eyeworldap.apacrs.org The Asia-Pacific Association of Cataract and Refractive Surgeons 한국어판 Vol. 18 No. 4 December 2022 Licensed Publication www.eyeworldap.apacrs.org
References: 1. Rangarajan R, Kraybill B, Ogundele A, Ketelson H. Effects of a hyaluronic acid/hydroxypropyl guar artificial tear solution on protection, recovery, and lubricity in models of corneal epithelium. J Ocul Pharmacol Ther. 2015;31(8):491-497. 2. Davitt WF, Bloomenstein M, Christensen M, Martin AE. Efficacy in patients with dry eye after treatment with a new lubricant eye drop formulation. J Ocul Pharmacol Ther.2010;26(4):347-353. 3. Rolando M, Autori S, Badino F, Barabino S. Protecting the ocular surface and improving the quality of life of dry eye patients: a study of the efficacy of an HP-guar containing ocular lubricant in a population of dry eye patients. J Ocul Pharmacol Ther. 2009;25(3):271-278. 4. Ogundele A, Kao W, Carlson E. Impact of Hyaluronic Acid Containing Artificial Tear Products on Re-epithelialization in an In Vivo Corneal Wound Model. Poster presented at: 8th International Conference on the Tear Film & Ocular Surface; September 7-10, 2016; Montpellier, France. See instructions for use, precautions, warnings and contraindications © 2021 Alcon Inc. ASIA-SYH-2100002
EWAP DECEMBER 2022 3 Vaishali Vasavada, MD Guest Medical Editor EyeWorld Asia-Pacific • China • Korea • India EDITORIAL EyeWorld Asia-Pacific • December 2022 • Vol. 18 No. 4 챔피언은 기본기에 강하다 - 존 우든 Champions are Brilliant at Basics ----- John Wooden 2022년도 마지막 두번째 호의 사설을 써 내려가면서 겸허해지고 기쁨을 주체할 수 없습니다. 그리고 모두가 또 다른 새해를 맞이하며 더 나은 일들에 대한 희망과 약속으로 가득 차 있을 때 백내장 굴절 수술의 기본을 다루는 것보다 더 좋은 주제는 없을 것입니다. 이번 호에서는 우리에게 수많은 정교한 진단법과 치료법들이 있다 해도 결국 기본기가 탄탄해야 이러한 방법들을 가장 잘 활용할 수 있다는 사실을 일깨워 줍니다. 우리가 사용하는 장비와 기법의 물리학, 역학, 광학을 모두 이해하지 못한다면 최신 기술을 보유하고 있다고 할지라도 진정 훌륭한 결과를 얻지 못할 것입니다. 그간 백내장 수술에서 많은 진전이 이루어져 왔고 최신 수정체유화술 시스템은 매우 효율적이어서 술자의 수술 성과를 향상시키는 데 보탬이 되었습니다. 하지만, 경성 백내장, 작은 동공, 홍채 긴장 저하, 극단적인 생체측정치과 같은 곤란한 상황에서 술자와 기술은 시험대에 오르게 됩니다. 안구에 들어오고 나가는 것이 균형을 이루어야 하며, 덜 뻑뻑한(less turbid) 안구 내 환경을 유지하는 것이 홍채 조직의 떨림을 막고 낮은 안압을 유지하는 데 도움을 준다는 사실을 명심해야 합니다. 수술 시 더 낮은 파라미터를 사용하고, 효율적으로 초음파/레이저 에너지를 사용하며, 급류(surge)를 방지할 수 있는 기술이 유용하게 쓰일 것입니다. 각 상황에 맞게 장비의 파라미터를 설정하고 어려운 상황속에서 최첨단 기능들을 활용할 수 있는 사람이 현명한 술자입니다. 기본기의 또다른 좋은 예는 유리체내 주사입니다. 항VEGF와 스테로이드는 그 안전성과 유효성 덕분에 오늘날 광범위하게 사용되며, 종종 각 눈에 여러 번 사용되고 있습니다. 그런데 이러한 환자에서는 단기적 및 장기적인 안압 상승을 주의 깊게 살펴야 합니다. 필자는 유리체내 주사 후 빛 인지가 없다고 보고한 환자, 심지어vitreous herniation이 된 경우를 본 적이 있습니다. 이러한 안구에서는 안구 혹은 동반 전신 질환이 흔하기 때문에 유리체내 주사 후 간단하게 환자의 빛 인지와 안압을 체크하는 것만으로도 망막과 시신경을 보호하는 데 크게 도움이 될 것입니다. 각막 굴절수술 및 노안교정 IOL 기술은 빠르게 진화하고 있고 이제 우리에겐 양적과 질적으로 만족할 만한 시력을 전달할 수 있는 더 많은 치료 옵션이 주어졌습니다. 그런데도, 굴절 백내장 수술에서 미묘한 안구표면 문제를 놓치면 환자들에게는 불만이 쌓이고 IOL 기술에 오명이 남겨져 술자는 난처하게 됩니다. 각막 불규칙, 웨이브프론트 분석, 안구표면 질환을 위해 새로운 영상 기법을 사용하면 진단에 도움이 될 뿐만 아니라 시력성능을 크게 예측할 수도 있습니다. 그리고, 모든 신 기술은 특정한 환자 인구통계학에서 시험되고 검증되어야 함을 꼭 기억해야 합니다. 새로운 기술이 널리 사용되려면, 치료비가 비싸지 않고 과학적으로 강력하게 뒷받침되어야 하며 수술하기 쉬어야 합니다! 결론적으로, 각막난시, 변함없이 찾기 힘든 알파각(그리고 그에 대한 많은 해석들!!!), 옛 시절의 섬유주절제술, 대형 의료기관의 임상 레지스트리에서 얻은 놀랄 만큼 통찰력 있는 데이터를 포함한 이번 이슈의 모든 기사들은 모두 시간을 들여 읽어볼 가치가 있습니다. 또한, 의료시설에서 발생하는 생물 폐기물의 양에 초점을 두어 연구와 기술혁신을 시작하고, 안녕하십니까? 이번호 에서는 백내장 수술에 있어서 가장 중요한 기본기들을 확인하고 거기서 다시 중요한 초석을 다짐으로써 더욱 발전된 백내장의 결과를 갖도록 하는 충실한 내용들을 다루고 있습니다. 거기에는 여러 가지 난시에 있어서 측정과 해석 그리고 임상적 적용을 일목요연하게 정리되어 있는 내용과, 백내장 수술 전후에 반드시 고려해야할 OCT 를 이용한 검사의 해석을 위한 기본 지침들이 중요한 논지입니다. 저에게도 흥미로웠던 점은 잔존 난시와 20/20 혹은 20/16의 상관관계에 대한 비례적인 데이터의 그래프입니다. 쉽게 생각할 수도 있지만 다시금 난시 교정의 최적의 결과를 위해 얼마나 우리가 신경을 써도 부족한지 다시 생각하게 하는 점입니다. 또한 ‘angle kappa’에 대한 내용과 각막 수차에 대한 언급도 흥미로운 연재였습니다. 그 외 백내장 수술의가 알아야 할 유리체 주사와 관련된 안압상승과 섬유주절제술에 대한 글은 우리가 처할 수 있는 임상에서의 놓치기 쉬운 고려점들을 일깨워 주었습니다. 잘 알려진 바와 같이 toric 인공수정체이후 인공수정체의 종류에 따라 repositioning 의 비율이 다른 대단위 고찰도 새로운 재질과 형태의 인공수정체 haptic의 발전을 이해하는데 배경이 됩니다. 아무쪼록 유익한 내용 늘 함께 나눌 수 있는 좋은 기회가 되면 고맙겠습니다. 감사합니다. 차흥원 차 흥 원 Regional Managing Editor EyeWorld Asia-Pacific Korea 백내장 굴절수술의 기본 원칙 유용하기 보다는 낭비가 심한 몇 가지 의료행위를 하루빨리 재검토해야 한다고 생각합니다. 오늘날, 그리고 미래를 위해 긍정적인 환경적 영향을 주는 그 어떤 작은 변화가 절실히 필요합니다. 필자는 여러분 모두가 행복한 한 해를 마무리하고 더 행복하고 알찬 새해를 맞이하시기를 기원합니다. 우리 모두 일상 생활에서 기계적으로 수행하는 모든 작은 것들에 대해 계속해서 고민합시다. 선임들이 남긴 유산을 계승할 수 있도록 더 나은 것, 더 새로운 것을 얻기 위해 계속 노력합시다.
