EyeWorld Korea September 2021 Issue

CATARACT EWAP SEPTEMBER 2021 17 다량의 액체로 수정체와 수정체낭 사이에 압력을 가하는 수력분리술 중 액체파동이 돌면서 수정체낭으로부터 수정체를 분리할 때 주사 부위의 열공이 연장될 수 있다. 초반에는 작았던 열공이 연장되면 수정체가 즉시 떨어질 만큼 커질 수 있다고 Dr. Oetting이 말했다. 이러한 문제를 다룰 수 있는 가장 좋은 방법은 반복된 유리체 내 주사로 인해 이러한 합병증이 발생할 수도 있음을 항상 염두해두는 것이라고 한다. “환자의 동의를 얻을 때 늘 이러한 문제점에 대해 언급하고 유리체내 주사 때문에 백내장 수술이 복잡하게 될 수도 있음을 환자들에게 말씀드립니다” 그가 말했다. Dr. Oetting 는 수술 전에 후낭이 손상되었을 징후를 확인하는 것이 중요하다고 덧붙였다. 수정체가 후방으로 떨어지는 것을 보면 물론 깜짝 놀라기 마련 이지만, 그 시점에서는 떨어지도록 놔두어야 한다. “후극백내장을 동반한 환자의 경우 후낭파열(posterior capsule rent)의 발생률이 높다” 고 Dr. Yeoh는 밝혔다. “환자가 수술을 받기 위해 오랜 시간을 기다리면, 수정체핵은 점점 커지고 단단하게 되고, 딱딱한 수정체를 조작할 때 힘이 더 들어가기 때문에 수정체가 낙하될 위험이 높아집니다.” 이러한 이유로, Dr. Yeoh는 후극백내장이라면 조기에 수술을 진행하는 것을 옹호하고 있다. 더불어, 수정체핵을 쪼개는 중에 후낭파열이 발생하고 이를 즉시 인지하지 못할 경우, 수정체핵의 반쪽 또는 1/4이 떨어져 나갈 수 있다. Dr. Yeoh는 온전한 수정체가 전체적으로 낙하하게 되는 가장 흔한 경우는 수력분리술 중 수력으로 인한 후낭의 파열이라고 했다. 그는1996년 수정체유화술 중 수력분리술로 인한 후방파열의 pupil snap sign을 설명한 바 있다고 강조했다 1 . 관리 전략 Dr. Yeoh는 수정체 낙하에 있어서는 “낙하 중인” 수정체와 이미 낙하한 수정체의 두 가지 단계로 나뉜다고 언급했다. 수정체핵이 해부학적인 위치로부터 기울어져 유리체내로 떨어지기 직전에 놓여있는 지 확인하는 것이 필수적이라고 한다. “확인을 마쳤다면, 25게이지 니들을 평면부를 통해 삽입하여 떨어진 수정체 뒤쪽으로 향하게 한 후, 수정체를 앞쪽으로 들어올려 전방으로 가도록 하고, 벡티스(vectis)의 도움으로 넓힌 절개창을 통해 수정체를 이동시키면 됩니다. 유리체 견인이 최소화되도록 조심해야 합니다.” 수정체핵이 이미 망막으로 떨어졌다면, 수정체를 회수하기 위해 필요 시 망막 전문의의 도움이 필요하다고 Dr. Yeoh가 말을 보탰다. Dr. Yeoh는 “수력으로 인한 후낭파열에서 그나마 안심이 되는 점이 있다면, 보통 섬모체소대가 수정체낭을 잘 지탱하고 있으며, 렌즈의 지지부는 고랑에 남겨놓고 수정체낭절개창 뒤에 광학부를 포획(optic capture)하는 three- piece 렌즈의 고랑 삽입이 간단하다는 점” 이라고 밝혔다. 토릭 렌즈의 이식을 계획하고 있었다면, 렌즈를 남아있는 수정체낭 속에 올바르게 정렬시켜 배치하고 광학부를 수정체낭 절개창의 앞쪽으로 포획할 수 있다고 덧붙였다. Dr. Devgan 은 수정체가 낙하된 후에는 피질을 깨끗이 처리할 필요가 있다고 강조했다. 유리체강에 수정체가 있을 때에는 직접 들어올리면 안 되고, 점탄물질을 넣고 피질을 제거해야 한다. 수정체유화술 절개창은 사용하지 말 것을 권장했는데, 그 이유는 “절개창이 너무 크고, 샐 수 있기 때문”이라고 한다. 렌즈를 안구에 넣을 수 있도록 가능한 한 수정체낭을 보존하는 것이 중요하다. Dr. Devgan은 섬모체 고랑이나 전방에 렌즈를 넣을 수 있으면 좋다고 말했다. 그 다음, 환자를 망막 전문의 동료에게 의뢰할 수도 있다. 이러한 상황이 발생한다면, Dr. Devgan은 수정체핵을 회수하려고 너무 애쓰지 말고 합병증이 발생했다는 사실을 부인하지 말아야 한다고 강조했다. Dr. Oetting은 수정체가 낙하된 후에 잔여 피질물질을 제거하고 가능한 한 전방 유리체절제술을 완벽하게 해내는 데 중점을 둔다. 보통 고랑에 지지부를 두고 광학부를 후방으로 두어 포획하는 렌즈(이러한 상황에서는three- piece 렌즈)를 삽입하는데 문제가 없다고 한다. ”이 방법이 제가 환자를 위해 가능한 IOL을 가장 좋은 위치에 삽입할 수 있는 최선의 방법이라고 생각합니다” 그가 밝혔다. Dr. Oetting은 수정체핵 낙하에 있어 가장 중요한 것 하나가 환자와의 의사소통이라 밝혔다. 그는 그가 사용하는 다음의 세가지 의사소통 단계를 설명했다. 첫번째는 수술실에서의 의사소통이다. 합병증이 발생했다는 사실을 환자가 인지하고 있는 것이 중요하다. 또한, 안과의는 이 문제를 다룰 준비가 되어있고, 문제를 해결하기 위해 방향을 전환하고 있음을 알려야 한다. Dr. Oetting은 “이것이 중요한 이유는 무언가 잘못됐다는 것을 환자가 알게 될 것인데, 나쁜 일이 발생했을 것이라고 지레 짐작하기 때문” 이라 말했다. 피질 물질을 다루거나 렌즈를 넣을 때 안과의가 익숙하지 않는 경우에는, 시술을 멈춰야 한다고 덧붙였다. 그의 두번째 의사소통 단계는 수술을 마친 후 환자와 앉아서 이야기를 나누는 것이다. 합병증이 발생한 것에 대해 사과를 하고 사태에 대해 설명해야 한다. 그의 세번째 의사소통 단계는 환자와 소통을 계속하면서 환자의 가이드가 되어주는 것이다. 환자가 망막 전문의를 찾거나 아예 다른 병원으로 옮겨야 할 수도 있기 때문에 환자 편에 서 있어주어야 한다.