EyeWorld Korea March 2021 Issue

38 EWAP MAR C H 2021 CORNEA “환자에게 제대로 설명했다면, 환자들은 안과의가 신뢰성 있는 IOL 측정치를 얻고 난시를 위한 계획을 수립할 수 있게 조금 기다리는 일은 흔쾌히 감수할 것입니다.” 환자에 중증 질환이 동반된 경우, 안구표면이 조율될 때까지 몇 주 또는 몇 개월이 소요될 수도 있다. 수술 전 각막형태도, 각막곡률측정, 생체계측을 얻기 위해서 Dr. Matossian은 환자가 권고된 가정에서의 치료를 이행하고 클리닉 치료에 응한다는 전제하에 통상 2~3주내에 충분한 눈물막 안정화가 이루어진다고 말했다. 렌즈 선택 안구 건조증 환자를 위해 사용할 수 있는 렌즈 옵션에는 여러 가지가 있다. Dr. Sheppard 는 환자 본인이 원하는 것이 분명하거나, 단순히 보험적용이 되는 렌즈를 원하고 있을 경우 안과의의 렌즈 선택이 훨씬 수월해 진다고 하였다. Dr. Sheppard는 “안구건조증이 없는 환자의 경우 망막형태가 온전하다면 특별하지 않은 IOL 로도 충분히 혜택을 볼 수 있다” 고 말했다. “하지만, 난치성 안구건조증 환자일 경우 다초점 렌즈는 만류합니다.” Toric 렌즈가 훨씬 더 나은 선택이라고 그가 덧붙였다. Dr. Pflugfelder 환자들이 toric 렌즈를 잘 용인할 수 있음에 동의했고, 눈물막이 불안정한 환자, 각막 상피병증 환자, 또는 중등도에서 중증의 결막이완증 환자에게는 다초점 인공수정체와 연속초점 인공수정체를 권유할 때 조심해야 한다고 충고했다. “저는 백내장 수술을 굴절 수술로 보고 렌즈를 사용하는 수술을 통해 환자에게 최고의 시력을 제공할 수 있다고 확고하게 믿고 있습니다.” Dr. Matossian은 말했다. “가능한 안경 의존도를 줄이면 좋지 않을까요?” 0.5~1D 정도의 난시는 LRI 또는 펨토초로 치료할 수 있고, 1D 이상의 난시는 toric 인공수정체로 치료할 수 있다고 한다. 그녀는 “난시교정은 모든 거리에서 선명하게 볼 수 있게 해준다” 고 말했다. 노안교정은 안경의 의존을 줄이고 싶어하는 환자들에게 이상적이며, 삼중초점, 다초점 그리고 연속초점 인공수정체는 독서안경 없이도 원거리, 중간거리, 근거리를 잘 볼 수 있길 원하는 환자를 위한 좋은 옵션이 된다고 Dr. Matossian은 덧붙였다. 그러나, 이러한 인공수정체 이식 후 성공을 보장하기 위해서는 황반과 망막의 건강이 핵심이라고 강조했다. 중등도에서 증증의 안구건조증 환자나 유의미한 각막병리가 있는 환자의 경우, Dr. Matossian은 다초점이나 연속초점 인공수정체 사용을 반대하고 있다. Dr. Matossian은 최선의 결과를 위한 목표굴절을 이뤄내려면 안구표면의 안정화와 정확한 술전 측정치가 필수적이라고 했다. “그 다음으로는 환자가 처방전을 매일 고수하여 안구표면을 건강하게 유지하고 매년 혹은 반년마다 내원하여 시술을 받는 것이 가장 중요한 부분이 됩니다.” 굴절수술을 받았던 환자에서 고려해야 할 사항 “아마도 안과의에게는 굴절수술을 받았던 환자가 최악의 시나리오일 것입니다” Dr. Sheppard가 말했다. 그 중 최악인 것은, RK를 받은 환자로, 환자에게 “엄청난 왜곡”이 있기 때문이라고 했다. 가끔은 왜곡이 상당해서 축이 어디에 있는지조차 분명하지 않다고 그가 덧붙였다. 안구표면질환의 발생률이 높음을 비추어 볼 때 LASIK은 그 다음으로 최악인 시나리오라고 Dr. Sheppard가 말했다. 게다가 PRK 또한 안구건조증을 유발하는 것으로 악명높다고 한다. SMILE 시술 또한 안구건조증을 유발할 수 있지만 가장 덜 위험하다고 한다. Dr. Sheppard가 사용하는 방법은 방법은 치료의 시기와 강도를 기저질환에 맞춰 조정하는 것이다. 어떤 환자가 근시 굴절수술을 받았다면 그 환자의 각막 곡률은 변할 것이라고 Dr. Sheppard는 말한다. 각막곡률이 변하면 정확한 구면도수와 원주도수 측정이 어려워질 뿐만 아니라 선택할 수 있는 인공수정체의 종류에도 영향을 받는다. 환자는 양의 각막 비구면을 잃고 편평하거나 음의 비구면이 되어 안과의는 달라진 각막 곡률에 적합한 인공수정체의 종류를 선택해야 한다. Dr. Pflugfelder 는 이러한 환자 중 일부에 백내장 수술 후 keratoneuralgia가 악화될 수 있는 요소가 일부 있다고 덧붙였다. 그는 “징후에 맞지 않는 통증으로 이러한 요소를 알아볼 수 있다”고 말했다. “일부 post-LASIK 환자도 위에서 언급한 대로 치료해야 하는 안구건조증을 보일 수 있습니다.” Dr. Sheppard는 펨토로 레이저 백내장 수술과 같은 첨단 기술에도 불구하고 각막의 통각수용기 구조에 지장을 주게 되는 LRI 를 대신하여toric IOL을 사용할 수 있다고 덧붙였다. 백내장 수술로 안구건조증이 악화될까? Dr. Matossian은 안구수술이 안구에 염증성 손상을 주어 기존의 안구건조증이 악화된다고 이 말했다. 수술 전후로 처방되는 안구용 약물에 첨가된 보존제는 각막상피에 독성작용을 한다. “보통, 처방되는 약물에는 세 가지의 범주, 즉, 항생제, NSAID, 그리고 스테로이드가 있다”고 그녀가 말했다. “며칠 또는 몇 주 동안 약물들이 각각 서로 다른 빈도로 사용됩니다.” Dr. Matossian 은 이와 같은 약물의 처방 일정이 환자와 보호자에게 부담을 줄 뿐 아니라 환자의 순응도가 떨어지게 된다고 덧붙였다. “환자들은 점안제의 점적을 잊어버리거나 본의 아니게 투여 시간을 놓쳐 결코 이상적이지 못한 술후 과정으로 이어지게 됩니다.” 최근 FDA승인을 받은 스테로이드는 백내장 수술 마지막에 홍채나 수정체낭 밑에 작은 dexamethasone 소구체(spherule)를 놓아 앞방내에 사용하거나(Dexycu, EyePoint Pharmaceuticals), 술전, 수술 중, 또는 술후에 눈물소관내(intracanalicular) 에 dexamethasone이 침지된 하이드로겔 삽입물(hydrogel insert) (Dextenza, Ocular