EyeWorld Korea September 2021 Issue

CATARACT EWAP SEPTEMBER 2021 21 계속 약화시키지 않게 수정체 회전을 멈춰야 한다고 말했다. 수정체유화술을 수행할 경우, 특히 고진공(high vacuum)을 얻을 수 있는 최신 수정체유화술 장비를 사용할 때 수정체가 트램펄린 같이 튕긴다면 (trampolining) 섬모체소대 해리의 징후로 볼 수 있다고 Dr. Kim은 말했다. Dr. Kim에 의하면, 수술 중 발견할 수 있는 섬모체소대 해리의 또 다른 징후로는 윤부와 평행한 선이 수정체낭 주변부로 나타나는 straight line sign이라고 했다. 과도한 흡인관류(I/A) 로 인해 I/ A팁 쪽으로 수정체낭이 망가지게 된다. 섬모체소대 악화의 경우, I/A로 중심 쪽으로 잡아당기는 행위는 금해야 하고, 그 대신 낮은 진공 수준에서 접선(tangential) 움직임을 택할 수 있다. 섬모체소대 해리의 관리 경미한 섬모체소대 해리는 섬모체소대에 더 이상의 손상이 가지 않도록 예방해주는 핵심 전략을 사용한다면 일반적인 백내장 수술에서 그다지 큰 문제가 되지 않는다고 Dr. Kim은 말한다. 그러나 수정체의 중심이탈, 탈구, 또는 후낭파열로 인한 수정체 탈구를 포함하여 좀 더 심각한 사례일 경우에는 한층 복잡한 수술 도구와 기법들이 요구된다. Dr. Kim은 “제대로 계획을 세운다면 성공적으로 백내장을 제거할 수 있고 IOL의 중심을 잘 잡을 수 있다” 고 밝혔다. 수정체낭 절개의 가장자리를 가시화하기 위해 트리판 블루를 사용할 수 있으며, 수정체낭을 지지해주는 도구가 필요할 때 중요하다고 Dr. Kim은 말했다. Dr. Kim 은 홍채 훅(iris hook) 을 사용하기 보다는 더 넓은 베이스(base)을 제공하고 더 깊은 수정체낭 구석(fornix)에 더 길게 도달할 수 있게 해주어 수정체낭을 지지할 수 있는 capsule retractor 를 사용할 것을 조언했다. 경미한 섬모체소대 약화 또는 3 clock hours미만의 섬모체소대 해리를 다뤄야 할 경우 그는 수정체낭 팽창고리(capsular tension ring)를 사용할 것이라고 했다. “제가 선호하는 기법은 주입기를 이용해서 CTR을 넣으면서 Sinskey hook을 사용하는 것입니다. CTR 을 전달할 때, Sinskey hook 는 구멍(eyelet)에 걸기 위해 사용하는데, Sinskey hook는 CTR 의 중요한 부분을 잡아 수정체낭과 섬모체소대에 가해지는 비틀리는 힘(torsional stress)을 줄입니다” Dr. Kim이 설명했다. 섬모체소대 약화가 좀 더 심각한 수준이거나 섬모체소대 해리가 큰 경우에는 CTR과 함께 수정체낭 팽창 세그먼트(capsular tension segment)를 추가적으로 사용하여 고어텍스 봉합사로 공막에 봉합해 줄 것이라고 한다. 좀 더 어려운 사례들을 위해 미리 기술을 익혀 두는 것이 필수적이라고 했다. Dr. Kim은 “ASCRS 연례회의 및 AAO 연례회의를 포함하여, 복잡한 백내장 수술을 위한 웻랩 (wet lab) 이 여러 곳에 마련되어 있다. 또한, SimulEye [InsEYEt] 와 같은 모형안은 구하기 쉽기 때문에 안과의 본인의 수술실에서 언제든지 실습을 해볼 수 있다” 고 밝혔다. 일단 섬모체소대 지지 장치가 배치되면, Dr. Kim은 “섬모체 소대 친화적 수정체 분리법”을 설명했다. 이는 렌즈를 움직이거나 sculpting에 의존하지 않는 기법을 사용하는 것을 포함한다. Dr. Kim은 “안과의가 수정체낭 안에서 수정체를 회전하지 않고도 작은 조각으로 나눌 수 있도록 더블 찹 (double chop) 및 크로스 찹(cross chop)을 개발했다” 1 고 설명했다. “섬모체소대에 가해지는 스트레스를 최소화하면서 수정체를 분해하기 위해 새로운 기술을 익히는 것이 이러한 상황에서 승부수가 될 수 있습니다.” Dr. Kim은 섬모체소대 해리 사례에서IOL을 선택할 것이라면 three-piece IOL이 더 낫다고 생각하고 있다. “나중에 IOL이 탈구되면, 일체 아크릴 IOL의 경우는 제거한 후 교체가 필요한데, 이는 수술의 규모를 커지게 합니다. 