4 EWAP DECEMBER 2022 CONTENTS CATARACT 07 백내장 수술의 유체역학에 대해 살펴보다 by Ellen Stodola 08 백내장 수술 결정 시 난시 고려사항 by Ellen Stodola 10 백내장 수술에 있어 OCT 해석을 위한 기본 지침 by Liz Hillman 13 빛 조절 렌즈(LAL) : 수술과 개인적 경험 by Ellen Stodola 26 IOL 계획을 위한 각막이미징의 역할 by Liz Hillman 03 Editorial REFRACTIVE 18 ‘Angle kappa’ 의 개념 정리 by Liz Hillman 21 굴절교정수술에서 각막수차가 미치는 영향 by Ellen Stodolaby GLAUCOMA 30 유리체내 주사와 관련된 안압 상승 by Ellen Stodola 33 섬유주절제술 사례: ’섬유주절제술은 죽지 않았다’ by Liz Hillman CORNEA 23 Tear-deficiency 안구건조증과 Evaporative안구건조증의 구별 by Liz Hillman NEWS & OPINION 35 양질의 안전하고 비용 효율적인 시스템: 전통적 및 서방의 수술실 관행을 평가하는 Aravind Eye Care System 에서의 임상 레지스트리 연구 by Aakriti G. Shukla, MD, and David F. Chang, MD 38 단초점 토릭 인공수정체 repositioning의 실제 발생률 리뷰: 미국 안과학회 IRIS 레지스트리 분석 by Lisa Koenig, MD, Charles Cole, MD, Brigette Cole, MD, Grace Sun, MD, and the Weill Cornell Medicine ophthalmology residents 40 ‘LASIK 수술 후 경과된 시간이 Flap 의 re-Lift 성공률과 epi-ingrowth의 위험에 미치는 영향’의 고찰 by Anthony Mai, MD, Mike Murri, MD, and Jeff Pettey, MD, 백내장 굴절수술의 기본 원칙
NEXUS CoNNECtiNg EvEryoNE & EvErythiNg Preliminary Program Overview 8 JUNE 2023 (THU) 9 JUNE 2023 (FRI) 10 JUNE 2023 (SAT) 07:30 – 8:45hrs (S5) THE CATARACT METAVERSE 1 Everything Everywhere All at Once 07:15– 08:15hrs (S11) IIIC LECTURES The Perfect Save! 09:00 – 10:30hrs MASTERCLASSES (MC1) Mastering Toric IOLs (MC2) Mastering Pterygium Surgery (MC3) Mastering Paediatric Cataract Surgery 09:00 – 10:30hrs OPENING CEREMONY & APACRS LIM LECTURE 08:15 – 11:15hrs (S12) SURGICAL VIDEO SYMPOSIA (S1) ANGLE CLOSURE SURGERY: NEW INSIGHTS TEA BREAK 11:00 – 12:30hrs MASTERCLASSES (MC4) Mastering Biometry (MC5) Mastering Refractive Surgery Complications (MC6) What They Don’t Teach You in Residency 11:00 – 12:30hrs COMBINED SYMPOSIUM OF CATARACT & REFRACTIVE SOCIETIES (CSCRS) (S6) TRENDING TECHNOLOGIES Highway to the Future 11:15– 12:45hrs (S13) GLITCH IN THE MATRIX Challenging Cataract Cases (S14) FASTER THAN THE SPEED OF LIGHT Changing Patterns in Refractive Surgery NURSING & ALLIED HEALTH (S7) HOLISTIC EYE CARE: A MULTIDISCIPLINARY APPROACH (PART 1) (S2) UPDATES ON INFECTIOUS KERATITIS FREE PAPERS NURSING & ALLIED HEALTH (S15) HOLISTIC EYE CARE: A MULTIDISCIPLINARY APPROACH (PART 2) FREE PAPERS INDUSTRY LUNCH SYMPOSIA 14:00 – 15:30hrs MASTERCLASSES (MC7) Mastering Phaco Alternatives (MC8) Mastering Corneal Endothelial Transplantation (MC9) Mastering Phakic IOLs 14:00 – 15:30hrs (S8) THE NETWORK IS DOWN Managing Cataract Complications 14:00 – 15:30hrs (S16) THE CATARACT METAVERSE 2 Everything Everywhere All at Once (S9) THE NEW BLACK IN PRESBYOPIA CORRECTION (S17) ANTERIOR SEGMENT INNOVATIONS (S3) MYOPIA-ASSOCIATED OPTIC NEUROPATHY OR GLAUCOMA FREE PAPERS FREE PAPERS TEA BREAK 16:00 – 17:30hrs MASTERCLASSES (MC10) Mastering IOL Fixation (MC11) Mastering Vitrectomy for Anterior Segment Surgeons (MC12) Mastering MIGS 16:00 – 17:30hrs (S10) FILM FESTIVAL SYMPOSIUM & AWARDS CEREMONY 16:00 – 17:30hrs (S18) TOP GUN Top Cataract Surgery Tips (S4) GLOBAL TRENDS IN THE FIELD OF CORNEA 17:30 – 19:00hrs WELCOME RECEPTION MORNING AFTERNOON Visit www.apacrs2023.org for more information
EYEWORLD ASIA-PACIFIC APACRS Publisher: EyeWorld Asia-Pacific Edition (ISSN 1793-1835) is published quarterly by the Asia-Pacific Association of Cataract & Refractive Surgeons (APACRS), c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, telephone (65) 6322-7469, fax (65) 6327-8630, email ewap@apacrs.org. Printed in Singapore. Editorial Offices: EyeWorldAsia-Pacific Edition: Asia-Pacific Association of Cataract &Refractive Surgeons (APACRS), c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, telephone (65) 6322-7469, fax (65) 6327-8630, email ewap@apacrs.org. AdvertisingOffice: