EyeWorld Korea March 2021 Issue

SECONDARY FEATURE EWAP MAR C H 2021 23 by Ishtiaque Anwar, MD 백내장 수술에서 펨토초가 희망일까 낭패일까? Femto in cataract surgery: Future or frustration? Contact information Anwar: ishtiaqueanwar1976@gmail.com APACRS는 방글라데시 백내장굴절 수술학회(Bangladesh Society of Cataract & Refractive Surgeons, BSCRS)와 협력하여 2020년 11월 27일 웨비나를 개최하고 “백내장굴절 수술의 최신 동향”을 논했다. 저자는 “백내장 수술에서 펨토초가 희망일까 낭패일까”라는 주제로 발표했던 내용을 토대로 본문을 작성했다 펨 토초레이저를 사용하면 빠르고 정교하며 재현이 가능하도록 백내장 수술의 특정 단계를 수행할 수 있다. 펨토초레이저가 유용한 수술 단계로는 절개생성(보조절개창, 주 절개창), 각막윤부절개(LRI), 수정체낭절개술, 수정체 분할이 있다. 좋은 절개 형태의 중요성은 이미 수립되었고, 엉성하게 만든 절개는 안내염과 난시를 유발하는 주요 원인이 된다는 것을 이미 우리는 알고 있다. 펨토초레이저를 사용하면 원하는 대로 원하는 위치에서 원하는 깊이와 길이의 정교한 형태 (단-평면, 두-평면, 삼-평면)의 절개를 만들 수 있다. 최신형 장비를 사용하면서부터 절개창을 개방하는 것도 쉬워졌다. 그러나, 가끔 안과의가 원했던 위치보다 더 중심으로 절개를 만들어버리는 경우도 있어 일부 안과의는 절개창과 보조절개창을 만들 때 펨토초를 사용하지 않는다. 수정체낭원형절개는 수정체유화술의 필수적인 부분 중 하나이며 그 어느때보다도 그 중요성이 부각되고 있다. 프리미엄 IOL 사용의 오름세가 계속되고 있기 때문에 이러한 수술에 있어 유효렌즈위치(effective lens position, ELP)가 아주 중요하게 되었다. 전자현미경으로 관찰했을 때, 펨토초레이저로 만든 원형 절개의 가장자리는 수동으로 만든 원형절개나 Zepto로 만든 원형절개의 가장자리만큼 모양이 일정하지 않다. 그렇지만, 펨토초레이저로 만든 원형절개는 수동으로 만든 원형절개 보다 더 튼튼하다고 여러 연구에서 밝혀진 바 있다. 또한, 펨토초의 power를 줄이면 가장자리가 매끄러워진다. 펨토초의 단점으로는, FLACS 도중 안구가 미세하게 움직이면 원형절개가 미완성으로 생성된다는 점이다. ESCRS는 대규모 연구에서 200 건의 FLACS 원형절개 중 1건에서 원형절개가 미완성이었다고 밝힌 바 있다. 그러나, 백색백내장, 렌즈 부분이탈, 경성 백내장의 경우는 수동으로 원형절개를 만들기가 힘들기 때문에 펨토초레이저로 원형절개를 만드는 편이 효율적이다. 예전에는FLACS 중 수력분리술을 할 때 후낭파열을 야기할 수도 있다는 우려가 있었지만, 오늘날의 최신 FLACS 장비에서는 문제가 되지 않는다. 수력분리술을 진행하기 앞서 수정체를 조금 쿡 찔러서(nudge) 수정체 밑에 공기방울이 갇히게 길을 낸 다음, 여러방향에서 수력분리술을 수행한다. 레이저로 인해 생성된 가스가 수정체 밑에 축적되어 수정체와 후낭 사이를 분리하여 공간을 만들고, 이로서 수력분리술을 안전하고 쉽게 수행하고 수정체를 회전할 수 있게 된다. 펨토초레이저는 원형절개를 생성하기도 전에 수정체를 조각 낸다. 수정체는 3/4/6 개 조각, 중심 실린더(central cylinder), 작은 큐브, 아니면 나선형과 같이 다양한 패턴으로 조각 낼 수 있다. 실시간 OCT로 이러한 조각들의 깊이를 미리 정하고(pre-fix) 안과의가 익숙한 기법을 사용해서 쉽게 분리할 수 있는 posterior plate를 800 m 만큼만 남겨둘 수 있다. 수정체유화술을 수행하는 도중 안구조직에 부가적인 손상 (collateral damage)를 유발하게 되는 주 원인 중 하나는 수정체의 조각을 제거할 때 발생한다. 주로 내피세포에 손상을 주는 이 과정은 수정체 조각을 작게 만들어준다면 힘을 덜 쓰면서 내피로부터 멀리서 조각들을 유화하기 때문에 그 위험을 줄일 수 있다. 펨토초레이저 수정체 분할을 사용한다면 이러한 손상을 최소화할 수 있다. 백색성숙 백내장과 모르가니 백내장은 펨토초레이저로 뚫기 어렵지만 경성의 갈색백내장을 분할하기에는 충분히 강력하다. 피질제거는 일반적인 수정체 유화술과는 조금 다른데, 레이저 원형절개 중에 레이저로 수정체낭과 함께 피질물질을 잘라내기에, FLACS에서는 피질이 수정체낭 가장자리 밖으로 떠 있지 않는다. 그러므로, 전방으로 돌출되어 자유롭게 떠다니는 피질물질은 없다. 전낭 가장자리 밑으로 가서 피질물질을 잡은 다음, 가로 방향으로 움직이며 피질물질을 중심으로 가져와서 흡입하여 제거해야 한다. 하드웨어 측면에 있어서 펨토초레이저 플랫폼은 대부분 크기가 크기 때문에 수술실의 자리를 상당 부분 차지한다. 그래서 거의 모든 병원은 장비를 위한 별도의 장비실을 갖추고 있어 펨토초 시술이 끝나고 수정체유화술을 위해 환자를 다른 방으로 이송해야 하는 고충이 따른다. 이를 해소하기 위해선 수술 흐름에 변화를 주어야 하는데, 펨토초레이저 단계는 환자 당 약 10분이 소요되기 때문에 어떤 Ishtiaque ANWAR, Bangladesh Consultant Ophthalmologist Bangladesh Eye Hospital, Dhaka page 25로 이어집니다