EyeWorld Korea June 2022 Issue

어둠에서 새벽까지 IOL 도수오차를 맞춘다 eyeworldap.apacrs.org 한국어판 The Asia-Pacific Association of Cataract and Refractive Surgeons Licensed Publication Vol. 18 No. 2 June 2022

EWAP JUNE 2022 3 EDITORIAL Graham Barrett Chief Medical Editor EyeWorld Asia-Pacific • China • Korea • India EyeWorld Asia-Pacific • June 2022 • Vol. 18 No. 2 이번 호에서는, 백내장 수술 후 환자 불만족에 대한 다양한 이유를 다루고 있습니다. 안구건조증, 이상광시증, 다초점으로 인한 대비감도 감소는 드물지 않지만 굴절 목표가 맞지 않는 것도 가능할 수 있습니다. 현대의 IOL 공식에서 환자의 80% 이상이 0.5D 내에 있으며 0.75D 이상의 오차는 흔치 않습니다. 그러나 굴절 예측에 대한 확신과는 상관없이, 완벽한 예측이 항상 달성 가능한 것은 아니라는 것을 환자에게 상담하는 것이 항상 중요합니다. 마찬가지로, 수술 전 필수 검사로 OCT뿐만 아니라 각막지형 또는 단층 촬영도 추천합니다. 세극등검사에서 보이지 않을 수 있는 불규칙한 각막을 식별하는 것이 중요합니다. 그런 다음 예측에 미칠 수 있는 영향과 안경 보정 가능성에 대해 환자에게 상담할 수 있습니다. 축 길이가 극히 짧은 환자도 이와 유사하게 상담해야 합니다. 수술 후 잔류 난시는 토릭 렌즈의 정확한 정렬과 신중한 렌즈 파워의 선택으로 최소화할 수 있습니다. 오류가 발생하면 첫 번째 눈의 오류를 고려하여 두 번째 눈의 결과를 개선할 수 있습니다. 예기치 않은 굴절 오류를 수정하는 가장 정확한 방법은 PRK 또는 LASIK입니다. 렌즈 옵션에는 토릭 렌즈의 회전, 피기백 렌즈 및 교환이 포함됩니다. 후자는 종종 큰 굴절 오류에 선호되지만, 종종 IOL의 간단한 회전만으로도 충분할 수 있습니다. APACRS 웹 사이트에서 사용할 수 있는 RX 공식은 세 가지 옵션 모두에 대한 솔루션을 제공합니다. 이러한 제안들이 예상치 못한 결과를 예방하고 관리하는 데 도움이 되기를 바랍니다. 여러분 안녕하십니까? 먼저 이번 6월11~12 일 서울 COEX에서 개최된 34차 아시아 태평양 백내장굴절수술 학회의 성공적인 개최를 물심양면으로 도와주시고 적극적으로 참여해주신 많은 여러 선생님들에 감사의 말씀 드립니다. 이번 호에서는 인공수정체의 도수오차에 대해 흔한 원인들로 생각되는 여러 임상적 상황과 그 해결방법에 대해 자세하게 알아볼 수 있게 되었습니다. 또한 백내장 수술 후 환자의 불만족 원인과 이를 위한 알고리즘을 제시한 것을 흥미 있게 볼 수 있었습니다. 더불어 아직 임상적으로 우리나라에 적용되기는 조금 이르지만 원추각막의 유전자 검사에 대한 내용도 도움이 되리라 생각됩니다. 건조증에서의 비강스프레이를 통해 점안액을 대신할 수 있는 치료의 새로운 접근도 곧 저희가 접할 수 있을 것 같습니다. 차 흥 원 Regional Managing Editor EyeWorld Asia-Pacific Korea 아무쪼록 장마와 무더운 여름의 시작에서 건강에 늘 유념하시고 진료의 현장에 조금이라도 흥미로운 정보의 전달을 위해 이번 호를 드립니다. 감사합니다. 2022년 06월, 아이월드 한국어판 편집장 IOL 도수오차를 맞춘다

4 EWAP JUNE 2022 CONTENTS FEATURE 어둠에서 새벽까지 IOL 도수오차를 맞춘다 07 IOL 도수 오차: 왜, 무엇을, 어떻게? by Liz Hillman 10 백내장 수술 후 불만족이 생긴 환자: 이유 및 해결방안 by Ellen Stodola 12 백내장 수술 후 만족스러운 결과를 위한 알고리즘 by Liz Hillman 어둠에서 새벽까지 07 – 14 IOL 도수오차를 맞춘다 REFRACTIVE 15 원추각막에 대한 유전자 검사의 가치 by Ellen Stodola 17 눈 비빔이 미치는 영향에 대한 대중의 인식이 더 필요하다 by Liz Hillman CORNEA 22 결코 무시할 수 없는: 안구건조증을 위한 비강 스프레이 by Liz Hillman 03 Editorial NEWS & OPINION 33 “교육과정의 전공의가 시행한 윤부이완절개를 통한 굴절 결과: 1-year results” by Andrea C. Arteaga, MD, Maria Soledad Cortina, MD, Peter MacIntosh, MD 29 SLT의 입지: 기술의 발전과 채택 by Liz Hillman 31 가상현실을 사용한 녹내장 교육 by Ellen Stodola 24 Rosacea(주사)의 징후와 치료방법 GLAUCOMA 19 굴절수술이 향후 IOL 선택에 어떤 영향을 미치는가? by Ellen Stodola 27 ‘MIGS 관련 합병증의 정점’을 해부하다 by Liz Hillman

References: 1. Rangarajan R, Kraybill B, Ogundele A, Ketelson H. Effects of a hyaluronic acid/hydroxypropyl guar artificial tear solution on protection, recovery, and lubricity in models of corneal epithelium. J Ocul Pharmacol Ther. 2015;31(8):491-497. 2. Davitt WF, Bloomenstein M, Christensen M, Martin AE. Efficacy in patients with dry eye after treatment with a new lubricant eye drop formulation. J Ocul Pharmacol Ther.2010;26(4):347-353. 3. Rolando M, Autori S, Badino F, Barabino S. Protecting the ocular surface and improving the quality of life of dry eye patients: a study of the efficacy of an HP-guar containing ocular lubricant in a population of dry eye patients. J Ocul Pharmacol Ther. 2009;25(3):271-278. 4. Ogundele A, Kao W, Carlson E. Impact of Hyaluronic Acid Containing Artificial Tear Products on Re-epithelialization in an In Vivo Corneal Wound Model. Poster presented at: 8th International Conference on the Tear Film & Ocular Surface; September 7-10, 2016; Montpellier, France. See instructions for use, precautions, warnings and contraindications © 2021 Alcon Inc. ASIA-SYH-2100002