EyeWorldAsia-PacificEdition:Asia-PacificAssociationofCataract&RefractiveSurgeons (APACRS), c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, telephone (1-703) 975-7766, email don@apacrs.org. Copyright 2021, Asia-Pacific Association of Cataract & Refractive Surgeons (APACRS), c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, telephone (65) 6322-7469, fax (65) 6327-8630, email ewap@apacrs.org. Licensed through the American Society of Cataract & Refractive Surgery (ASCRS), 4000 Legato Road, Suite 700, Fairfax, VA 22033-4003, USA. All rights reserved. No part of this publication may be reproduced without written permission from the publisher. Letters to the editor and other unsolicited material are assumed intended for publication and are subject to editorial review and acceptance. The ideas and opinions expressed in EyeWorld Asia-Pacific do not necessarily reflect those of the editors, publishers or its advertisers. Subscriptions: Requests should be addressed to the APACRS publisher, c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, telephone (65) 6322-7469, fax (65) 6327-8630, email ewap@apacrs.org. Back copies: Subject to availability. Contact the APACRS publisher, c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, telephone (65) 6322-7469, fax (65) 6327-8630, email ewap@apacrs.org. Requests to reprint, use or republish: Requests to reprint or use material published herein should be made in writing only to the APACRS publisher, c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, telephone (65) 6322-7469, fax (65) 6327-8630, email ewap@ apacrs.org. Change of address: Notice should be sent to the APACRS publisher, c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, six weeks in advance of effective date. Include old and new addresses and label from a recent issue. The APACRS publisher cannot accept responsibility for undelivered copies. KDN number: PPS1766/07/2013(022955) MCI (P) 039/02/2022 CHINESE EDITION Regional Managing Editor Yao Ke, MD Deputy Regional Editor He Shouzhi, MD Zhao Jialiang, MD Assistant Editors Zhouqi, MD Shentu Xingchao, MD INDIA EDITION Regional Managing Editor S. Natarajan, MD Deputy Regional Editor Abhay Vasavada, MD KOREAN EDITION Regional Managing Editor Hungwon Tchah, MD Deputy Regional Editor Chul Young Choi, MD EDITORIAL BOARD Chief Medical Editor Graham Barrett, MD Chief Publisher Ronald Yeoh, MD Executive Director Kathy Chen kathy.chen@apacrs.org Publishing Consultant Donald R Long don@apacrs.org PUBLISHING TEAM Senior Staff Writer Chiles Aedam R. Samaniego chiles.samaniego@apacrs.org Production Team Javian Teh Gretel Tan Christine Shimmon Aileen Bian ewap@apacrs.org Chan Wing Kwong, MD, Singapore Ronald Yeoh, MD, Singapore John Chang, MD, Hong Kong SAR Pannet Pangputhipong, MD, Thailand YC Lee, MD, Malaysia Hiroko Bissen-Miyajima, MD, Japan Kimiya Shimizu, MD, Japan Sri Ganesh, MD, India Chee Soon Phaik, MD, Singapore Johan Hutauruk, MD, Indonesia EDITORIAL MEMBERS
CATARACT EWAP DECEMBER 2022 7 Centurion Vision System과 Active Fluidics를 사용하는 Dr. Lubeck. 출처: David Lubeck, MD Contact information Lubeck: dmaclubes@earthlink.net 백내장 수술의 유체역학에 대해 살펴보다 A look at phaco fluidics by Ellen Stodola Editorial Co-Director 본문은 EyeWorld 2022년 9월호에 실렸던 글이다. 약간의 수정을 거치고 ASCRS Ophthalmic Services Corp.의 허락을 받아 재차 싣게 되었다. 백내장 수술의 유체역학의 기본 개념을 이해하는 것은 성공적인 백내장 수술을 위해 중요하다. 특히 사용 가능한 다양한 수술 장비들을 구별하고 어떤 장비가 안과의와 환자에게 도움이 될지 파악하고자 때 더욱 그렇다. David Lubeck, MD 가 Eyeworld와의 토론에서 유체역학의 기본개념을 차근차근 설명했다. Dr. Lubeck 은 이 주제를 논의하기 앞서 안과 유체역학의 기본 전제로 돌아갈 필요가 있다고 말했다. 시스템에서 수행되는 모든 것, bottle 높이, 절개 크기, phaco sleeve 크기, 두번째 절개의 크기, 수술 침대의 높이, 환자 눈높이, 유속, 진공 설정 및 펌프의 효율성을 포함한 수동/ 중력 유체역학의 모든 매개변수가 백내장 수술 중 눈에 미치는 안정성과 관련이 있다. 