GLAUCOMA 28 EWAP JUNE 2022 “전방각 수술 시 통증이 없어야 합니다” 그녀가 말했다. Dr. Lee는 섬유주가 창백할 경우 트리판 블루로 조직을 염색하거나 쉴렘관으로 혈액을 유도하는 것이 좋다고 조언했다. 과다 출혈이 시야를 막아 수술을 더 어렵게 만들 일이 없기 때문에 신뢰도가 더 높은 트리판 블루를 더 선호한다고 말했다. 수술 전방각경검사를 위해 Dr. Lee가 준 꿀팁은 각막 주름이 시야를 막는 일이 발생하지 않도록 전방각경 프리즘으로 살짝 만져보는 것이다. 그는 “레지던트와 동료 안과의들에게 최대한 중력이 역할을 하게 하고 손가락은 단지 렌즈의 위치를 잡는데에만 써 달라고 당부합니다. 수련의가 사용하기 편리한 핸즈프리 전방각프리즘도 있어서 손으로 장비를 고정하여 떨림을 최소화할 수 있습니다” 라 말했다. 섬모체해리틈새의 관리 틈새가 발생하고 수년 뒤에 시력을 회복한다는 보고가 있지만, 시기적절한 개입이 없으면 영구 손상의 위험이 있다. 틈새가 작을 경우(1시 방향 미만), Dr. Lee는 수술 없이 닫힐 가능성이 높다고 하였다. Dr. Van Tassel 는 증상이 있는 저안압이 유발되는 경우 섬모체해리틈새를 관리해야 한다고 말했다. “술후 기간 초기에 진단하게 된다면, 스테로이드 사용을 줄이고 치유를 돕기 위해 염증에 대해 꽤 관대해질 것 같습니다. 그리고 아트로핀을 사용해 섬모체근을 안구 벽/공막극과 나란히 둘 것입니다” 그녀가 말했다. Dr. Lee 는 좀 더 작은 틈새일 경우 이와 비슷한 요법을 따르고 있다. 포도막 조직과 내부 공막벽 사이를 부착하는 데 국소 조절마비제가 도움이 된다고 설명했다. 틈새가 4~6주내로 닫히지 않으면, Dr. Lee는 환부에 아르곤 레이저를 사용하는데, 행이 겹치도록 아르곤 레이저로 조사하는 것이 도움이 될 수도 있다고 말했다. 레이저 설정은 700~900 mW, 200 마이크론 조사직경, 500ms 이다. Dr. Lee는 이 시술이 통증을 유발하고 반복적으로 시행해야 할 수도 있다고 강조했다. 그러므로, 수술적 개입을 더 믿을 만하며 환자가 친숙하다고 느낀다. Dr. Lee 는 더 큰 틈새를 수술로 확인하고 닫는 편이다 (1~3시 방향). “MIGS 시술을 받는 대다수의 환자는 인공수정체안인데, 다행히 이는 틈 폐쇄를 위한 내부 (ab interno)접근법의 전제조건이 된다. 그는 “훌륭하고 창의적인 기법들이 많이 묘사됐다”면서, 본인이 생각하는 가장 단순한 기법은 double armed needle 에 9-0 프롤렌 봉합사를 사용하는 ‘버킷 핸들(bucket handle)’ 기법이라고 말했다. “틈새 위에 윤부결막절개 후 27 게이지 바늘을 윤부로부터 약 2mm 떨어진 곳인 홍채의 바로 뒤쪽으로 통과시킬 수 있습니다. 그런 다음 봉합 바늘을 docking하고 외부로 꺼냅니다. 틈의 반대편에서 같은 작업을 반복합니다. 봉합사를 묶어서 공막에 묻거나 미리 만들어 둔 부분층 두께의 공막 홈(groove)에 집어넣을 수 있습니다.” Dr. Lee는 3시 방향보다 더 큰 틈새의 경우 여러 번의 봉합이 필요할 수도 있다고 덧붙였다. 또다른 기법은 “재봉틀 (sewing machine)” 기법이다. “윤부결막절개 후, 부분층 두께의 공막 홈를 윤부에서부터 약 2mm 정도 떨어진 곳에서 틈과 평행하게 만들어야 합니다. 프롤렌 봉합사를 27게이지 바늘에 넣은 다음 바늘을 안쪽에서 바깥으로 홍채 아래를 통과합니다. 프롤렌 봉합사를 당겨서 공막 홈을 통해 밖으로 꺼내고, 바늘은 안구 안으로 넣습니다. 그런 다음 바늘을 처음의 경로보다 1mm 옆으로 통과시키고 봉합사와 아직 끼워져 있는 봉합사를 외부로 꺼냅니다. 이 조작을 전체 틈에 반복합니다. 봉합사의 양끝은 자유롭고 그 중간에 고리가 생기게 됩니다. 이 고리를 자른 후 인접 봉합사를 서로 묶습니다.” 틈새가 더 큰 경우, Dr. Lee는 봉합 외에도 섬모체광응고술이 틈새의 부착을 돕는 보조요법이라고 했다. 환자가 수정체안일 경우 Dr. Lee는 보통 포도막 조직을 하부 공막 표면에 직접 봉합하는 전체층 공막편을 이용한 ab externo 기법이 필요하다고 말했다. Dr. Van Tassel 은 “틈새가 닫힐 경우IOP가 절묘하게 왔다 갔다 할수 있기 때문에” 술후 기간동안 환자를 꼼꼼하게 추척관찰 하는 것이 중요하다며 말을 마쳤다. EWAP References 1. Duong A, et al. Adverse events associated with microinvasive glaucoma surgery reported to the Food and Drug Administration. Ophthalmol Glaucoma. 2021;4:433–435. 2. Meislik J, Herschler J. Hypotony due to inadvertent cyclodialysis after intraocular lens implantation. Arch Ophthalmol. 1979;97:1297–1299. Editors’ note: Dr. Lee is Director, Glaucoma Research Center, Wills Eye Hospital, Philadelphia, Pennsylvania, and has interests with Allergan, Glaukos, and New World Medical. Dr. Van Tassel is Assistant Professor of Ophthalmology, Weill Cornell Medicine, New York, New York, and has interests with AbbVie and New World Medical.
RkJQdWJsaXNoZXIy Njk2NTg0