반면 three-piece 아크릴 IOL의 경우는 교체할 필요가 없이 올가미로 고정한 후 고어텍스 봉합사로 공막에 봉합할 수 있습니다” 그가 밝혔다. Dr. Fram 역시 경미한 섬모체소대 해리 및 더 심각한 사례에서 비슷한 기법을 따르고 있다. 그녀는 3 clock hours 미만의 섬모체소대 해리의 경우 Chang Modification (MicroSurgical Technology)와 같은 수정체낭 당김기와 CTR을 사용할 것이라고 말했다. CTR을 배치한 후에 수정체낭원형절개가 중심에 위치하지 않는 경우에 Ahmed segments (Morcher) 및 고어텍스 봉합사를 사용할 수 있다고 밝혔다. “CTR 세그먼트, Cionni ring [Morcher], 또는 변형된Malyugin CTR [Morcher]을 사용하는 고정에 대한 또 다른 적응증으로는 광범위한 섬모체소대 해리가 있습니다. IOL이 수정체낭 안에 있고, 명백한 위수정체떨림과 함께 전체 복합체가 움직일 수 있다면, CTR 단독으로는 결정적인 해결책이 되지 않기 때문에 수정체낭을 공막에 고정하는 것이 중요합니다. 이는 특히 토릭 또는 다초점 회절/EDOF IOL이식이 예정되어 있을 경우 중요합니다” Dr. Fram이 말했다. 섬모체소대 해리 및 FLACS 펨토초 레이저의 현대적인 세팅이 Dr. Fram이 언급한 능력의 향상을 가져왔고, 섬모체소대 해리를 포함한 백내장 사례에 이익을 줄 수 있다. 새로운 세팅에는 수정체낭절개술 속도 증가, 평평한 도킹(flat docking), 콘택트 렌즈 Editors’ note: Dr. Fram practices at Advanced Vision Care, Los Angeles, California. Dr. Kim is in private practice with Professional Eye Associates, Dalton, Georgia. Neither disclosed relevant financial interests. D . Fram은 섬모체소대 해리에 관한 논의에 있어 새로워진 개념과 장비들을 추가했다. 그녀는 Samuel Masket, MD 가 만든 용어인 ‘dead bag’ 이라는 개념을 언급했다. 그러한 수정체낭은 섬유화가 적거나 없을 수 있으며, 섬모체소대 부근에 문제가 발생한다면 시간이 지나면서 섬모체소대 해리와 이탈된 IOL-수정체낭 복합체가 발생할 수 있다고 한다. Dr. Fram 은 Liliana Werner, MD 및 Nick Mamalis, MD가 이러한 수정체낭의 조직들을 검사해 왔고, 그 결과 수정체낭이 참 비늘 또는 수정체낭의 분리 (delamination)와 닮은 것을 밝혀냈다고 한다. “이러한 수정체낭은 2 차적으로 고정해주는 세그 먼트를 잘 잡아주지 않기 때문에 환자를 위한 최선의 접근법은 IOL 교체" 라고 Dr. Fram이 말했다. 또한, 그녀는 Ehud Assia, MD에 의해 고안된 AssiAnchor 그리고 Soosan Jacob, MD에 의해 고안된 Paperclip Capsule Stabilizer 를 언급했는데, 이 둘은 유망한 OUS 봉합 세그먼트이다. 또한 Dr. Fram은 비록 홍채 확장을 위해 사용되는 것이기는 하지만 섬모체소대 해리 사례에서 오프라벨로 사용하기에 무리가 없고 수정체낭을 안정시켜주는 X1 Iris Speculum (Diamatrix)에 대해 언급하기도 했다. What’s new?