그는 “시스템의 한 부분만을 보고 유체역학을 확인할 수 없다” 고 말했다. “안구 내 안정성을 극대화하려면 안과의는 자신에게 유리한 쪽으로 시스템의 다른 부분들을 조작할 수 있어야 합니다.” 유체역학 안정성에서의 첫번째 요소는 주입 압력, 안구로 들어가는 유체의 압력, 그리고 이들을 일정한 수준으로 유지하는 능력이다. Dr. Lubeck는 중력 주입 시스템 (gravity infusion system) 의 경우, bottle을 높이 들수록 더 높은 압력이 만들어지지만 occlusion break 가 발생하거나 시스템이 감당할 수 있는 이상으로 압력이 갑자기 떨어지면 안구내 압은 더욱 떨어질 수 있다고 설명했다. “중력 유체역학 시스템(gravity fluidics system)을 사용하면 bottle을 들어 올려 주입 압력을 높이지만, 그와 동시에 급류 (surge)가 생길 확률이 높아지고 안내 안정성을 잃게 된다”고 덧붙였다. Dr. Lubeck 은 Centurion Vision System (Alcon)과 함께 Active Fluidics를 사용한다. 이 장비로 그는 평형염액 주입이 특정한 수준으로 가압이 된다고 말했다. Dr. Lubeck “장비에는 눈 속 압력이나 눈과 연결된 튜브의 압력을 지속적으로 모니터링하는 센서와 밸브 시스템이 있으며, 밸브는 수 밀리초 내에 열고 닫히기 때문에 안구 내 환경을 최대한 안정적으로 유지해준다”고 말했다. 그는 이 장비가 안압의 제어와 안정성에 있어서 중력 주입 시스템을 사용하는 것보다 더 나은 방법이라고 여긴다. Dr. Lubeck 는 최첨단 백내장 수술 시스템을 보유한 다른 회사의 장비도 언급했는데, 몇 가지 예로 Stellaris Vision Enhancement System을 사용하는 Bausch + Lomb의 Stable Chamber 와 Veritas Vision 시스템을 사용하는 Johnson & Johnson Vision의 hybrid fluidics, Carl Zeiss Meditec의 QUATERA 700 이 있다. “모든 시술에서 가능한 한 안정적인 안내 환경이 조성된다면 좋겠죠”, Dr. Lubeck이 말했다. “그러므로, 최첨단 유체역학을 적용한 장비를 사용하기 시작하면 그보다 효율이 뒤떨어진 장비를 다시 사용하지는 않을 것입니다.” page 17로 이어집니다
CATARACT 8 EWAP DECEMBER 2022 Contact information McCabe: cmccabe13@hotmail.com Schallhorn: scschallhorn@yahoo.com Steven Schallhorn, MD와 Cathleen McCabe, MD 는 이번 호 ‘Back to basics’ 라는 테마에 입각해 백내장 수술 전의 난시 파악이라는 중요한 주제, 즉, 난시의 정도를 확인하는 방법, 난시를 해결해야 하는 시기, 경미한 수준의 난시가 미칠 수 있는 영향에 대해 논했다. Dr. Schallhorn는 각막 난시를 측정하기 위해 시간을 할애하는 것이 가장 중요하다고 말한다. 그는 “이는 중대한 요소이며, 만일 환자의 안경에서 난시가 많이 보이지 않아 무시하기로 선택한다면 안과의는 실수를 범할 수도 있다고 주의를 주었다. “환자의 처방전에서 난시가 아주 적다면 안과 의료진들은 흔히 각막 난시를 측정할 생각을 하지 않기 때문에 이것이 가장 중요한 백내장 수술 결정 시 난시 고려사항 Factoring astigmatism into cataract surgery decisions by Ellen Stodola Editorial Co-Director 기본 요소입니다” Dr. Schallhorn 이 말했다. 그는 “측정하는 행위가 가장 중요한 첫 단계”라 하였다. 환자는 1 디옵터 이하의 현성난시를 가지더라도 각막 난시는 보다 훨씬 심할 수 있다. 각막 난시가 주로 백내장 시술 후 현성난시를 결정한다. Dr. Schallhorn 은 측정을 위한 훌륭한 기술이 있다고 설명했다. “이제는 전부각막과 후부각막의 구성 요소를 모두 결합하여 각막의 전체 잔시를 측정할 수 있습니다”. 특히 레이저 시력교정을 받은 환자와 같이 각막 모양이 변형된 경우 이러한 측정 기술은 더욱 중요하다. Dr. McCabe 는 측정과 분석에 있어 중요한 것 중 하나는 안구표면의 건강을 보장하는 것이라고 하였다. “제가 생각하는 가장 간단한 방법은 조심스럽게 환자를 살피는 것입니다. 백내장을 평가할 때 어떤 병원에서는 생체계측, 각막지형도검사, K값, 그리고 안축장 길이 측정을 동일한 날에 수행하는 경우가 있습니다” 그녀가 말했다. “그렇다면 무언가 눈에 닿기 전에 이러한 검사들을 시작하도록 하세요. 저희는 환자의 내원에 시간차를 두어 이러한 검사를 수행하고 있는데, 그러면 모든 환자들이 적어도 생체계측 전에 윤활제를 사용해 깨끗하며 건조하지 않은 안구표면을 가질 가능성이 높아집니다.” Dr. McCabe 는 정확한 측정을 가능하게 하는 몇 가지 기술이 다초점 IOL을 삽입한13,267안의 우세안에서의 술후 3개월차 현성난시와 나안원거리시력의 관계. 이는 적은 수준의 난시라도 나안시력에 영향을 준다는 것을 보여준다. 출처: Steven Schallhorn, MD 83.7% 77.4% 68.5% 50.8% 36.1% 18.6% 8.9% 4.3% 9.1% 54.4% 47.1% 32.9% 18.7% 10.4% 4.2% 0.5% 0.0% 1.8% 0% 25% 50% 75% 100% 0 0.25 0.5 0.75 1 1.25 1.5 1.75 >=2.0 % of eyes Residual manifest astigmatism 20/20UCDVA 20/16 UCDVA 본문은 EyeWorld 2022년 9월호에 실렸던 글이다. 약간의 수정을 거치고 ASCRS Ophthalmic Services Corp.의 허락을 받아 재차 싣게 되었다.
CATARACT EWAP DECEMBER 2022 9 있다고 언급하면서 각막곡률/K 값을 확실하고 정확하게 구할 수 있는 방법을 제시했다. 또한, 난시가 불규칙하다면 난시의 모양에 대해 아는 것이 중요한데, 불규칙적인 경우 다른 질환이 이환된 합병된 각막인지, 혹은 규칙적인지를 확인하는 것이 중요하다고 한다. “무척 정교할 필요는 없지만 난시의 불규칙 여부를 알 수 있는 각막의 중심 곡률 사진이 필요합니다” 그녀가 말했다. 이는 각막지형도검사 또는 수동 각막곡률계를 사용해 명확한 직각의 mire를 찾아 확인할 수 있다. Dr. McCabe 는 이러한 기본 정보들이 성공적으로 난시 치료를 할 수 있게 돕는다고 말했다. 그 다음은 어떻게 치료할지 결정해야 한다. 많은 안과의들이 toric 렌즈를 선택하게 되는 몇 가지 이유가 있다. 첫째로, toric IOL의 장기적인 안정성과 예측 가능성 때문이다. Dr. McCabe 는 “환자마다 다른 궁상 난시 절개의 치유를 고려할 필요가 없습니다”고 말했다. 둘째로, 궁상 절개와 각막신경을 거치는 절개는 수술 후 안구건조증을 악화시킬 수 있는 반면, 이 치료 방법은 안구건강에 영향을 미치지 않는다. 이러한 이유로, Dr. McCabe 는 필요한 경우 toric 렌즈를 사용한다고 했으나 미국에서는 낮은 도수의 toric 렌즈를 구할 수 없다고 한다. 