EYEWORLD ASIA-PACIFIC APACRS Publisher: EyeWorld Asia-Pacific Edition (ISSN 1793-1835) is published quarterly by the Asia-Pacific Association of Cataract & Refractive Surgeons (APACRS), c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, telephone (65) 6322-7469, fax (65) 6327-8630, email ewap@apacrs.org. Printed in Singapore. Editorial Offices: EyeWorldAsia-Pacific Edition: Asia-Pacific Association of Cataract &Refractive Surgeons (APACRS), c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, telephone (65) 6322-7469, fax (65) 6327-8630, email ewap@apacrs.org. AdvertisingOffice: EyeWorldAsia-PacificEdition:Asia-PacificAssociationofCataract&RefractiveSurgeons (APACRS), c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, telephone (1-703) 975-7766, email don@apacrs.org. Copyright 2021, Asia-Pacific Association of Cataract & Refractive Surgeons (APACRS), c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, telephone (65) 6322-7469, fax (65) 6327-8630, email ewap@apacrs.org. Licensed through the American Society of Cataract & Refractive Surgery (ASCRS), 4000 Legato Road, Suite 700, Fairfax, VA 22033-4003, USA. All rights reserved. No part of this publication may be reproduced without written permission from the publisher. Letters to the editor and other unsolicited material are assumed intended for publication and are subject to editorial review and acceptance. The ideas and opinions expressed in EyeWorld Asia-Pacific do not necessarily reflect those of the editors, publishers or its advertisers. Subscriptions: Requests should be addressed to the APACRS publisher, c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, telephone (65) 6322-7469, fax (65) 6327-8630, email ewap@apacrs.org. Back copies: Subject to availability. Contact the APACRS publisher, c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, telephone (65) 6322-7469, fax (65) 6327-8630, email ewap@apacrs.org. Requests to reprint, use or republish: Requests to reprint or use material published herein should be made in writing only to the APACRS publisher, c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, telephone (65) 6322-7469, fax (65) 6327-8630, email ewap@ apacrs.org. Change of address: Notice should be sent to the APACRS publisher, c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, six weeks in advance of effective date. Include old and new addresses and label from a recent issue. The APACRS publisher cannot accept responsibility for undelivered copies. KDN number: PPS1766/07/2013(022955) MCI (P) 039/02/2022 CHINESE EDITION Regional Managing Editor Yao Ke, MD Deputy Regional Editor He Shouzhi, MD Zhao Jialiang, MD Assistant Editors Zhouqi, MD Shentu Xingchao, MD INDIA EDITION Regional Managing Editor S. Natarajan, MD Deputy Regional Editor Abhay Vasavada, MD KOREAN EDITION Regional Managing Editor Hungwon Tchah, MD Deputy Regional Editor Chul Young Choi, MD EDITORIAL BOARD Chief Medical Editor Graham Barrett, MD Chief Publisher Ronald Yeoh, MD Executive Director Kathy Chen Kathy.chen@apacrs.org Publishing Consultant Donald R Long don@apacrs.org PUBLISHING TEAM Senior Staff Writer Chiles Aedam R. Samaniego chiles.samaniego@apacrs.org Production Team Javian Teh Huang Weitian Sunshine Ng Gretel Tan Christine Shimmon Aileen Bian ewap@apacrs.org Chan Wing Kwong, MD, Singapore Ronald Yeoh, MD, Singapore John Chang, MD, Hong Kong SAR Pannet Pangputhipong, MD, Thailand YC Lee, MD, Malaysia Hiroko Bissen-Miyajima, MD, Japan Kimiya Shimizu, MD, Japan Sri Ganesh, MD, India Chee Soon Phaik, MD, Singapore Johan Hutauruk, MD, Indonesia EDITORIAL MEMBERS True-K Formula ToricCalculator Universal II Formula RX Formula True-K Toric available at www.APACRS.org The latest update to the Barrett True K Formula, version 2.5, addresses yet another challenge to IOL power calculations—keratoconus. Selecting the option in the presence of keratoconus significantly improves the prediction of refractive outcomes and avoids unexpected hyperopia. Log on to www.apacrs.org and try it today! BARRETT IOL CALCULATOR NEWUPDATE!

FEATURE EWAP JUNE 2022 7 by Liz Hillman Editorial Co-Director IOL 도수 오차: 왜, 무엇을, 어떻게? IOL power misses: Why, what, and how I OL 도수 오차는 과연 합병증일까 아닐까? 답은 미묘하다. 어떤 환자는 상대적으로 유의미한 잔존 굴절 이상을 경험하고도 여전히 수술 결과에 만족하는 반면, 잔존 굴절이상이 적어 보여도 불만이 가득한 환자가 있기 때문이다.. David Salz, MD, 및 H. John Shammas, MD는 왜 IOL 도수 오차가 발생하고, 이를 교정하기 위한 옵션에는 어떤 것이 있으며, 초반에 이러한 도수 오차를 피할 수 있는 방법에 대해 논했다. Dr. Shammas는 술 후 환자에 예상치 못한 근시, 원시, 또는 부등시가 동반되었을 경우 보통 IOL 도수 계산의 오류가 의심된다고 말했다. “40년 전, 백내장을 적출한 후 처음으로 IOL을 사용하기 시작했을 때, +/-2 D 이내의 결과는 허용 가능하며 어떤 무수정체 교정보다 우월하다고 간주되었습니다. 본문은 EyeWorld 2022년 4월호에 실렸던 글이다. 약간의 수정을 거치고 ASCRS Ophthalmic Services Corp.의 허락을 받아 재차 싣게 되었다. IOL 공식들이 정교해지면서 환자와 안과의들은 이제 술 후 더 정확한 최종 굴절을 기대하고 있습니다. 요즘 저희 환자의 80% 가 0.50D 이내, 100%가 1D 이내일 것으로 예상됩니다” Dr. Shammas가 말했다. 그런데, Dr. Shammas는 1D 의 오류를 동반한 환자가 결과에 만족하는 반면 0.5D 정도로 적은 오류를 동반한 환자가 오히려 불만을 더 토로할 수 있다고 언급했다. ”그것은 결국 환자의 기대치로 귀결됩니다” 그가 말했다. Dr. Salz 는 디옵터의 4분의 1 정도로 적은 오차가 발생한 환자여도 시력에 대해 매우 예민하다면 불만을 가질 수 있다고 말했다. “안과의는 환자들이 불만을 가질 때 오류에 대해 좀 더 숙고하게 되지만, 당연히 어떠한 오류 기간도 최소화하려고 노력합니다” 그가 말했다. 왜 오차가 발생하는가? Dr. Salz는 IOL 도수를 계산하기 위해 사용되는 여러 공식 간에 변동성이 있다고 말했다. 그는 “현재 우리에게 이렇게 많은 기술이 있어도 IOL 계산으로 수술하는 데 오차범위가 존재하는 것이 현실”이라고 말했다. 변동성을 주는 또 다른 원인은 유효렌즈위치이다. 공식은 유효렌즈위치를 예측할 수는 있으나 완벽하지는 않다고 Dr. Salz가 말했다. Dr. Salz는 IOL도수 오차를 야기하는 주된 원인이 생체계측을 사용할 때 발생한다고 말한다. “안과의마다 본인이 사용하는 광학 생체 측정법을 가지고 있습니다. 그래서 대부분의 변동은 각막의 측정값, 즉 각막의 경사도에서 발생합니다. 그래서 예를 들어, 안구건조증을 동반한 사람의 각막 측정값은 어긋날 수 있는데 그러면 계산이 어긋나게 됩니다. 왜냐하면 이 측정값이 계산에서 빠지면 안 되는 한 부분이기 때문입니다.” 그가 말했습니다. Dr. Shammas 는 대부분의 연구에서 1D 이상의 오류는 거의 발생하지 않는 것으로 나타났지만, 여전히 2D와 5D 사이의 오류가 생겨 수술된 눈에 근시 또는 원시가 동반된 환자가 종종 의뢰되어 오기도 한다고 말했다. 그는 “가끔 사람의 부주의로 인해 무심코 다른 도수의 IOL 을 사용하는 경우를 본다”며 “ 가장 흔한 원인은 안축장 길이 측정의 오류”라고 덧붙였다. Contact information Salz: dasalz@gmail.com Shammas: hshammas@aol.com

