GLAUCOMA EWAP MARCH 2022 57 미란될 가능성이 적다고 말했다. 보통 고랑에 배치한 관은 좀 더 눈의 뒤쪽으로 들어가는 경향이 있다. 평면부에 있는 튜브는 훨씬 더 뒤쪽에 있다. “앞쪽 윤부까지 연장되지 않는다면 미란의 위험은 훨씬 적다고 생각합니다”그가 첨언했다. Dr. Myers 는 모든 것에 장단점이 균형을 이룬다고 했다. 좋은 조직을 가진 사람들은 결과가 더 좋고, 배치가 좋을수록 더 좋은 결과를 보이는 경향이 있지만, 그럼에도 여전히 문제를 겪는 환자들도 있다. 그는 이전에 수술을 받은 눈과 조직 및 안구표면의 문제가 있는 눈이 더 위험하다고 말했다. 튜브 션트 수술을 받은 적이 있는 눈에서 경계를 늦추지 않는다면 대부분의 경우 심각한 문제가 발생하기 전에 조기에 미란을 확인할 수 있다. EWAP References 1. Trubnik V, et al. Evaluation of risk factors for glaucoma drainage devicerelated erosions: A retrospective case-control study. J Glaucoma. 2015;24:498–502. 2. Liu KC, et al. Recurrent tube erosions with anti-vascular endothelial growth factor therapy in patients with age-related macular degeneration. Ophthalmol Glaucoma. 2020;3:295–300. 3. Gedde SJ, et al. Postoperative complications in the Tube Versus Trabeculectomy (TVT) study during five years of follow-up. Am J Ophthalmol. 2012;153:804–814. 4. Oana S, Vila J. Tube exposure repair. J Curr Glaucoma Pract. 2012;6:139–142. 5. Chaku M, et al. Risk factors for tube exposure as a late complication of glaucoma drainage implant surgery. Clin Ophthalmol. 2016;10:547–553. 6. Muir KW, et al. Risk factors for exposure of glaucoma drainage devices: a retrospective observational study. BMJ Open. 2014;4:e004560. 7. Levinson JD, et al. Glaucoma drainage devices: risk of exposure and infection. Am J Ophthalmol. 2015;160:516–521. 8. Einan-Lifshitz A, et al. Repair of exposed Ahmed glaucoma valve tubes: long-term outcomes. J Glaucoma. 2018;27:532–536. 9. Grover DS, et al. Forniceal conjunctival pedicle flap for the treatment of complex glaucoma drainage device tube erosion. JAMA Ophthalmol. 2013;131:662–666. Editors’ note: Dr. Myers is Chief of the Glaucoma Service, Wills Eye Hospital, Philadelphia, Pennsylvania, and has interests with Aerie, Avisi, Allergan, Equinox, Glaukos, Guardion Health Sciences, Haag-Streit, MicroOptx, Nicox, Olleyes, and Santen. Dr. Razeghinejad is Director, Glaucoma Fellowship Program, Wills Eye Hospital, Philadelphia, Pennsylvania, and has interests with Olleyes. Dr. Smith is in practice with Glaucoma Associates of Texas, Dallas, Texas, and has interests with New World Medical. Jaewan Choi, MD, PhD Partner and Director of Glaucoma Service Central Seoul Eye Center Seoul, South Korea ASIA-PACIFIC PERSPECTIVES 재노출의 위험이 없다면, patch graft를 사용하든 하지 않든 1차 복원술이 튜브 노출에 가장 좋은 수술 방법이라고 믿고 있습니다. 하지만 실상은 다릅니다. Alawi et al.는 최근 연구를 진행했고, 초기에 GDD 노출이 발생한 후의 재노출 면에서1차 복원에 대한 후속 결과를 공유했습니다.1 해당 연구에서 43안 중 18안은 두 번째 재노출이 있었고, 4안은 세 번째 재노출이 있었으며, 1안은 네 번째 재노출을 경험했습니다. 재노출 비율은 40% 이상이었기에 무시할 수 없는 수치였습니다. 특히, patch graft의 사용은 튜브가 재노출될 가능성을 완전히 낮추지 못했습니다. 그러므로, 1차 복원 이후에 재노출의 위험이 높다고 예상되면 맞춤화 된 접근법이 있어야 하는 것이 마땅합니다. 튜브 노출의 위험요인에는 너무 앞에 삽입된 튜브, 이전의 안구표면 수술, 광범위한 노출 부위 또는 중증의 결막 혈관화입니다. Patch graft로 단순히 덮는 것 만으로는 이러한 상황에서 수술의 성공을 보장하기 어려우며 변형된 기법이 필요합니다. 너무 앞쪽으로 튜브가 삽입되면, 원래의 삽입 위치에서 튜브를 제거하고 새로운 공막절개를 좀 더 뒤쪽에 만들 수 있습니다. 만약 결막의 흉터가 심하고 공막에 붙어있다면, 1차 복원술은 생각보다 쉽지 않을 수 있습니다. 수술이 실패할 확률이 높은 안구의 경우, 단일 또는 이중 두께의 patch graft 를 튜브 위에 사용하며, 튜브 extender를 사용해 튜브를 다른 사분면에 재배치합니다. 아니면 이중 막의 양막을 대체 방법이나 강화 방법으로 고려해 볼 수도 있습니다. 자가혈청 또한 상피 성장의 촉진을 위해 사용할 수 있습니다.2 튜브 미란 재발과 같이 다루기 힘든 사례의 경우, 튜브의 일부분을 영구 제거하거나 전체 GDD의 제거 및 이차 녹내장 수술을 고려해 볼 수 있습니다. 이차 수술 방법으로 공막경유 섬모체광응고술(transscleral cyclophotocoagulation, CPC)와 MicroPulse 레이저 모드 또는 저속 응고 지속파(coagulation continuous wave)가 흔히 선택됩니다. 다만 시술 간에 수술 효과가 다를 수 있다는 점이 눈에 띕니다. 예를 들어, MicroPulse 레이저 3000 mW는 연구에서 Ahmed valve 이식보다 덜 효율적인 안압 하강과 녹내장 약물의 사용 갯수를 달성합니다.3 최근에, G-probe과 1250 mW power 및 4000 ms 시간을 사용하는 저속 응고 지속파 모드 CPC 가 다양한 임상환경에서 유망한 유효성을 보여준 바 있기에,4-5 이 상황에서 이 기법이 또 다른 옵션이 될 수 있습니다. References 1. Alawi A, et al. Tube revision Outcomes for Exposure with Different Repair Techniques. Clin Ophthalmol. 2020 Oct 2;14:3001-3008. 2. Ainsworth G, et al. A novel use of amniotic membrane in the management of tube exposure following glaucoma tube shunt surgery. Br J Ophthalmol. 2006 Apr;90(4):417–419. 3. Fili S, et al. Transscleral cyclophotocoagulation with Micropulse laser versus Ahmed valve implantation in patients with advanced primary open-angle glaucoma. Int Ophthalmol. 2021 Apr;41(4):1271-1282. 4. Khodeiry at al. Treatment Outcomes of Slow Coagulation Transscleral Cyclophotocoagulation In Pseudophakic Patients with Medically Uncontrolled Glaucoma. Am J Ophthalmol. 2021 Sep;229:90-99. 5. Khodeiry et al. Slow Coagulation Transscleral Cyclophotocoagulation for Postvitrectomy Patients with Silicone Oil-induced Glaucoma. J Glaucoma. 2021 Sep 1;30(9):789-794. Editors’ note: Dr. Choi declared no relevant financial interests
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