그녀는 “특히 회절성 IOL(diffractive optic)을 삽입하는 경우, 그리고 치료가 필요한 낮은 정도의 난시가 있는 경우에는 궁상 절개를 할 것” 이라고 말했다. “저는 환자들이 원거리에서 최고의 시력을 가질 수 있도록 해주는 게 가장 중요하다고 생각합니다” 그녀가 말했다. “우리는 대부분의 환자에게 우수한 원거리 시력을 주어 안경 착용으로부터 자유롭게 해줄 수 있는데, 이는 근본적으로 정확하고 일반적으로 적용되는 난시 교정에 달려 있습니다.” 잔여난시의 효과는 Dr. Schallhorn 이 참여한 광범위한 연구 1의 주제로, 다양한 양의 난시가 어떤 영향을 미치는지 확인하기 위해 조사한 연구였다. 그는 “상대적으로 어느 정도 낮은 수준 그 이상의 난시에서는 수술 후 최고의 나안시력을 달성하고 환자 만족도를 극대화하기 위해 이를 해결하는 것을 고려해야 합니다”라고 말했다. Dr. Schallhorn’s 의 연구에서는 심지어 낮은 수준의 술후 난시조차도 술후 나안시력과 환자의 만족도에 영향을 미치는 것으로 나타났는데, 이에는 1D 또는 0.75D를 포함하지만, 0.25~0.5D까지 포함되는 경우도 있다. 그는 이 결론을 안과의들이 각막 난시에 더 많은 관심을 기울이게 하고 가장 잘 다루는 방법을 고민하게 “주의를 촉구한” 결론이라 불렀다. 그는 일반적으로 기업들이 나선다면 난시를 교정하기 위한 더 나은 방법을 모색하고 특히 낮은 수준의 난시를 위한 장비를 개발하는 데 큰 역할을 할 것이라고 말했다. “중등도에서 높은 수준의 각막 난시는 toric IOL로 효과적으로 해결할 수 있지만, 기대치를 높이고 결과를 개선하려면 임상적 측면과 산업적 측면 모두에서 낮은 수준의 난시를 치료하는 방법을 개선할 필요가 있습니다.” 술전 난시 평가로 각막의 상태, 각막 전면의 난시와 각막 후면의 난시의 정량적 평가가 중요합니다. 수술 후 좋은 시력을 얻기 위해서 교정해야 할 난시의 정도는 도난시와 직난시의 경우 1.0D 이상, 사난시의 경우 0.75D 이상이라고 생각합니다. 또한, 다초점 IOL을 사용할 때, 잔여난시는 술후 시력에 유의미하게 영향을 주기 때문에 술전 각막난시가 0.75D 미만일지라도 세심하게 교정합니다. 좋은 술후 시력을 달성하기 위해서 약간의 원시로 남겨둬야 한다는 Dr. Schallhorn의 의견에 동의합니다. 필자는 1992년에 세계 최초로 토릭 IOL 을 개발했습니다.1 그러나 대개 평균 4도의 축 어긋남이 발생사거나, 약 12%의 저교정 문제는 주로 해결되지는 않았습니다. 그러므로, 토릭 IOL을 사용할 때에는 이러한 교정효과를 염두에 두고 작업하는 것이 중요합니다. Reference 1. Shimizu K, et al. Toric intraocular lenses: Correcting astigmatism while controlling axis shift. Cataract Refract Surg 1994; 20(5): 523-526. Editors’ note: Dr. Shimizu is a consultant for STAAR Surgical AG and KOWA. Kimiya Shimizu, MD Professor, Sanno Hospital 8-10-16 Akasaka, Minato-ku, Tokyo, Japan kimiyas@iuhw.ac.jp ASIA-PACIFIC PERSPECTIVES page 12로 이어집니다
CATARACT 10 EWAP DECEMBER 2022 Contact information Charles: scharles@att.net Zhu: dagny.zhu@gmail.com 이번호의 “Back to basics” 라는 테마를 계속 이어가면서 EyeWorld는 Dagny Zhu, MD, 및 Steve Charles, MD와 백내장 수술에 앞서 황반과 시신경의 OCT를 해석하기 위한 기본지침에 대한 이야기를 나눠보았다. 백내장 술자는 주로 OCT를 통해 망막이나 녹내장성 질병을 탐지하여 환자가 프리미엄 노안 교정 IOL을 이식받기에 적합한 후보인지 파악한다. 치료가 필요해 보이는 질병이 처음으로 발견되면 술자는 환자를 망막 전문의에게 의뢰한다. “환자에게 나타난 문제가 시력을 제한할 것이라고 진단을 내리면 망막 전문의에게 환자를 의뢰합니다. 그러므로 백내장 술자는 우선 기본적인 진단을 잘 내려야 한다고 생각합니다” Dr. Zhu 가 말했다. “녹내장의 경우 환자가 진정 녹내장을 동반하고 있는 지 파악하는 것이 까다로울 수 있기 때문에 실제 녹내장이 동반되었는지 아니면 녹내장이 의심되는 지 구분하기 위해 녹내장 전문의에게 의뢰하기도 합니다.” Dr. Zhu 는 Optovue Avanti OCT 장비를 사용하고 있다. 이 장비는 Dr. Zhu에게 필요한 기본 기능인 황반 및 시신경 유두의 OCT 외에도 전안부OCT 를 제공하며, 전방각 및/또는 각막을 살펴볼 필요가 있을 때 백내장 수술에 있어 OCT 해석을 위한 기본 지침 A primer on interpreting OCT for cataract surgery by Liz Hillman EyeWorld Editorial Co-Director 도움을 준다. 상피 두께 맵핑은 최종 시력 결과에 영향을 미칠 수 있는 무증상 원추각막 또는 상피기저막이상증을 진단하는 데 도움이 되는 또 다른 유용한 기능이다. Dr. Zhu 는 모든 백내장과 굴절렌즈 교체술(RLE) 환자에 OCT를 사용하고 있다. Dr. Zhu는 모든 백내장 술자가 OCT를 사용하지 않는 이유가 본인부담금 때문이라고 생각하고 있다. “저는 진료실에 들어오는 모든 환자들을 잠재적 프리미엄 IOL 후보자로 여기기 때문에 다초점 IOL 또는 삼중초점 IOL이 적합하다고 확인되기 전부터 모든 환자에게 OCT를 사용합니다. OCT촬영에서 이상 징후가 감지되면 안구후부의 질병의 범위에 따라 대신 연속초점 IOL 또는 단초점 IOL로 치료 방법을 제한합니다. 단초점 IOL 을 사용하게 된다 할지라도, OCT 는 환자의 시력이 지닌 가능성에 대한 아이디어를 줄 수 있습니다. 백내장 수술 후에 환자의 시력이 어떻게 될지 환자와 상담할 수도 있습니다. 환자의 눈에서 두꺼운 망막앞막이나 지도모양위축의 징후를 발견했다면 환자의 시력은 백내장 수술 후에 안과의가 기대했던 것보다 좋지 않을 수도 있고, 환자가 실망할 가능성이 있기 때문입니다. 또한, OCT는 수술 전후에 추가적인 개입이 필요 할지를 상담할 때 도움이 됩니다. 예를 들어, 당뇨병성 황반부종이나 습성 나이 관련 황반변성이 동반된 눈에서 백내장 수술 전에 항VEGF 주사를 맞아야 수술 후 염증이 생길 가능성을 줄일 수 있습니다” 그가 말했다. Dr. Charles 는 모든 백내장 수술 앞둔 환자에서도 OCT촬영을 해야 한다고 강조했으며, 백내장 수술 후 모든 진료실에서 OCT를 사용할 것을 권장하고 있다. OCT 기본 지침 1. 정상적인 황반OCT의 형태를 숙지할 것. “망막의 다양한 층이 어떻게 생겼는지 기억을 되살리세요” Dr. Zhu 가 말했다. “보통 망막의 내층과 외층의 질환을 놓치기 쉽습니다. 경미한 위축일 경우 정상적인 OCT를 모른다면 망막층이 없어진 것을 눈치채지 못할 수도 있습니다. 가끔 미묘한 국소적 RPE 결함을 볼 수 있는데, 이는 오래된 위축의 징후입니다.” 2. 망막 맵핑 기능을 고려하되 의존하지는 말자. “각 층을 잘 해석하지 못한다면 OCT에서 망막 맵핑 기능을 사용할 수 있습니다. 망막 맵핑 기능은 사진을 띄워주고 위축된 부분을 붉은 색으로 표시해줍니다. … 건강한 부분은 녹색이죠” Dr. Zhu가 말했다. 그는 국소 본문은 EyeWorld 2022년 9월호에 실렸던 글이다. 약간의 수정을 거치고 ASCRS Ophthalmic Services Corp.의 허락을 받아 재차 싣게 되었다.