FEATURE 8 EWAP JUNE 2022 좋은 측정법과 최신 IOL 도수 계산 공식 덕분에 술후 백내장 환자의 80%가 타겟의 0.5 D 이내를 달성할 것으로 기대됩니다. 하지만 환자의 약 5 %와 1 %는 각각 타겟굴절 범위 밖인 0.75 D 및 1.0 D 이상으로 벗어날 수 있습니다. Sverker는 그가 2008 년에 발표한 논문에서 굴절이상을 일으키는 가장 큰 원인이 술후 유효렌즈위치(ELP, effective lens position)라고 밝힌 바 있습니다. 그 이후부터 새로운 공식을 사용해 ELP의 변동이 크게 줄어들었습니다. 굴절이상에 대한 필자의 접근법은 다음과 같습니다. 1. 동공이 확대된 상태에서 안구 검사를 진행합니다. a. 창상누출, 단단한 봉합 그리고 얕은 전방은 안구의 정상적인 구조를 왜곡할 수 있기 때문에 제외합니다. b. 온전한 수정체낭 안에 IOL이 적절히 배치되어 있는 지 확인합니다. c. 난시 도수 오차(cylindrical power miss)의 경우는, 잘못 정렬된 toric IOL의 경우를 배제해야 합니다. 2. 계측 측정치와 환자의 케이스를 검토합니다. a. 치료가 필요한 환자의 안구에 올바른 모델과 도수의 IOL을 삽입했는지 확인합니다. IOL 상수가 올바른지 재차 확인합니다. 적절한 공식을 사용하여 IOL 도수를 결정했으며 의도한 굴절에 대해 계산하는 지 확인합니다. 다른 공식을 사용하여 다시 계산해보고 이전에 얻은 수치와 비교합니다. 업데이트 된 최신 공식을 온라인(www.apacrs. org, ascrs.org/tools, evoiolcalculator.com)에서 찾을 수 있으며 비교적 유용하게 사용할 수 있습니다. b. 드 물게 발생하는 이상은 측정 중 굴절수술 이력을 간과하는 경우입니다. 각막 굴절 수술 이력이 있는 안구에 정상적인 공식을 사용하면 IOL 도수 미스가 발생합니다 3. 굴절검사를 다시 수행합니다. Sverker Norrby 가 자신의 논문에서 지적했듯 술후의 굴절검사가 두번째로 흔한 굴절이상의 원인입니다. 굴절검사가 잘못되었기를 바라는것입니다. 4. 마 지막으로, 위의 항목들을 꼼꼼하게 이행했으나 타당한 이유를 찾지 못했다면, 수술 전 안축장이나 각막곡률측정이 부정확했던 것은 아닌지 안구를 재차 측정합니다. 특히 난시에서의 오차는 정확하지 않은 각막곡률측정치 또는 창상으로 인한 각막곡률측정치의 변화가 굴절이상의 요인일 수 있습니다. 굴절이상이 있음에도 불구하고 환자가 시력에 만족한다면 더 이상 치료할 필요는 없습니다. 잔여 굴절이상을 치료하기 위해 다양한 방법들을 사용해 볼 수 있습니다. 잔여 난시값의 경우 토릭 IOL을 간단히 재배치하는것이 적절한 치료 방법입니다. 안경은 간단하고 비침습적인 옵션입니다. 굴절교정술, IOL 교체 또는 추가적인IOL을 사용하는 것이 기타 옵션입니다. 옵션을 선택할 때에는 환자와 상의하는 편이 가장 좋습니다. 좋은 생체계측과 더불어 생체계측에 앞선 단계들을 차근차근 밟아나가는 것이 이러한 굴절이상을 줄일 수 있습니다. Editors’ note: Dr. Fam is a consultant for Alcon, Carl Zeiss Meditec, Nidek, and Johnson & Johnson. Fam Han Bor, MD Senior Consultant & Head, Cataract and Anterior Segment Service The Eye Institute @ Tan Tock Seng Hospital 11, Jalan Tan Tock Seng famhb@singnet.com.sg ASIA-PACIFIC PERSPECTIVES 이러한 오류는 길거나 짧은 안구, 특히 광학 생체 측정으로 측정할 수 없는 진행된 백내장을 동반한 눈에서 종종 볼 수 있다. 검안사는 오류를 측정할 가능성이 높은 초음파에 의존하여 이러한 눈을 측정하게 된다. ‘치료’ 옵션에는 무엇이 있는가? Dr. Shammas는 다른 무엇보다도 술후 굴절이상의 원인을 찾아 보라고 하였다. • IOL 도수를 재차 확인하고 계산된 도수와 비교하여 인간의 실수를 배제한다. Dr. Shamma는 IOL을 삽입하기 전에 안과의가 개인적으로 IOL 도수를 확인할 것을 권고했다. • 안축장 길이의 오류를 배제하기 위해 두 눈을 모두 다시 측정한다. • 술후 각막의 가파름을 배제하기 위해 각막 도수를 다시 계산한다. Dr. Shammas는 팽팽한 봉합이 가파름을 야기할 수 있다고 말했다. • IOL tilt 가 동반되었는지, 그리고 IOL이 앞쪽으로 밀린 것은 아닌지를 배제하기 위해 IOL의 위치를 평가한다. 잔존 굴절이상을 동반한 눈을 치료하는 방법은 환자가 토로하는 불만의 정도에 따라 달라진다고 Dr. Salz는 말한다. 굴절수치가 완벽하지 않지만 환자가 전반적인 시력의 질에 만족한다면, Dr. Salz는 환자가 또 다른 시술을 받을 이유가 없다고 말했다. 만일 예기치 않은 굴절부등 또는 부등시가 동반되어 우세안에 굴절이상이 생긴 경우 환자들이 불만을 토로할 가능성이 더 높다고 한다. Dr. Salz 는 잔존 굴절이상을 동반한 대부분의 환자들은 안경으로 교정할 수 있다고 말했다. 하지만 안경 착용을 꺼리는 환자를 위한 다른 옵션도 있다. “우리는 ‘다른 쪽 눈에서 유효렌즈위치가 -0.5D로 나타났다며, 두 번째 눈의 IOL 도수를 선택하려면 이 또한 계산에 넣어야 한다고 말할 것입니다” 그가 설명했다. Dr. Salz 는 사례의 5~10% 에서 이렇게 두 번째 눈 조정을 한다고 말했다. 하지만 환자가 불만을 토로해서 그런 것 만은 아니다. “환자의 반대쪽 눈을 더 잘 볼 수 있게 해줄 수 있기 때문이죠.” Dr. Shammas 는 첫번째 눈에 0.5D를 초과하는 굴절이상이 있는 환자의 두 번째 눈에 IOL 도수를 수정하면 이득을 볼 수 있다는 포괄적인 연구에 기초한 프로토콜을 따르고 있다고 말했다.1 Dr. Shammas는 이 프로토콜이 첫번째 눈에서 보이는 굴절이상의 최대 50%를 교정할 수 있다고 말했다. 앞서 발표된 한 연구는 “첫 번째 눈에서 예측된 굴절이상의 50%를 감안하여 두 번째 눈에서 예측 굴절이상을 줄였다”고 밝혔다.2

