpun, patient satisfaction equals outcome minus expectations. “To achieve high patient satisfaction and ensure positive postoperative outcomes, assessment of ocular pathology of the cornea, macula and optic nerve head is important,” added Dr Rojanapongpun. He explained that an evaluation of whether the surgery can offer valuable changes to the patient is the key – “if the cataract is too mild, I would recommend my patient to defer the surgery.” A detailed preoperative ocular evaluation can help patients achieve positive outcomes as successful presbyopia-corrections are often based on eye health.3 To achieve best refractive outcomes, surgeons should minimize postoperative residual astigmatic error to ≤0.75 D and consider posterior corneal astigmatism (PCA) as well as surgically induced astigmatism (SIA) in surgical planning.14 Ocular surface conditions such as dry eye disease should also be managed as part of the preoperative assessment. Surgeons should also ensure that patients are aware of the tradeoffs associated with various IOLs. It is important to educate patients on the “give and take” of IOL implantation and that there is always a compromise between multifocality and spectacle independence. Copyright 2022 APACRS. All rights reserved. The views expressed here do not necessarily reflect those of the editor, editorial board, or publisher, and in no way imply endorsement by EyeWorld, Asia-Pacific or APACRS. All other trademarks are the intellectual property of their respective owners. © Johnson & Johnson Surgical Vision, Inc. 2022 PP2022CT4024 Figure 3. Stepwise approach of preoperative assessment Supported by Step 1 Examine the ocular surface Treat tear film or ocular surface disorders. Step 2 Consider residual refractive error Aim for minimal residual refractive error. Select the lens option closest to plano, and if the first plus and first minus lens are equidistant, then select the first plus lens option (i.e., slight hyperopia). Step 3 Assess capsule and retina Rule out tilted lens position, zonular loss, poor capsular clarity and retina pathology. Step 4 Manage patient expectations Counsel patients on postoperative expectations. Avoid aggressive recommendation of TECNIS SynergyTM to patients who are poor adaptors and those with type A personality.

Dr Mahipal Sachdev explained that he would follow a stepwise approach of preoperative assessment (Figure 2). “Preoperative exclusion criteria such as preoperative dry eye, corneal scarring, pupil size of <2.5 mm and monofocal implant in the first eye are important in managing postoperative challenges,” he clarified. Accurate and reliable ocular biometry is essential for IOL power calculation.3,12 Dr Sachdev advised surgeons to analyze the posterior cornea using IOLMaster® 700 (ZEISS) and consider matching the residual cylinder with total keratometry and corneal topography. “Residual cylinder is detrimental to the patient and compromises the outcome any IOL implantations,” added Dr Ramamurthy. “Make sure you have accurate biometry and exclude all contraindications to any multifocals,” advised Dr Paul. Dr Fam shared that the target refraction for TECNIS SynergyTM should be emmetropia- or hyperopia-targeted and not myopia-targeted since TECNIS SynergyTM delivers good near vision. “By targeting myopia, the dysphotopsia will worsen and make the patient more unhappy,” cautioned Dr Fam. Dr Kim Myoung Joon shared that he uses an easy to remember ABC stepwise approach of preoperative assessments for all his PCIOL cases - Astigmatism control, Biometry, and, Corneal status. Large angle kappa plays a role in the decentration of multifocal IOLs and may result in glare and halos, although angle alpha better predicts photic phenomena with multifocal IOLs.3 As such, extremely large angle kappa and angle alpha should be avoided. Patients’ postoperative expectations should be adequately managed and be informed of the need to wear glasses for some activities as well as the possibility of visual disturbances such as glare and halos, especially at night.12 Clear communication such as showing patients various photic phenomena images during preoperative counselling is helpful in managing patient expectations. However, with neuroadaptation, photic phenomena will be tolerated and will not be too bothersome for patients. Furthermore, while glares and halos are common across all trifocals, patients receiving TECNIS SynergyTM who have been counselled can generally accommodate and tolerate them well. Clinical pearls for TECNIS SynergyTM: Postoperative management and neuroadaptation Visual neuroadaptation plays an important role in determining the final visual outcomes after IOL implantation.13 PCIOLs may require 4–8 weeks for visual adaptation to attain excellent outcomes.12 Early postoperative neuroadaptation has been observed in patients with multifocal IOL implantation. In patients receiving multifocal IOL implantation, adaptation suppression was observed in the early postoperative stage, resulting in visual disturbances. However, these visual disturbances greatly improved following visual neuroadaptation by 3 months postoperation.13 “Neuroadaptation is very important, can be multifactorial, and may be attributable to personality,” said Dr Fam. All other factors such as dry eye and refractive error should be addressed before neuroadaptation. It is also helpful to consider patients’ age and ocular history. “I believe younger patients neuroadapt quicker than older patients,” noted Dr Ramamurthy. To speed up neuroadaptation, Dr Boonchai Wangsupadilok would give his patients some visual tasks to perform at home postoperatively. “I would get my patients to watch television for an hour a day and have them explain how they feel during the first week follow-up. Generally, my patients can adjust within 2–4 weeks,” said Dr Wangsupadilok. For Dr Rojanapongpun, he would consider intervening if neuroadaptation failed 3–6 months postoperatively in patients with dysphotopsia. “Personally, I have had no issues with lens exchange within 6–12 months, if the surgery was performed well,” he noted. Glare and halos are more common among patients with large pupils.3 Before going to neuroadaptation, Dr Noguchi pointed out that it is important to focus on factors such as patient’s age and pupil size or position. Posterior vitreous detachment (PVD) is common after cataract surgery with IOL implantation.14 Although it is considered a complication of low clinical relevance, its occurrence suggests the impact of cataract surgery on the architecture of the ocular globe. However, PVD does not directly threaten vision. Dr Robert Paul explained that when patients complain of blurring or waxy vision, surgeons should not attribute all complaints to the optics of the lenses, but to rule out other factors. Clinical pearls on achieving high patient satisfactionwith TECNIS SynergyTM Continuous-Range-of-Vision IOL “Neuroadaptation is very important, can be multifactorial, and may be attributable to personality.”

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