CATARACT EWAP DECEMBER 2022 11 결합을 좀 더 잘 파악하기 위해 모든 OCT 슬라이스를 스크롤 하는 편이라고 덧붙였다. Dr. Charles 는 thickness map 또는 pseudo-color의 사용을 권장하지 않는다고 말했다. “모든 흑백 B-scan 슬라이스를 검토하세요” 그가 말했다. “검안사가 선택한 단일 영상을 EMR로 불러오지 마세요. 네이티브 이미징 소트프웨어를 사용하세요.” 3. 둘 이상의 영역을 확인한다. Dr. Zhu는 검안사들에게 다수의 슬라이스를 시트를 여러 장 인쇄하게 하고 검토하여 관련 있는 질환을 놓치지 않는다. “저는 가능한 한 많은 슬라이스를 포착하는 것이 중요하다고 생각합니다. 가끔 술자는 가만히 앉아서 스크롤할 시간이 없기 때문에 검안사에게 가장 좋은 이미지를 출력하게 합니다. 그러면 어떤 경우에는 망막 중심 부위만 출력하게 되어 다른 병리를 놓치게 될 수도 있습니다.” Dr. Zhu는 “가능하면 멀티 그리드 뷰를 인쇄하세요” 라고 말하며, 중심와 근처에 있는 모든 것이 중심 시력의 품질에 영향을 미칠 것이라고 덧붙였다. 그는 황반 바깥쪽에 중심오목부근의 망막전막 (parafoveal epiretinal membrane)이 있거나 중심와 밖에 흉터가 있는 환자도 경우에 따라서는 노안 교정 IOL 로 치료받기에 적합한 후보자가 될 수 있다고 말했다. 살펴야 할 것 일반적으로, Dr. Charles는 백내장 술자들이 OCT에서 황반변성, 당뇨병성 황반부종, 중심장액맥락 망막병증, 망막앞막, 황반 원공, 그리고 유리체황반견인 증후군을 살펴봐야 한다고 말했다. 또한 녹내장에 따르는 이차적인 RNFL 손실에 대한 시신경을 평가하는 것이 중요하다고 말했다. “많은 황반 질환이 세극등과 90 디옵터 렌즈를 통한 망막 검사, Optos 광각 촬영 [및] 도상검안경검사에서 잘 드러나지 않습니다” Dr. Charles가 말했다. Dr. Zhu 는 OCT가 유리체에서 병변을 감지하기 시작했다고 말했다. OCT는 유리체 혼탁, 후유리체박리 또는 절박 유리체박리(impending PVD)를 감지할 수 있다. “유리체낭이 어떻게 부착되었는지에 따라 OCT 에서 이러한 병변들을 진단할 수 있습니다. 때로는 망막에서 완전히 분리되기도 합니다. 두꺼운 유리체 혼탁은 유리체가 탁하다는 징후이며 다초점 IOL로 최상의 시력을 보장할 수 없습니다” 그가 말했다. “다른 하나는 유리체낭이 한 부분에서 방금 분리되었고 다른 부분이 분리되려고 하는 후유리체박리를 발견한다면, 백내장 수술이 이를 유발할 수 있기 때문에 유리체 부유물에 대해 환자와 상담하는 것이 좋습니다.” Dr. Zhu는 이러한 정보가 근시안을 위해서도 가치가 있다고 말했다. OCT에서 환자가 이미 PVD를 동반한 것으로 나타나면 망막의 tear 위험이 더 낮다. 유리체낭이 여전히 붙어 있다면 백내장 수술은 PVD를 유발할 수 있고, 술후 tear 위험이 더 높을 수 있다. “근시가 심한 환자의 경우, 백내장 수술 전에 거의 항상 망막 전문의에게 환자를 의뢰해서 주변부에 찢어짐이나 원공이 없음을 확인합니다. 일반적으로 안축장의 길이가 25-26보다 크면 술전에 명확하게 하기 위해 환자를 의뢰합니다. 망막 전문의가 환자들이 전혀 알지 못했던 원공이나 심한 격자를 주변부에서 발견해 당일에 레이저로 치료하는 것이 드문 일은 아닙니다” Dr. Zhu 가 말했다. Dr. Zhu는 망막에서OCT 를 통해 시력에 제한을 줄 만한 망막앞막을 찾아보는데, 특히 중심와 위에 두꺼운 것이 있는 지 살핀다. 이러한 경우 노안 교정 렌즈의 사용을 피하는 편이다. 그는 치료를 통해 시력이 개선될 수 있다고 여기면 환자를 망막 전문의에게 의뢰하기도 한다. 당뇨병 환자의 경우 단단한 삼출물과 황반 부종을 살핀다. 환자에게 황반부종이 동반되어 있으면 백내장 수술 전 망막 전문의에게 의뢰해 환자가 AntiVEGF 치료를 받게 한다. 또한 AMD를 살핀다. 여기저기에 하나씩 쌓인 드루젠은 시력에 영향을 미치지 않을 수 있으나 도처에 쌓인 융합성 드루젠은 환자가 프리미엄 IOL에 적합하지 않으며 망막 전문의에게 의뢰해야 함을 의미한다. Dr. Zhu는 습성 AMD의 경우 망막내액, 망막하액의 징후 및/ 또는 맥락막신생혈관이 존재하고 있을 것이라고 했다. “이는 백내장 수술 전에 바로 망막 전문의에게 의뢰해야 하는 환자들인데, 시력을 빨리 잃을 수 있어 anti-VEGF 주사가 필요하기 때문입니다. 만약 망막 전문의가 그러한 질병 부분을 해결해준다면 환자는 백내장 수술을 좀 더 안전하게 받을 수 있습니다” 그가 말했다. Dr. Zhu는 그 외에도 안과의는 이전의 감염이나 외상으로 인한 흉터를 살펴야 한다고 말했다. 황반원공은 흔히 볼 수 있는 또다른 병리이다. “가끔 환자의 시력에 큰 영향을 미치지 않는 부분층황반원공이
CATARACT 12 EWAP DECEMBER 2022 생기기도 하지만, 때로는 시력을 심각하게 저하시키는 전층황반원공이 생기기도 하고, 이는 보통 백내장 수술 후에 망막 전문의 동료가 수술적 재건으로 도움을 줄 수도 있다”고 그는 말했다. Dr. Zhu는 신경망막연(NRR) 을 검사하기 위해 시신경 OCT를 촬영하기 보다는 생체 현미경에 더 의존하는 편이다. 하지만 환자가 큰 유두함몰비(cup-to-disc ratio) 를 가지고 있다면, 녹내장의 변화를 평가하기 위해 시신경 유두의 OCT와 시야검사를 할 것이다. “OCT는 녹내장으로 의심되는 환자와 진성 녹내장이 동반된 환자를 구분 짓게 해 줍니다. 적어도 녹내장 전문의에게 의뢰를 해야 하는 환자인지 결정을 내리도록 도와주죠”그가 말했다. “그러한 진단은 IOL 선택에 대한 환자와의 상담에 영향을 주게 될 것입니다.” EWAP Editors’ note: Dr. Charles practices at Charles Retina Institute Germantown, Tennessee. Dr. Zhu practices at NVISION Eye Centers Rowland Heights, California. 백내장 수술 결정 시 난시 고려사항 - from page 9 Dr. Schallhorn 은 낮은 수준의 난시에 대한 toric IOL 의 개발에 박차를 가하고 규제 승인을 얻어내는 등의 활동을 예로 들었다. Dr. Schallhorn 은 각막/ 윤부에서 난시를 교정하는 방법 ( 절개 기법, 레이저 교정술 또는 기타 방법) 을 사용하든 toric IOL 을 사용하든 난시 교정의 정확성과 예측 가능성을 향상시키는 것이 중요하다고 말했다. Dr. McCabe 는 이 연구 결과에 동의했고 자신의 경험을 토대로 소량의 잔여 난시는 특히 빛을 쪼개서 사용하는 형식의 더 정교한 IOL을 사용할 때 시력의 질에 영향을 줄 수 있다고 말했다. “최근에 좀 더 적합한 노모그램을 사용하기 전까지 제 자신만의 노모그램으로 그 낮은 수준의 난시를 치료해 왔습니다” 그녀가 말했다. “낮은 수준의 난시라도, 회절성 IOL을 사용할 경우 원거리 시력의 질을 떨어뜨릴 것이라는 것을 알고 있습니다. 만약 회절성 IOL 을 사용하는 환경에서 치료한다면, 원거리 시력의 질을 향상시키기 위해 모든 수준의 난시를 다스리는 것 또한 중요하다고 생각합니다. 그러므로, 저는 안경으로부터 자유로울 수 있는 굴절목표에 도달하려고 할 때 모든 낮은 수준의 난시를 치료합니다. 우리가 잔여 난시를 줄이는 것에 집중한다면 우리가 얻고자 하는 것보다 더 나은 결과를 얻을 수 있다고 생각합니다.” 