FEATURE EWAP JUNE 2022 9 만약 환자가 첫 번째 시력에 만족하기 전까지 두 번째 눈 수술을 받길 꺼린다면, Dr. Salz 는 IOL 교체, 레이저 시력 교정술, 또는 피기백 렌즈(후자는 모든 옵션 중에서 가장 적게 사용되는 옵션이라고 함)를 선택할 수 있다고 한다. 도수 오차를 피하는 방법 Dr. Salz는 환자가 검사나 평가를 위해 내원할 때 항상 다른 날에도 측정을 해본다. “각막의 상태가 양호할수록 좋습니다. …눈에 점안제를 점안하면 표면을 왜곡하게 됩니다” 그가 말했다. 환자에게 안구건조증이나 눈꺼풀염이 동반되어 있는 경우, 측정을 하기 전에 증상부터 다스려야 한다고 덧붙였다. 후낭하백내장을 동반한 환자라면, 광학 생체계측으로 정확한 안축장 길이를 얻는 것이 어려울 수도 있다고 한다. Dr. Salz 는 환자가 수술을 미루길 원하는 경우, 추후 immersion A-scan 을 할 필요가 없도록 사전에 안축장 길이를 측정하는 편이다. 또한, Dr. Shammas 는 대부분의 오차가 광학 생체계측으로 측정이 불가능한 진행된 백내장에서 안축장 길이를 측정할 때 발생한다고 강조했다. “Argos [Alcon] 또는 IOLMaster 700 [Carl Zeiss Meditec]과 같은 광 간섭 단층촬영(swept-source OCT) 기반의 새로운 생체계측이 훨씬 높은 습득률을 가지고 있기 때문에 초음파 생체계측의 필요성이 줄어듭니다. 또한, 이러한 새로운 생체계측은 이차원(2D) B-scan 영상을 보여주기 때문에 정확한 측정이 이루어졌음을 확신할 수 있습니다” 그가 말했다. Dr. Shammas 는 안과의가 수술 전에 측정치를 검토하여 반드시 수술 중 올바른 IOL 도수를 사용해야 한다고 말했다. EWAP Reference 1. Jivrajka RV, et al. Improving the second-eye refractive error in patients undergoing bilateral sequential cataract surgery. Ophthalmology. 2012;119:1097–1101. 2. Covert DJ, et al. Intraocular lens power selection in the second eye of patients undergoing bilateral, sequential cataract extraction. Ophthalmology. 2010;117:49–54. Editors’ note: Dr. Salz is in practice with The Eye Specialists, Bridgewater, New Jersey, and declared no relevant financial interests. Dr. Shammas practices at Shammas Eye Medical Center, Lynwood, California, and has interests with Alcon and Oculus. 차세대 새로운 Pentacam® AXL Wave 샤임플러그 토모그라피와 안축장길이 + 총 파면수차 + 굴절검사 + 레트로일루미네이션 결합한 최초의 장비 새로운 Pentacam® AXL Wave 은 굴절 및 백내장 시술에서 신뢰할 수 있는 파트너입니다. 단 하나의 장비로 수술전 단계별 필수검사가 가능하며, 수술 후 검사를 통해 믿을 수 있는 모니터링을 제공합니다. Pentacam® AXL Wave 은 최상 하드웨어 및 소프트웨어로 최적의 수술과 환자 만족을 보증하며 품질을 절대 타협하지 않습니다. (주)평생동반자우리 서울시 마포구 포은로 8-1, 1층 (04026) +82-2-6315 0303 www.amaris.co.kr OCULUS Optikgeräte GmbH • GERMANY www.pentacam.com/axl-wave

FEATURE 10 EWAP JUNE 2022 by Ellen Stodola Editorial Co-Director 백내장 수술 후 불만족이 생긴 환자: 이유 및 해결방안 Unhappy patients after cataract surgery: Reasons for dissatisfaction and how to help 백내장 수술 후 기술적으로 완벽한 결과를 얻었음에도 불구하고 안과의는 일부 환자들이 불만을 표출하는 것을 보게 된다. 환자가 갖는 불만은 시력의 결과를 넘어선 다수의 요인 때문일 수 있다. Surendra Basti, MD 및 Daniel H. Chang, MD는 이러한 불만을 야기하는 요인이 무엇인지, 그리고 이러한 불만에 대해 환자들과 상담하는 방법을 공유했다. Dr. Basti 는 환자들이 성공적인 백내장 수술을 받았더라도 불만을 가지는 일이 드물지 않다고 말했다. 불만을 가지는 환자의 약 4 분의 1은 안과의에게 솔직하게 불만을 털어놓지는 않겠지만 사실 환자들에게 물어보면 왜 불만을 가지는 지 알게 될 것이라고 하였다. Dr. Basti는 대부분이 사례에서 안과의의 이해가 부족하기 때문에 이러한 불만이 발생하는 것이라고 생각한다. 그는 “환자와 적절한 대화를 나누다 보면 어쩌면 환자가 불만을 갖게 된 원인을 고칠 수도 있다”고 말했다. “드물게 수술이 필요할 수도 있으나 불만을 주는 주된 원인이 무엇인지에 따라 해결 방법이 달라집니다.” Dr. Basti 는 완벽한 백내장 수술 후 환자가 가지는 불만을 세 가지 범주로 분류한다. 첫째, 환자들은 굴절결과나 본문은 EyeWorld 2022년 4월호에 실렸던 글이다. 약간의 수정을 거치고 ASCRS Ophthalmic Services Corp.의 허락을 받아 재차 싣게 되었다. Contact information Basti: sbasti@northwestern.edu Chang: dchang@empireeyeandlaser.com 예상되는 시력이 정확히 어느 정도인지 알지 못한다. 환자는 예상보다 조금 더 근시가 심하거나 덜할 수도 있다. 환자는 책을 읽을 수 있는 시력을 원하여, 안과의가 –2.0 또는 –2.25의 굴절값을 타겟 했을 수 있다. 그러나 일부 사람들은 다른 사람들과 다른 거리에서 읽는 데 익숙할 수도 있다. Dr. Basti는 성공적인 수술 후 불만을 느끼는 환자의 절반이 이 범주에 속할 것으로 추정하면서 환자들이 불만을 느끼는 부분은 보통 작업이나 컴퓨터를 사용할 때의 거리라고 말했다. Dr. Basti가 보는 불만을 느끼는 환자의 두 번째 범주는 시력의 질에 문제가 있는 환자들이다. 이 그룹에는 이상광시증을 경험하는 환자와 대비 감도저하에 불만족인 다초점 렌즈를 가진 환자가 포함된다. Dr. Basti는 그가 진료하는 백내장 수술 후 불만이 생긴 환자의 약 30%가 이 범주에 속한다고 추정했다. 백내장 수술 후 불만이 생긴 환자의 세번째 범주는 안구건조증 또는 점안제를 사용할 때 찌르는 듯한 감각과 같이 신체적인 불편함을 경험하는 환자들이라고 Dr. Basti는 말한다. 이 문제는 흔히 바로잡을 수 있고 평생 지속되는 불편함도 아니다. Dr. Basti는 수술 후 약간의 off-target이 가능하기 때문에 환자들이 독서 거리를 조절해야 할 수도 있다는 점을 언급하는 것이 중요하다고 말했다. Dr. Basti는 항상 수술 전 상담에서 이러한 이야기들을 꺼낸다. 또한, Dr. Basti는 수술 전에 안구건조증을 치료하는 데 아주 세심하다. “가끔 환자의 눈이 촉촉한 것처럼 보이는데도, 수술 후에 점안약물 때문에 불편을 호소하는 경우가 있습니다. 그래서 수술 후 시트에 환자들이 점안제를 투여할 시 불편함을 느낄 수 있다고 기록하며, 인공 눈물을 사용하도록 하는 것이 좋은 첫 방어선입니다.” Dr. Basti는 수술 전 상담에서 시력의 질을 과도하게 강조하지는 않지만 환자들에게 이렇게 말한다고 한다. “수술을 마치고 최종적으로도 이런 느낌에 만족하지 않는다면 렌즈를 교체하는 방법도 있습니다.” 그래도 렌즈 교체술은 자주 일어나지 않는다고 한다. Dr. Basti가 환자가 갖는 불만들을 여러 범주로 구분한 것처럼, Dr. Chang 또한 이러한 불만들을 “시각적” 및 “비 시각적” 범주로 분류할 수 있다고 제시했다. 시각적 불만은 양성 이상광시증 및 음성 이상광시증이 포함된다고 Dr. Chang이 말했다. 눈부심, 달무리, 빛뻗침과 같은 양성 이상광시증은 보통 야간에 운전할 때 발견되며 특히 노안교정 IOL과 관련이 있다. 그러므로, 술전에 환자를 상담하여 적절한 기대치를 설정해주는 것이

