FEATURE EWAP JUNE 2022 13 사례 Dr. Raviv는 자신의 알고리즘을 어떻게 사용했는지 설명할 수 있는 사례를 제시했다. 한 환자는 삼중초점 toric IOL을 이식받고 3주 후에 내원하여 ‘필름이 낀 느낌’과 흐릿함/희미한’ 시력을 호소했다. Dr. Raviv는 그 환자가 안구건조증을 지니고 있고 한 달 동안 cyclosporine 안약을 사용하고 있었다고 말했다. 우선, 그는 환자에 굴절교정을 시행했다. 환자는 약간의 근시 교정으로 20/25-로 교정되고 있었다 그는 OCT상 황반이 평평하고 변화가 없었으며 유의미한 PCO 가 없었다고 강조하며, “최대 교정시력(BCVA)이 20/20이 아니기 때문에 시력을 향상시키기 위한 치료를 추구했다”고 말했다. 각막에 점 모양의 염색이 있었다. 국소 스테로이드를 늘리고 NSAID 를 중단했다. Restasis [cyclosporine, Allergan]과 무방부제 점안제 투여는 그대로 유지했다. 술후 2개월차에 환자의 BCVA 인 –0.75 D로 교정시 20/20로 개선되었다. D r. Raviv는 진료실에서 콘택트렌즈를 시험 착용해 본 결과 환자는 원거리 및 근거리 시력이 유의미하게 호전된 것을 느꼈다. 안구건조증 점안제 사용을 몇 개월간 지속하고 PRK로 진행하는 것으로 치료계획이 수립됐다. 술후 4개월차, BCVA는 20/40- 이었고 1+ PCO가 존재했다. YAG 수정체낭절개술이 수행됐고 또 다른 굴절교정이 이루어졌다. 그 다음 Dr. Raviv는 PRK를 수행했다. PRK 수행 후 한 달이 경과하자 안구는 정시 20/20( 및 J2)를 보였고, 환자는 매우 만족했다고 Dr. Raviv는 말했다. 기타 관점 Blake Williamson, MD는 백내장 수술 후 만족하지 못하는 환자들에 대한 그의 관점을 공유했다. 문제는 삽입하는 렌즈의 몇 퍼센트가 환자를 만족시키지 못해서 개선이 필요해지는 것인가 이다. Dr. Williamson의 경우는 렌즈의 제거 비율이 1% 미만이라고 한다. 그는 “이것은 환자에게 수술의 한계점을 이해시키고 적절한 기대치를 가질 수 있게 술전에 환자를 어떻게 교육했고 수술에 적합한 환자를 선택했는지 입증하는 증거라고 생각한다” 면서 “안과의들이 노안교정 렌즈를 사용하고 있다면, 렌즈를 제거하거나 재수술 할 수 있는 기술을 가지고 있으며, 필요 시 의뢰를 보낼 준비를 하고 있어야 한다”고 말했다. 환자의 불만족을 야기하는 이유에는 여러 가지가 있을 수 있다. Dr. Williamson은 이는 보통 안구 간의 차이로 인한 문제라고 말했다. “비유하면 마치 한쪽 발에는 카우보이 부츠를 신고 다른 발에는 롤러스케이트를 신고 있는 것과 같습니다. … 다른 쪽 눈을 수술해야 하기 때문에 만사가 순조롭지 못하죠” 그가 말했다. Dr. Tal Raviv 은 노안교정 IOL 수술 후 불만을 가지는 환자를 다루는 전략에 대해 아주 흥미로운 관점을 공유해 주셨습니다. 새로운 세대의 삼중초점 IOL이 도입되면서 불만을 토로하는 환자가 크게 줄었습니다. 환자가 불만을 가지게 되는 주된 원인은 잔존 굴절이상 중에서도 특히 난시 때문인 경우가 많은데, 필자는 동료 모두에게 Barrett 의 Toric Calculator를 사용하여 각 눈에 toric IOL 계산을 수행하고 toric IOL로 치료할 수 있는 최소한의 난시라도 교정하도록 권유하고 있습니다. 필자는 항상 수술 전 환자와의 상담에서 “굴절오차가 완전히 제로”인 사례는 없고, 환자가 최상의 수술을 받았다고 하더라도 예외 없이 잔존 굴절이상이 약간이라도 있을 수 있다고 경고합니다. 하지만 양안 수술 후에 사용해야 할 필요가 있는 환자는 거의 없습니다. 극도로 심한 굴절 이상이 발생하는 사례가 매우 드뭅니다. 필자는 다초점 IOL 보다 다초점 각막을 원하지 않기 때문에 이 환자들에게 레이저 시력 교정을 수행해야 한다면 매우 망설여 질 것입니다. 그리고 이러한 환자들의 대부분이 노령이기 때문에 환자의 안구건조 상태가 상당히 악화되고 있습니다. 그래서 잔존 굴절 이상을 교정하는 것이 환자를 만족스럽게 한다면 필자는 환자들이 선택적인 활동에 사용할 수 있도록 주저 없이 안경을 처방할 것입니다. 또한 YAG 수정체낭절개술이 다초점 IOL을 가진 환자에서 과하게 사용되고 있다고 생각합니다. 망막 박리 발생률 증가 측면에서 YAG 수정체낭절개술에 따르는 결과를 염두에 두어야 하고 후낭을 개방하여야 한다면IOL교체술은 쉽지 않아질 것이라는 점도 기억해야 합니다. PCO가 극심하지 않은 이상, 조기 술후 기간에는 YAG를 거의 수행하지 않습니다. 첫번째 눈에 수술을 마친 이후에 환자가 극도로 괴로워하는 매우 드문 경우에만 IOL 교체를 고려합니다. 필자는 이러한 환자에게 IOL 교체 수술을 진행한다면 섬모체소대의 손상, PCR, 각막 부종, CME와 같은 합병증이 따라올 수 있고, 이제 근거리와 원거리 시력 모두를 위해 안경이 필요하다고 설명할 것입니다. 환자가 방문할 때마다 털어놓는 똑같은 불평불만을 들어주고, 결코 방어적으로 환자에게 접근하지 않으며, 환자의 시력이 위협받을 만큼 위험한 상태가 아니라는 확신을 주면 결국 어느 정도의 기간 동안 환자들을 설득할 수 있고 잠재적 위험을 수반하는 두번째 수술을 피하는 데 도움이 된다는 것을 깨달았습니다. Editors’ note: Dr. Vasavada declared no relevant financial interests. Shail Vasavada, MD Consultant Ophthalmologist, Raghudeep Eye Hospital, Ahmedabad, India shail@raghudeepeyeclinic.com ASIA-PACIFIC PERSPECTIVES
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