백내장 수술로 훌륭한 결과를 제공하는 요즘, 난시를 무시하는 것은 합리적이지 않다고 Dr. McCabe는 말했다. “난시는 환자들의 시각 기능과 시력의 질을 향상시켜줄 수 있는 근본적인 부분입니다. EWAP Reference 1. Schallhorn SC, et al. Effect of residual astigmatism on uncorrected visual acuity and patient satisfaction in pseudophakic patients. J Cataract Refract Surg. 2021;47:991–998 Editors’ note: Dr. McCabe is Medical Director, The Eye Associates, Bradenton, Florida, and disclosed interests with Alcon, Bausch + Lomb, Carl Zeiss Meditec, Johnson & Johnson Vision, LENSAR, and Rayner. Dr. Schallhorn is Professor of Ophthalmology, University of California San Francisco, San Francisco, California, and disclosed no relevant financial interests. Editors’ note: Dr. Fram practices at Advanced Vision Care, Los Angeles, California. Dr. Kim is in private practice with Professional Eye Associates, Dalton, Georgia. Neither disclosed relevant financial interests. Dr. Schallhorn의 연구에서 얻은 놀랍고 부수적인 발견은 환자의 눈을 약간 원시로 남겨두는 것이 조금 더 좋은 결과를 주고 더 나은 환자 만족으로 이어진다는 것이다. Dr. Schallhorn 은 “더 자세히 연구되어야 하겠지만, 해당 연구가 보여준 것은 환자들을 약간 근시안으로 두는 것보다 낮은 수준의 원시로 두는 것이 환자에게 더 나은 나안시력과 행복을 준다는 것을 보여주었다”고 말했다. 중요한 주의사항은 좋은 원거리 시야를 원하는 환자를 위한 것이며, 물론 이 방법은 근시를 목표로 하는 환자를 위한 것이 아니다. 그는 “굴절이상을 완전히 없애고 최대의 나안원거리시력을 제공하기 원하는 환자에서, 이 연구 결과는 환자를 약간 근시로 두는 것보다 조금 원시로 두는 것이 더 나음을 시사한다”고 말했으며, 이는 추정되는 술후 굴절예상치가 정시안에 걸쳐 있는 경우 안과의가 반 디옵터 단위의 렌즈 도수 사이에서 결정할 때와 관련된 것임을 더욱 명확히 했다. 예전과 같으면 기본적으로 환자의 안구를 약간 근시로 남겨두었다. 그는 이것이 무엇을 의미하는지, 어떻게 진료를 이끌어가야 하는지 더 자세히 이해하기 위해 더 많은 조사가 필요하다고 거듭 강조했다. Dr. Schallhorn는 이번 연구의 규모가 강점이었다고 말한다. 환자 반응에서의 고유한 가변성 때문에 환자 만족도와 환자 보고 결과를 정확하게 평가하기 위해서는 많은 데이터 세트가 필요하다. Dr. McCabe 는 보통 가능한 한 정시에 가깝게 타겟한다. “그렇게 하면 환자가 최고의 시력의 질을 갖게 된다는 것을 발견했습니다” 그녀가 말했다. “불행하게도 현재로서는 0.5 디옵터 미만 단위로 타켓할 방법이 없습니다.” Dr. McCabe 는 반디옵터 내에 있을 경우, 일반적으로 정시에 가장 가깝게 타겟하거나 약간 근시로 타겟하지만 Synergy (Johnson & Johnson Vision) 처럼 약간의 잔여 원시에서 더 잘 작동하는 광학 장비도 있다고 덧붙였다
CATARACT EWAP DECEMBER 2022 13 Light Delivery Device (RxSight)로 잠금 치료 중인 Dr. Fram 출처: Nicole Fram, MD Contact information Fram: info@avceye.com Hoopes: pchj@hoopesvision.com Nikpoor: drneda@alohalaser.com Solomon: jonathansolomonmd@gmail.com 빛 조절 렌즈(Light Adjustable Lens, LAL, RxSight)는 삽입 후 렌즈의 굴절값 설정을 “ 잠금(lock-in)”하여 굴절수치를 조절하는 기능을 갖춘 비교적 새로운 IOL 기술이다. 본 기사에서는 안과의가 진료에 LAL를 도입하기로 결심한 이유, 시행과 고려사항, 그리고 LAL에 대한 전반적인 느낌 등을 논했다 Nicole Fram, MD Dr. Fram 는 LASIK/PRK수술을 받은 후 백내장 수술이 필요해진 환자군이 20%를 웃도는 것을 깨닫았을 때 진료에 LAL를 사용하기로 결정했다고 한다. 아무리 좋은 공식일지라도 69~79%의 확률로 굴절 타겟 +/– 0.50D에 도달한다고 강조했다.1–5 그는 “수술 후에 빛 조절을 통해 굴절 타겟을 달성하는 LAL 의 기술이 매우 흥미로웠다”고 밝혔다. 빛 조절 렌즈(LAL) : 수술과 개인적 경험 Adopting the Light Adjustable Lens: Implementation and personal experiences by Ellen Stodola Editorial Co-Director “더욱이, 이 환자군들을 안경으로부터 자유롭게 해주기 위해 우리가 주로 선택했던 치료 전략은 미니 모노비전이었습니다. 당시 시중에 나와있는 연속초점렌즈 (EDOF)와 다초점 렌즈는 상당한 회절성 이상광시증을 동반했기 때문입니다.” Dr. Fram 은 LAL을 받아들이기 위해 작업흐름을 조정하는 일은 비교적 쉬웠다고 말했다. 환자는 치료 예약을 즉시 할 수 있었고 환자들은 얼마나 진료실에서 오랜 시간을 보내야 하는지 이해했다. 그런데 환자의 집이 멀거나 치료를 받기 위해 오래 기다릴 수 없는 환자인 경우에는 이 기술이 적합하지 않다는 점을 미리 안내하는 것이 중요하다. Dr. Fram 은 ActivShield 기술이 도입되기 이전에는 환자가 보호안경을 착용하지 않아서 중앙 구역 (central zone) 이 생기고 본문은 EyeWorld 2022년 9월호에 실렸던 글이다. 약간의 수정을 거치고 ASCRS Ophthalmic Services Corp.의 허락을 받아 재차 싣게 되었다. 시력이 나빠졌던 한 사례를 제외하고는 LAL에 대한 의구심이 없다고 밝혔다. “다행히, ActivShield가 개발되어 이러한 위험이 줄었고, 추후 그러한 일은 한 건도 발생하지 않았습니다.” 환자가 안경 착용을 꺼린다면 가장 좋은 치료전략은 블렌디드 모노비전(blended monovision) 이라고 말하는 것이 중요합니다. “환자들은 80/20 규칙을 이해해야 합니다. 환자가 매일 하는 모든 일의 80%는 안경이 필요 없습니다. 하지만, 이것은 여전히 모노비전이고, 밤에 운전하거나 약병에 적힌 주의사항을 읽을 때 환자들은 안경이 필요할 지도 모릅니다.” 인공수정체안(pseudophakia) 에서의 모노비전은 LASIK/PRK 에서 사용되는 모노비전 또는 콘택트렌즈와는 다르다. 왜냐하면 천연 수정체는 조절력이 어느정도 있기 때문이다. Dr. Fram 은 LAL기술이 각막 굴절 수술 후 환자군에 있어 좀 더 효율적으로 타겟에 도달하고 시력을 맞춤화 할 수 있다고 환자들에게 설명한다. Dr. Fram은 조절 또는 각막의 고위수차를 정확히 상쇄하는 IOL은 현재 존재하지 않는다고 말했다. 그는 이것을 “렌즈 교체 수술에서 발전된 진보”라고 했다. “이 기술은 수술 후 조정 기능을 통해 유효렌즈위치의 문제를 해결할 수 있을 것입니다. 그럼에도, 더 나은 시력의 질을 달성하기 위해 이러한 수차 각막을 완전히 상쇄해주지는 못합니다.”