FEATURE EWAP JUNE 2022 11 중요하다. 그는 “경험으로 미루어 보아, 더 많은 시력범위를 제공할수록 더 많은 이상광시증을 만들게 된다”고 말했다. 그는 환자가 첫번째 눈 수술에 만족하고 있다고 확신하기 전까지 두번째 눈 수술을 진행하지 않는 것이 중요하다고 덧붙였다. Dr. Chang은 환자들이 수정체 후낭의 겹침(striae) 때문에 술후 초기에 양성 이상광시증을 보게 될 수도 있다고 말했다. 그는 IOL 지지부의 끝에서의 압력 변화가 수정체후낭의 겹침 (striae)을 유발하고 빛뻗침을 일으킬 수 있다고 언급했다. 수정체낭이 몇 주 안에 수축하기 때문에, 이러한 이상광시증은 일반적으로 시간이 지남에 따라 호전되거나 YAG 레이저로 치료할 수 있다. 일반적으로 시야의 이측 가장자리에서 초승달 모양의 그림자가 드리우는 음성 이상광시증은 환자가 종종 표출하는 불만이다. Dr. Chang은 환자 5명 중 1 명꼴로 이러한 증상을 언급하는 것으로 보고 있다. 일반적으로 수술 후 초기 시력이 좋을수록 불만을 많이 표출한다. 그는 “컴퓨터 모델링을 통해 모든 인공수정체 안에는 망막에 초승달 모양의 그림자가 조금 드리워진 것을 알 수 있는데, 이를 불만으로 삼는 환자들이 있는 반면 그렇지 않은 환자들도 있다는 것이 의아하다”고 말했다. 대개, 환자를 안심시키면 된다. Dr. Chang은 “환자에게 증상과 해결 방법을 선제하게 되면 환자들의 우려만 확산시키게 되는 것 같다”고 말했다. 비 시각적 불만은 이물감, 눈꺼풀 처짐, 그리고 눈꺼풀 부종이다. 이러한 증상들은 몇 주간 지속될 수도 있지만 보통 시간이 지남에 따라 호전된다. 환자들은 절개의 가장자리 또는 점안제의 성분까지 느낄 수도 있기 때문에 상처 부분에 찰과상, 이물질, 또는 불규칙성이 있는 지 살펴야 한다. “전형적으로, 환자들이 점안제를 사용하고 있다면, 점안제를 끝까지 사용해 본 후에 더 많은 조사를 할 것을 제안합니다” Dr. Chang이 말했다. 술전 상담 및 시험 착용 Dr. Basti는 일반적으로 수술 전에 콘택트렌즈 시험 착용을 하지 않는 편이라고 말했다. 눈에 백내장이 동반된 상태에서 시력의 질을 시뮬레이션 해보는 것은 어렵기 때문이다. Dr. Basti는 환자가 물건을 즐겨 드는 거리에 대해 논한다. “하지만 그 이상으로는 시뮬레이션을 너무 많이 돌리려고 하지 않습니다.” Dr. Chang 는 렌즈 실험을 하지 않는 이유가 모노비전을 경험해보지 않은 사람에게 모노비전을 사용하지 않을 것이기 때문이라고 말했다. 양쪽 눈에 차이를 만드는 모노비전에 비해, 그가 선호하는 접근법은 더 넓은 시야를 제공하는 EDOF 또는 하이브리드 IOL을 사용하여 두 눈에 전체 거리에서의 시력범위를 부여하는 것이다. 이 접근법은 대비감도 소실과 지각의 깊이감의 소실로 인한 낙상 위험을 최소화할 가능성이 높다. Dr. Chang은 수술 전에 환자와 상담할 때 환자가 과도한 정보에 시달리게 하지 않기 위해 발생 가능한 모든 합병증에 대해 언급하지 않는다고 한다. 노안 교정술을 선택한 환자들에게 양성 이상광시증에 대한 상담 외에도 “모든 백내장 환자들에게 언급하는 여섯 가지는 부기, 염증, 잔여 렌즈 파편, 망막 박리, 출혈, 감염”이라고 한다. 그는 환자들이 경험하는 증상이 수술적 또는 술후 합병증의 징후가 아니라는 것을 인지하고 있는 한 일반적으로 다른 시각 장애에 잘 적응하는 편이라고 말했다. 개입 시기 Dr. Chang 은 대부분의 환자가 술후 1일차에 이러한 문제들이 발생하게 되었음을 인지하게 된다고 말했다. 그는 노안 교정 렌즈를 삽입한 환자는 술후 1 주일차에 한번 더 진료한다. Dr. Chang은 단초점 렌즈를 삽입한 환자는 양안을 다 수술하기 전에 진료를 더하지는 않는다. 만약, 단초점 렌즈를 삽입한 환자에게 불만이 생겼다면 두번째 눈을 수술하기 전에 반드시 문제를 해결한다. 하지만 두번째 눈 수술을 미루는 경우는 드물다. 노안교정 렌즈 삽입 수술에서 렌즈를 제거하기로 결정하는 것이 가장 어려운 결정이라고 Dr. Chang은 말한다. 다행히, 대부분의 문제들은 안구건조증 치료, 굴절보강, 및/또는 YAG 레이저 수정체낭절개술을 통해 해결할 수 있다. 특히 Dr. Chang은 렌즈 교체술을 하기 전에 수개월을 기다려보는 편이다. 음성 이상광시증 증상의 경우, Dr. Chang은 수술적 개입을 시도한 적은 없지만 만약 고려해야 한다면 최소한 6~12개월을 기다릴 것이라고 밝혔다. 백내장 수술 후 환자가 불만을 가져 수술적 개입이 필요해진다고 하더라도, Dr. Basti는 수술 후 1개월차에는 렌즈 교체술을 감행하는 결정을 내리지 않는 게 중요하다고 말했다. 환자들에게는 시간이 좀 더 필요하며, 그리고 렌즈 교체라는 큰 결정을 내리기 전에 환자는 자신이 마주한 상황에 대해 좀 더 이해하고 탐구해 볼 필요가 있다. “술후 1개월차에는 절대 개입하지 않습니다” 그가 말했다. 환자가 적응하거나 최소한 적응해보려고 노력하기 위한 시간은3개월이 적당하다고 덧붙였다. 안구건조를 느끼는 환자의 경우, 이 기간에는 보통 술후 점안제 사용을 멈춘다고 하였으며, 이상광시증을 동반한 많은 page 14로 이어집니다

