EyeWorld Korea September 2021 Issue

CORNEA 38 EWAP SEPTEMBER 2021 수술적 관리 Dr. Holland는 아래 결막을 180 도 절제하거나 필요 시 360 도 절제한다. 환자가 녹내장을 동반하고 있어서 향후 녹내장 수술이 필요한 경우, 360도 절제는 하지 않는다. Dr. Holland 는 윤부를 건드리지 않기 위해 조심하면서 느슨한 결막띠를 절제한다고 한다. 종종 환자의 다른 한 쪽 안구도 이와 마찬가지로 치료하는데, 결막이완증은 흔히 양측으로 나타나기 때문이다. 그는 양막은 사용하지 않지만 다른 안과의들이 옹호하고 있다는 것은 알고 있다. “제 수술 기법은 결막을 너무 많이 절제하지 않는 것입니다. 양막을 넣기 보다는 차라리 결막을 남기는 편이 낫습니다. 필요한 결막만 절제하고 나머지 결막을 앞으로 당겨서 결함을 막습니다.” Dr. Trinh 가 선호하는 기법은 Linden Doss, MD와 동료들이 2012년에 보고한 “paste-pinch- cut 결막성형술” 6 이라고 한다. 그는 “Paste-pinch-cut 결막성형술에서는 윤부 아래 결막에 피브린 접착제(fibrin sealant )를 선형으로 주입한다”고 설명했다. “접착제가 중합되는 동안 결막이 능선으로 모이게 하고, 구부러진 타잉 포셉 한 쌍으로 ‘ 꼬집게’ 된다. 그런 다음, 튀어나온 과다 결막과 밀봉제를 Westcott 가위로 절제한다. “저희가 이 기술을 선호하는 이유는 출혈을 줄일 뿐만 아니라 만족스러운 심미적 결과를 얻기 때문입니다. 결막 구석이 짧아지는 것을 방지하기 위해 절제해야 할 과잉 결막의 양을 평가할 때 주의를 기울여야 합니다.” Dr. Hovanesian는 기타 방법들을 설명했는데, 그 중 한가지는 진료실에서 국소 마취하에 하는 방법이다. 그는 저온 지짐기를 이용해 느슨한 부분에서 몇 밀리미터 간격으로 결막을 격자형으로 태우면 결막을 안구 아래까지 묶는 흉터가 생긴다고 하였다. 결막이완증의 양이 제한적인 환자들에게는 이러한 방법이 효과적일 수 있다고 한다. 좀 더 광범위한 결막이완증을 위해, Dr. Hovanesian는 건조양막(Ambio2, Katena)으로 절개된 결막 부위를 덮는 것을 포함하는 그의 기술을 설명했다. Dr. Salinger는 결막이완증의 수술적 관리를 위해 저온보존한 양막 제품 (Bio-Tissue) 을 사용하는 것을 선호한다. 그는 저온보존한 양막 없이 수술을 했을 때 절제 부위의 치유가 더디었고 함요나 공막 융해가 생길 수 있는 노출공막 부분이 많았다고 말했다. 그의 수술 관리 팁은 1) 각막 윤부 주변 2~3mm 에서 시작하여 윤부 줄기세포를 피하고 반원형으로 절개하여 아래 결막구석 쪽으로 깊숙이 박리한다. 2) 아래 결막구석의 재건을 목표로 하여 느슨한 테논 근막을 최대한 제거하고, 눈물점 구멍 위에 늘어진 느슨한 결막 주름에 의해 막힐 수도 있는 아래 눈물점 부위를 각별히 주의한다. 3) 절제 후, 익상편의 절제술 및 양막이식술과 같은 안구 재건술과 마찬가지로 양극 소작기로 벌어진 틈새를 막아준다. Dr. Salinger 는 이 단계에서 소작의 중요성에 대해 Neel Desai, MD에 공을 돌렸는데, 그 이유는 양막을 놓을 때 탈출한 안와 지방이 방해가 Dr. Hovanesian 이 제공하는 추가 정보 Dr. Hovanesian 은 동영상을 통해 결막이완증의 진단과 관리를 설명했다 (bit.ly/2SGz4Ho) . 수술적으로 느슨한 결막 부위를 발견한 후, Dr. Hovanesian은 윤부에서 1mm 떨어진 작은 결막 조각을 절개하여 윤부 줄기세포를 건드리지 않는 방법을 보여주었다. 그 다음, 탈수된 양막을 결막의 결손 부위와 같은 모양으로 잘라 각막쪽 방향을 제외하고 나머지 방향에서는 1~2mm 더 크게 만들었다. 그는 “탈수된 양막을 사용하는 이유는 포장이 절단하기 쉬우며, 건조된 상태여서 직접 눈에 도포하기 쉽기 때문”이라고 말했다. 그 다음, 피브린 접착제를 순차적으로 도포한다. 두번째 접착제를 도포하고 이식편을 배치한 후 주변 결막 아래에 놓는다. 술후에 Dr. Hovanesian은 프레드니솔론 아세테이트 1% QID, 플루오루퀴놀론 항생제 QID, 그리고 국소 비스테로이드제를 처방한다. Dr. Hovanesian 은 전후 사진에서 염증이 더 적고 회복 후 표면 상피로 완전히 덮였음을 강조했다. 또한, 1년간 환자들을 검토한 결과, 8명의 환자에서 결막이완증이 확인되었다고 밝혔다. 모든 환자는 5세 이상이었고, 안구 수술력이 있으며, 중증 안구건조증으로 진단받은 적이 있었다. Dr. Hovanesian은 모든 환자에서 영향을 받은 결막을 절제하고 탈수된 양막을 배치한 결과, 수술 후 증상이 완전히 소실되었다고 말했다. “환자가 이전에 통증과 관련이 있는 끈질긴 안구건조증으로 진단받은 적이 있다면, 저희는 동료들에게 결막이완증도 고려해보라고 조언합니다. 물론, 비수술적 치료법으로 총력을 기울이는 것이 올바른 첫걸음이지만, 보존적 치료법이 실패할 경우 설명된 기법을 통해 아주 좋은 성공을 거두었습니다” Dr. Hovanesian 이 비디오에서 말했다. 되는 것을 막기 때문이다. 4) 양막은 작은 조각과 큰 조각으로 자른다. Dr. Salinger 는 작은 조각을 하직근 위에 붙인 다음, 더 큰 양막 조각을 절제된 부위에 전체적으로 덮고, 아래쪽의 inferior cul-de-sac 속으로 깊이 덮어 큰 양막 조각을 처음에는 비강쪽 절반, 그 다음에는 측두쪽 절반에 붙인다. 그는 절제된 결막의 가장자리를 앞쪽으로 양막 위로 부드럽게 당겨서 흡수 가능한 봉합사로 결막과 양막 모두를 통해 주변부와