GLAUCOMA EWAP JUNE 2022 27 현대의 전방각(angle) 수술은 침습적인 녹내장 수술을 피하거나 미뤄야 할 경우, 그리고 국소 점안 약물의 수를 줄이기를 원하는 환자와 안과의에게 어마어마한 혜택을 주지만, 섬모체해리틈새(cyclodialysis cleft)가 여전히 드문드문 발생하는 합병증이다. Daniel Lee, MD는 수술 중에 장치 또는 수술도구가 물리적으로 공막벽으로부터 섬모체를 분리시켜 섬모체해리틈새가 발생한다고 말했다. “섬모체해리틈새는 최소침습녹내장수술(MIGS, minimally invasive glucoma surgery) 와 관련된 합병증의 끝판왕이라고 할 수 있습니다. 작은 틈이라고 할지라도 방수가 새어나가면 생리적 유출 체계에서 액체의 흐름이 바뀌어 극심한 저안압으로 이어집니다” Dr. Lee 가 말했다. “예측대로 시력이 크게 저하됩니다. 틈 폐쇄(cleft closure)는 급격한 안압 상승을 동반하기도 하는데 그 타이밍과 정도를 예측할 수 없습니다. MIGS 수술이 ‘쉬우며’ 위험도가 낮고 시력에 영향을 덜 주는 치료 방법으로 설명되기 때문에 환자의 기대치가 높아질 수록 문제는 더욱 복잡해집니다.” Sarah Van Tassel, MD는 EyeWorld와의 대화에서 섬유주 뒤쪽에 있는 구조가 수술 도구 또는 MIGS 장치와 맞물리게 되면 전방각(angle) 수술 도중 어느 때든지 섬모체해리틈새가 발생할 수 있다고 말했다. ‘MIGS관련 합병증의 정점’을 해부하다 ‘Pinnacle of MIGS-related complications’ dissected by Liz Hillman Editorial Co-Director Contact information Lee: daniellee@willseye.org Van Tassel: sjh2006@med.cornell.edu 본문은 EyeWorld 2022년 4월호에 실렸던 글이다. 약간의 수정을 거치고 ASCRS Ophthalmic Services Corp.의 허락을 받아 재차 싣게 되었다. “직감적으로는 전방각에서 수평적인 동작이나 쓸어내는 동작이 수반되는 시술을 할 때 이러한 현상이 가장 많이 발생될 것이라고 예상했지만, FDA MAUDE 데이터베이스1 검토 결과, CyPass 장치[Alcon, 시장에서 철수함], iStent/iStent inject [Glaukos], XEN Gel Stent [Allergan] 수술도 틈새를 유발한다는 것을 발견했습니다” Dr. Van Tassel이 말했다. Dr. Lee는 전방각 기반 (angle-based) 녹내장 시술이 대중화되면서 섬모체해리틈새 발생률이 증가하고 있지만 녹내장 시술만이 이러한 합병증을 유발하지는 않는다고 말했다. 수십 년 전에 발표된 논문은 IOL 삽입 후 무심코 시행한 섬모체해리술로 인해 환자에 저안압이 발생한 6가지 사례를 기술했다. 2 위험인자 Dr. Lee는 섬모체해리틈새가 모든 전방각 기반의 수술에서 발생하는 것을 보았는데, 발생 비율은 각 치료의 범위와 기간에 비례한다고 했다. Dr. Lee는 “아마도 섬모체해리틈새가 발생하게 되는 가장 흔한 원인은 수술 중 전방각경하에서 전방각 시야가 제대로 확보되지 못했기 때문” 이라고 말했다. “즉, 각막 부종, 노인환(arcus), 이전의 흉터 등으로 인한 각막의 혼탁 때문일 수 있습니다. 전방각 해부학이 불분명한 경우도 원인이 될 수 있습니다. 아주 연하게 염색된 섬유주는 랜드마크를 식별하는 데 어려움을 줄 수 있습니다.” 섬모체해리틈새에 대한 다른 위험인자는 비 협조적이거나 불수의적 떨림이 있는 환자이며, 둘 다 수술 전 유의할 필요가 있다고 Dr. Lee가 말했다. 예방수칙 합병증의 예방은 술전 진료실 방문에서부터 시작한다고 Dr. Lee 는 말한다. 전방각경검사로 연한 섬유주, 뚜렷한 주변 홍채 혈관, 그리고 상공막 정맥압의 상승으로 인한 쉴렘관의 혈액과 같은 잠재적 위험을 확인할 수 있다. “시술의 유형 및/또는 마취의 정도를 결정할 때 언어장벽, 인지 부족, 그리고 비 협조와 같이 효과적인 소통을 제한하는 환자와 관련된 인자들 또한 고려대상입니다” 그가 말했다. 불충분한 시야확보가 섬모체해리틈새의 가장 큰 위험인자인 만큼, Dr. Lee 는 전방각의 시야를 깨끗하게 유지하기 위해 각별히 신경을 써야 한다고 말했다. “잘 보이지 않는 곳은 가지 않는 것이 좋죠” Dr. Lee가 말했다. 시야가 확보되려면 전방각이 정면을 향하도록 환자의 머리와 scope를 충분히 돌려야 한다고 강조했다 Dr. Van Tassel 는 좋은 시야를 확보하는 것이 그 무엇보다 중요하다고 했다. 다른 해부구조가 맞물리거나 환자가 불편함을 느끼는 즉시 수술을 멈춰야 한다고 말했다.
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