FEATURE 12 EWAP JUNE 2022 by Liz Hillman Editorial Co-Director 백내장 수술 후 만족스러운 결과를 위한 알고리즘 An algorithm for ‘Getting to Happy’ after cataract surgery 노안 교정 IOL 삽입술을 받은 환자가 술후 내원하였는데 시력에 만족하지 못하고 있다. 이제 무엇을 할 것인가? Tal Raviv, MD는 최신 세대의 렌즈가 나오면서 예전보다 더 자주 노안 교정 IOL 삽입 수술을 하고 있다고 한다. 많은 환자들이 술후 결과에 만족하는 편이지만 그렇다고 환자 모두가 기뻐하는 것은 아니다. Dr. Raviv 는 “각별한 주의가 필요한 환자를 효과적으로 치료할 수 있는 방법이 우리 안과의들에게 필요했다”고 말했다. 그래서 그는 일명 ‘Raviv의 만족스러운 결과를 위한IOL 삽입 후 알고리즘’이라는 알고리즘을 만들었는데, 이는 노안교정 IOL 수술을 받고 불만을 가진 환자를 Contact information Koch: dkoch@bcm.edu Raviv: talraviv@eyecenterofny.com Williamson: blakewilliamson@weceye.com 본문은 EyeWorld 2022년 4월호에 실렸던 글이다. 약간의 수정을 거치고 ASCRS Ophthalmic Services Corp.의 허락을 받아 재차 싣게 되었다. 관리하는 과정을 안과의들에게 안내해준다. Dr. Raviv 는 “프리미엄 IOL 환자의 약 10% 정도는 어떠한 문제점을 지니고 있으며 그 중 약 4분의 3은 약물적인 방법을 사용하거나 반대편 안구에 다른 IOL을 삽입하여 해결할 수 있으며, 나머지는 PRK/LASIK 또는 IOL 교체술과 같은 유형의 보강술이 필요할 것으로 추정된다” 고 말했다. 그는 노안교정 IOL 이식술을 받는 환자들 중 약 3~4% 가 보강술이 필요할 것이라고 덧붙였다. “다른 곳에서 수술을 받고 결과에 만족하지 못하여 다른 안과의의 조언을 듣기 위해 저희 클리닉에 내원하는 사례를 여럿 보게 됩니다.” Dr. Raviv의 알고리즘은 수정체 낭 안에 중심이 잘 잡힌 IOL이식과 술후 방문에서부터 시작한다. 거기서부터 환자에게 굴절교정을 하고 굴절 결과와 그 이후 검사에 따라 경로를 따른다. 일반적으로 Dr. Raviv 는 노안교정 IOL에 관심 있는 환자들에게 수술 전에 “매우 정밀한 수술과 최신세대의 맞춤형 IOL을 사용해도 보강술을 받아야 할 가능성이 조금은 있다”고 일러주는 것이 중요하다고 말했다. Dr. Raviv 는 “수술 전에 두 번째 수술을 절대 원하지 않는다고 말하는 환자들이 있는데, 이러한 환자들의 경우 다초점 IOL을 배제한다”고 말했다. “그 어떤 노안교정 IOL 으로도 여전히 ±0.25D 내에서 100%에 도달할 수 없기 때문에 보강술이 매우 중요합니다.” Raviv의 만족스러운 결과를 위한IOL 삽입 후 알고리즘. 출처: Tal Raviv, MD

FEATURE EWAP JUNE 2022 13 사례 Dr. Raviv는 자신의 알고리즘을 어떻게 사용했는지 설명할 수 있는 사례를 제시했다. 한 환자는 삼중초점 toric IOL을 이식받고 3주 후에 내원하여 ‘필름이 낀 느낌’과 흐릿함/희미한’ 시력을 호소했다. Dr. Raviv는 그 환자가 안구건조증을 지니고 있고 한 달 동안 cyclosporine 안약을 사용하고 있었다고 말했다. 우선, 그는 환자에 굴절교정을 시행했다. 환자는 약간의 근시 교정으로 20/25-로 교정되고 있었다 그는 OCT상 황반이 평평하고 변화가 없었으며 유의미한 PCO 가 없었다고 강조하며, “최대 교정시력(BCVA)이 20/20이 아니기 때문에 시력을 향상시키기 위한 치료를 추구했다”고 말했다. 각막에 점 모양의 염색이 있었다. 국소 스테로이드를 늘리고 NSAID 를 중단했다. Restasis [cyclosporine, Allergan]과 무방부제 점안제 투여는 그대로 유지했다. 술후 2개월차에 환자의 BCVA 인 –0.75 D로 교정시 20/20로 개선되었다. D r. Raviv는 진료실에서 콘택트렌즈를 시험 착용해 본 결과 환자는 원거리 및 근거리 시력이 유의미하게 호전된 것을 느꼈다. 안구건조증 점안제 사용을 몇 개월간 지속하고 PRK로 진행하는 것으로 치료계획이 수립됐다. 술후 4개월차, BCVA는 20/40- 이었고 1+ PCO가 존재했다. YAG 수정체낭절개술이 수행됐고 또 다른 굴절교정이 이루어졌다. 그 다음 Dr. Raviv는 PRK를 수행했다. PRK 수행 후 한 달이 경과하자 안구는 정시 20/20( 및 J2)를 보였고, 환자는 매우 만족했다고 Dr. Raviv는 말했다. 기타 관점 Blake Williamson, MD는 백내장 수술 후 만족하지 못하는 환자들에 대한 그의 관점을 공유했다. 문제는 삽입하는 렌즈의 몇 퍼센트가 환자를 만족시키지 못해서 개선이 필요해지는 것인가 이다. Dr. Williamson의 경우는 렌즈의 제거 비율이 1% 미만이라고 한다. 그는 “이것은 환자에게 수술의 한계점을 이해시키고 적절한 기대치를 가질 수 있게 술전에 환자를 어떻게 교육했고 수술에 적합한 환자를 선택했는지 입증하는 증거라고 생각한다” 면서 “안과의들이 노안교정 렌즈를 사용하고 있다면, 렌즈를 제거하거나 재수술 할 수 있는 기술을 가지고 있으며, 필요 시 의뢰를 보낼 준비를 하고 있어야 한다”고 말했다. 환자의 불만족을 야기하는 이유에는 여러 가지가 있을 수 있다. Dr. Williamson은 이는 보통 안구 간의 차이로 인한 문제라고 말했다. “비유하면 마치 한쪽 발에는 카우보이 부츠를 신고 다른 발에는 롤러스케이트를 신고 있는 것과 같습니다. … 다른 쪽 눈을 수술해야 하기 때문에 만사가 순조롭지 못하죠” 그가 말했다. Dr. Tal Raviv 은 노안교정 IOL 수술 후 불만을 가지는 환자를 다루는 전략에 대해 아주 흥미로운 관점을 공유해 주셨습니다. 새로운 세대의 삼중초점 IOL이 도입되면서 불만을 토로하는 환자가 크게 줄었습니다. 환자가 불만을 가지게 되는 주된 원인은 잔존 굴절이상 중에서도 특히 난시 때문인 경우가 많은데, 필자는 동료 모두에게 Barrett 의 Toric Calculator를 사용하여 각 눈에 toric IOL 계산을 수행하고 toric IOL로 치료할 수 있는 최소한의 난시라도 교정하도록 권유하고 있습니다. 필자는 항상 수술 전 환자와의 상담에서 “굴절오차가 완전히 제로”인 사례는 없고, 환자가 최상의 수술을 받았다고 하더라도 예외 없이 잔존 굴절이상이 약간이라도 있을 수 있다고 경고합니다. 하지만 양안 수술 후에 사용해야 할 필요가 있는 환자는 거의 없습니다. 극도로 심한 굴절 이상이 발생하는 사례가 매우 드뭅니다. 필자는 다초점 IOL 보다 다초점 각막을 원하지 않기 때문에 이 환자들에게 레이저 시력 교정을 수행해야 한다면 매우 망설여 질 것입니다. 그리고 이러한 환자들의 대부분이 노령이기 때문에 환자의 안구건조 상태가 상당히 악화되고 있습니다. 그래서 잔존 굴절 이상을 교정하는 것이 환자를 만족스럽게 한다면 필자는 환자들이 선택적인 활동에 사용할 수 있도록 주저 없이 안경을 처방할 것입니다. 또한 YAG 수정체낭절개술이 다초점 IOL을 가진 환자에서 과하게 사용되고 있다고 생각합니다. 망막 박리 발생률 증가 측면에서 YAG 수정체낭절개술에 따르는 결과를 염두에 두어야 하고 후낭을 개방하여야 한다면IOL교체술은 쉽지 않아질 것이라는 점도 기억해야 합니다. PCO가 극심하지 않은 이상, 조기 술후 기간에는 YAG를 거의 수행하지 않습니다. 첫번째 눈에 수술을 마친 이후에 환자가 극도로 괴로워하는 매우 드문 경우에만 IOL 교체를 고려합니다. 필자는 이러한 환자에게 IOL 교체 수술을 진행한다면 섬모체소대의 손상, PCR, 각막 부종, CME와 같은 합병증이 따라올 수 있고, 이제 근거리와 원거리 시력 모두를 위해 안경이 필요하다고 설명할 것입니다. 환자가 방문할 때마다 털어놓는 똑같은 불평불만을 들어주고, 결코 방어적으로 환자에게 접근하지 않으며, 환자의 시력이 위협받을 만큼 위험한 상태가 아니라는 확신을 주면 결국 어느 정도의 기간 동안 환자들을 설득할 수 있고 잠재적 위험을 수반하는 두번째 수술을 피하는 데 도움이 된다는 것을 깨달았습니다. Editors’ note: Dr. Vasavada declared no relevant financial interests. Shail Vasavada, MD Consultant Ophthalmologist, Raghudeep Eye Hospital, Ahmedabad, India shail@raghudeepeyeclinic.com ASIA-PACIFIC PERSPECTIVES