CATARACT 14 EWAP DECEMBER 2022 그는 초점심도확장(EDOF) 버전이 이상광시증 프로필을 증가시키지 않는다면 꽤 괜찮을 것이라고 덧붙였다. Phillip Hoopes Jr., MD Dr. Hoopes 는FDA 임상시험에서부터 출시에 이르기까지 8~9년간 LAL기술을 사용하면서 독특한 인상을 받게 되었다고 한다. Hoopes Vision에는 연구센터가 있기 때문에 LAL FDA 연구를 포함하여 수많은 산업 연구를 수행할 수 있다. 2019년에 제품이 승인되었을 때부터 그는 제품을 사용해오기 시작했다. Dr. Hoopes는 LAL이 일반적인 사고방식부터 바꾸어 준다고 말했다. 전통적인 인공수정체 기술의 경우, 대부분의 작업은 수술 전에 이루어진다. 측정을 하고 인공수정체를 넣으며 한 번 수술 결과가 나오면 고착된다. “빛 조절 렌즈는 굴절 백내장 수술이라는 아이디어를 넘나드는 기술입니다.” 굴절 수술을 한 안과의들은 LAL을 추가하기 위해 기존의 진료패턴을 많이 바꿀 필요가 없을 것이라고 그는 말했다. Dr. Hoopes에 따르면, 술후 환자들은 최대 5주 동안 자외선 차단 안경을 착용한다. LAL 치료는 몇 번에 걸쳐 진행되며, 환자는 3회 내지 5 회정도 추가적으로 내원한다. 전통적으로, Dr. Hoopes 는 백내장 환자를 술후 1일차, 1 주차, 1개월 차에 진료하지만, LAL 의 경우 술후 1개월 차에 치료가 시작된다. 그는 “환자들이 일주일에 두서너 번 진료실을 방문해야 할 필요가 있음을 술전에 환자들에게 알린다”고 밝혔다. 그는 “LAL에서 기대할 수 있던 점은 수술 후 한 달 후에 환자의 결과를 미세하게 조정하고 결과를 환자마다 맞춤화 하는 것”이라고 말했다. LAL을 사용할 때 마주할 수 있는 어려움은 적절한 환자 선택이다. 예를 들어, 환자의 눈은 치료를 받기 위해 어느 정도 동공이 확장될 수 있어야 하는데 그렇지 못하는 경우 이 시술에 적합하지 않다고 Dr. Hoopes는 말했다. 빛 조절은 YAG 수정체낭 절개술만큼 어렵지는 않지만 환자는 2분간 안정적인 상태를 유지할 수 있어야 한다. 또 다른 난관은 눈에 생길 수 있는 변화이다. “LAL에서 기대했던 것은 항상 우리가 결과를 정확하게 조정할 수 있고 시술이 끝날 때쯤 환자들의 시야를 완전히 교정할 수 있다는 것이었습니다” Dr. Hoopes 가 말했다. “하지만 실상은 빛 조절이 끝나더라도 작은 처방은 있을 수 있다는 점입니다. 백내장 수술 후 2~4개월 이후라도 수정체 낭의 치유에 따라서 결과가 여전히 변화할 수 있다는 것을 알고 있습니다. 시간에 따라 발생하는 난시와 같이 아무리 LAL이라도 처방에 의해 장기적 변화가 생길 가능성을 막지는 못합니다.” Dr. Hoopes는 수술적 학습 곡선은 없지만 치료 과정에 있어 의사소통이 중요하다고 강조했다. “한 달 후에 진행될 치료기간과 환자의 기대치에 대해 환자와 상담을 잘하면 거의 모든 LAL 환자들은 기술에 매우 흥미를 보였고 치료 기간이 더 길다고 해도 기꺼이 수용했습니다. 환자는 자신의 수술과 결과에 대해 발언권이 있다고 느낍니다.” Dr. Hoopes는 자외선 안경과 함께 어느정도 환자에게 유연성을 주는 ActivShield 향상을 언급했으나 이러한 업데이트가 이루어지기 이전에도 자외선 안경 착용에 대해 불평하는 환자는 거의 없었다고 밝혔다. 여전히 그는 환자들이 가급적이면 안경을 착용하도록 권고한다. Dr. Hoopes 가 향후 기대하고 있는 발전 중 하나는 안과의들이 스스로 “잠금(lock-in)” 시기를 정하는 기능이다. 현재로서는 소프트웨어와 빛 조절 장비가 “잠금(lock-in)” 치료의 시기를 정하고 있다. Editors’ note: Dr. Fram practices at Advanced Vision Care, Los Angeles, California. Dr. Kim is in private practice with Professional Eye Associates, Dalton, Georgia. Neither disclosed relevant financial interests. LAL을 제거해야 하는 상황은 드물지만, 특히 렌즈의 잠금치료를 이미 끝낸 경우에는 제거가 마냥 쉽지는 않다. 이미 잠금치료를 끝낸 LAL은 부러지기 쉽다고 Dr. Fram은 말한다. “ActivShield 기능이 없던 이전 세대의 LAL의 경우, 톱날이 있는 포셉(serrated forcep)으로 렌즈를 잡을 때 작은 조각으로 깨져버릴 수 있습니다.” Dr. Fram 는 가장 좋은 접근법으로는 Sinskey hook 와 톱날 가위 (serrated scissors) 를 사용해 자를 때 렌즈를 잡아두고 대항견인을 주라고 제안했다. “주 절개의 크기를 3.5 mm로 키우는 것이 도움이 되는 것 같습니다. 왜냐하면 렌즈는 실리콘이고 두꺼우며 3 mm 절개 밖으로 꺼내기가 어렵기 때문입니다.” ActivShield 가 개발된 이후로 잠금치료가 끝난 이후에 렌즈를 제거하는 일은 드물다고 Dr. Fram은 말했다. “어쨌든 IOL을 이식한다면 필요 시 렌즈를 안전하게 제거하는 방법에 대해 알고 있어야 할 것입니다.” Dr. Solomon 은 잠금치료를 다 끝내기 전에 렌즈를 제거해야 했던 상황이 한 번 있었다고 언급했다. 인젝터가 의도치 않게 렌즈에 손상을 주어 즉시 렌즈를 제거해야 했기 때문이다. 재질이 말랑말랑한 실리콘 렌즈이기 때문에 주의가 필요하다고 강조했다. 그 단계에서는 렌즈가 비교적 부드럽기 때문에 좋은 장비로 렌즈를 제거해야 한다. 렌즈를 제거해야 하는 경우
eyeworldap.apacrs.orgRkJQdWJsaXNoZXIy Njk2NTg0