FEATURE 14 EWAP JUNE 2022 “ 눈과 눈 사이에 시간이 상당히 걸리기 때문에 초반부터 교육을 통해 불편함을 납득시키죠.” 또 다른 문제는 술후 초기 기간에서 발생하는 눈부심과 달무리이다. Dr. Williamson은 환자들에게 신경적응을 위해 3 개월 내지 4개월이 소요될 수 있음을 상기시켜야 한다고 말한다. 또 다른 문제는 환자가 시력에 흡족하지 않을 경우이다. 환자가 시력에 만족하긴 하지만 기뻐하는 정도까지는 아닐 수 있다고 Dr. Williamson은 말한다. 똑같은 문제가 원거리 시력에서도 발생할 수 있다. 이러한 경우, 여러 IOL을 매칭하며 사용하는 것이 도움이 될 수 있다. Dr. Williamson 은 환자가 호소하는 불만이라고 생각하지 않고, 오히려 관찰이라고 생각한다고 말했다. 그는 이러한 관찰에 귀를 기울이고 종종 두번째 눈을 위한 최적의 경로가 어떤 것인지 알리는 데 사용한다고 말했다. Douglas Koch, MD는 굴절 수술을 받은 적이 있는 환자의 백내장 수술에 있어 마주하는 어려움에 대해 논의했다. 이 환자들은 초기 굴절 수술에서 안경으로부터 독립할 수 있길 바랬기 때문에 노안교정 IOL을 선택하는 경우 백내장 수술 후에도 이와 동일한 기대치를 가질 수 있다. Dr. Koch는 이러한 환자들은 보통 초점심도가 잔여 굴절이상을 어느 정도 보상할 수 있는 다초점 각막을 지니고 있으나, off target 이 드물지 않으며 연속초점 및 다초점 IOL에서 잔여 굴절이상은 더 문제가 많다고 했다. Dr. Koch 는 “특히 굴절 수술을 받은 적이 있는 환자들의 경우, 백내장 수술 후 굴절 타겟을 달성하기 위해서는 어려움이 가중된다는 것을 교육받는 것이 중요하다”고 말했다. 그는 Tecnis Symfony 렌즈 (Johnson & Johnson Vision) 가 큰 “landing zone”을 가지고 있다는 점에서 더 관대하다고 생각하고 있으며 진료에서는 굴절교정술 후 안구라면 다른 EDOF 및 다초점 IOL을 피하는 편이다. 필요한 술후 교정량이 적은 편이라면, Dr. Koch는 PRK 를 제안할 것이라고 한다. 보통 LASIK은 실행하지 않지만 만약 피판 수술을 더 할 수 있다면 각막이 수정 가능할 경우 가끔 피판을 재절개하고 들어올릴 때도 있다. –2 이상 또는 +1.5 이상의 잔여 굴절이상의 경우 IOL 교체술을 선호한다. 첫 번째 눈에서 배운 교훈을 두 번째 눈에 적용하는 것에 대해 Dr. Koch는 굴절 후 수술 환자에게 더 미묘한 차이가 있다고 말했다. 그는 “예전 무난한 LASIK수술을 진행했다면 첫번째 안구에서 뭔가를 배울 수 있겠지만, LASIK 을 통해 고도 근시 교정을 했다거나, 특히 RK 수술을 받은 눈에서는 두 번째 안구의 IOL을 계산할 때 첫 번째 안구에서 얻은 결과에 크게 의존할 수 없다”고 말했다. Dr. Williamson 에 따르면, 굴절 결과의 만족하지 못하는 환자는 자신의 주치의가 무언가 해결방안이 있음을 듣고 싶어한다. 의료진은 보통 환자가 얼마나 만족하지 못하고 있는 지 쉽게 가늠하기도 한다고 말한다(예를 들어, 환자는 자신의 주치의 보다 의료진에게 좀 더 솔직하게 털어놓는 경우가 있다). Dr. Williamson은 노안교정 IOL 삽입을 받은 환자에게 “훌륭한 근거리 시력” 을 가지게 되었고 술후 3개월차에 이르렀을 때에도 여전히 시력에 만족하지 못하다면 그때 YAG 수정체낭절개술 (Dr. Williamson은 YAG를 너무 이른 시기에 수행하면 안 된다고 주의를 줌) 또는 제거과 같은 방법을 적극적으로 모색해볼 것을 상기시키는 것이 중요하다고 말했다. 굴절미스가 발생하지 않는 이상, 절대로 IOL 제거를 한 달 전에 수행하면 안 됩니다” 그가 말했다. “굴절타겟에 도달했지만… 환자가 부작용으로 인해 만족을 느끼지 못하는 경우, 최소한 한 달의 시간을 준 다음 제거를 하고 환불을 해주어도 됩니다.” EWAP Editors’ note: Dr. Koch is in practice at the Department of Ophthalmology, Cullen Eye Institute Baylor College of Medicine, Houston, Texas, and has interests with Alcon, Carl Zeiss Meditec, and Johnson & Johnson Vision. Dr. Raviv is in practice at the Eye Center of New York, New York, New York, and has interests with Johnson & Johnson Vision. Dr. Williamson practices at Williamson Eye, Baton Rouge, Louisiana, and has interests with Johnson & Johnson Vision. 환자들이 수개월이 지나서 증상이 해소되는 것을 본다고 말했다. Dr. Basti는 문제가 여전히 지속되는 경우에 수술적 렌즈 교체의 가능성이 있다고 재차 강조했다. “결과에 흡족하지 못한 환자가 있다면 안과의가 계속해서 환자의 상태를 모니터링 할 것이기 때문에 결국에는 좋은 방향으로 이끌어 줄 것이라고 전달하기 바랍니다”그가 말했다. “환자에게 안도감을 주는 것이 핵심입니다.” EWAP Editors’ note: Dr. Basti is Director of the Cataract Service, Department of Ophthalmology, Northwestern University, Chicago, Illinois, and has interests with Johnson & Johnson Vision. Dr. Chang is Cataract and Refractive Surgeon, Empire Eye and Laser Center, Bakersfield, California, and has interests with AcuFocus and Johnson & Johnson Vision. 백내장 후 불만족 환자 - from page 11

REFRACTIVE EWAP JUNE 2022 15 Contact information Donnenfeld: ericdonnenfeld@gmail.com Yeu: eyeulin@gmail.com 원추각막 환자의 경우 각막 이식처럼 극단적인 시술을 피하려면 가능한 한 빨리 환자를 진단하고 치료하는 것이 중요하다. 크로스링킹은 각막의 초기 치료에 도움을 주었고, 유전자 검사는 안과의들이 의료설비에 추가할 수 있는 또 다른 도구이다. Eric Donnenfeld, MD와 Elizabeth Yeu, MD는 원추각막과 다른 각막 이상증의 유전적 위험을 평가하는 데 사용할 수 있는 검사인 AvaGen에 대해 논했다. Dr. Donnenfeld 는 유전자 검사가 의학에서 논의되는 최신 주제 중 하나라고 하였다. 유전적인 위험인자를 검토하면 안과의들은 훨씬 더 나은 관리를 할 수 있게 된다. 환자가 질병에 걸릴 위험이 있는지를 알 수 있다면 안과의는 진단을 통해 아마도 치료를 더 일찍 시작할 수 있게 될 것이다. “원추각막은 저의 안과의 경력을 통틀어 이제껏 치료한 어려운 질병 중 하나입니다” Dr. Donnenfeld 가 말했다. “이제는 교차결합과 유전검사 덕분에 조속하게 진단을 할 수 있을 뿐 아니라 치료를 서둘러 질병이 더 이상 진행되지 않게 막을 수 있습니다.” Dr. Yeu는 굴절검사가 쉽지 않은 환자 혹은 원추각막 가족력이 있는 사람과 같이 다양한 환자들에 있어 유전검사가 훌륭한 원추각막 진단 도구라고 여긴다. Dr. Yeu는 굴절 검사 시 4번 중 1 번 꼴로 이 검사를 사용한다고 밝혔다. 원추각막에 대한 유전자 검사의 가치 The value of genetic testing for keratoconus by Ellen Stodola Editorial Co-Director 검사와 치료의 어느 부분에 속하는가? 원추각막은 다유전성이다. 즉, 유전적 변이가 많음을 의미하기 때문에 한 가지 유전자 유형만 살펴 볼 수는 없다고 Dr. Donnenfeld는 말한다. “전반적인 유전자 풀을 보고 다른 위험 요소와의 연관성을 찾아야 합니다.” 그는 “유전자 검사를 하면 질병이 발생할 위험이 높은 사람을 파악하고 누가 상담이 필요할 지 알 수 있게 된다”고 말했다. 원추각막 환자의 가족구성원 또한 원추각막의 위험이 높다. 형제자매와 자녀들을 검사하면 유전적 경향과 관련된 위험은 물론이고 어떻게 관리를 받아야 할지 그들을 이해시킬 수 있다. Dr. Donnenfeld 는 “수 년간 원추각막을 지니고 있던 환자를 처음 진료하자마자 환자가 각막이식을 받을 정도였다는 것을 보며 무척 당황스러웠다” 면서 “ 환자가 이 지경까지 이르기 전에 훨씬 더 빨리 환자를 진단하고 싶다”고 말했다. Dr. Donnenfeld 는 유전자 검사를 자주 사용하는 편이지만 아직까지는 주로 각막 전문의들이 사용하는 도구라고 생각한다. 그는 “환자가 지닌 위험성에 대해 좀 더 깊이 이해하고자 하는 굴절교정수술 술자들이 유전자 검사를 채택할 것”이라고 말했다. Dr. Donnenfeld는 유전자 검사 외에도 다른 여러 가지 검사도 사용하고 있는데, 내원하는 모든 환자에 각막지형도(topography) 와 각막형태검사(tomography) 를 진행하여 각막, 각막 두께, 각막 곡률 등을 살펴본다. 상피세포 맵핑은 안과의들이 새롭게 사용하고 있는 기술이다. Dr. Donnenfeld 는 각막두께 지도(pachymetry map)를 살핀다고 밝혔다. 그는 교차결합이 효과적인 치료법이라고 했다. “위험에 놓여있는 환자를 보게 되면 세심하게 추적하다가 질병이 발달하는 첫 징후를 발견하자마자 즉시 치료한다면 환자가 정상적인 삶을 영위할 수 있다”고 말했다. 치료를 하지 않으면 결국 각막 이식이 필요하게 되고 환자에게 거부반응이 나타날 수 있으며 외상의 위험이 생긴다. “검사로 원추각막을 조기에 진단할 수 있다는 사실이 매우 흥미롭습니다” Dr. Donnenfeld가 말했다. “비록 이 검사가 치료를 위한 절대적인 적응증은 아니지만 제가 올바른 방향으로 갈 수 있게 많은 정보를 제공해주고 제가 그동안 해왔던 검사를 보강해줍니다.” Dr. Yeu 는 환자의 각막 유전학을 바탕으로 원추각막의 고유한 위험을 이해하는 것은 매우 귀중한 정보가 된다고 말했다. “굴절교정수술을 위해 초기에 내원한 환자 중에서 다른 위험 요소가 동반된 경우, 즉, 얇은 각막, 도난시, 고도난시, 중앙부분이 좀 더 가파른 난시가 동반된 환자들에게는 각막 유전자 선별검사가 필수적이라고 생각합니다. 또한, 처음으로 보강 수술(enhancement)에 대한 평가를 하는 경우나 각막형태검사 본문은 EyeWorld 2022년 4월호에 실렸던 글이다. 약간의 수정을 거치고 ASCRS Ophthalmic Services Corp.의 허락을 받아 재차 싣게 되었다.

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