EyeWorld Korea March 2021 Issue

FEATURE EWAP MAR C H 2021 13 그의 직원들이 Dextenza (dexamethasone 안구 삽입물 0.4 mg, Ocular Therapeutix) 과 비교하여, Dexycu의 rescue rate 을 살펴보고 있다고 말했다. “눈에 가장 잘 듣는 약을 사용하고 싶다. 그리고, 이 약물들은 전부 항생제가 아닌 스테로이드이기 때문에 항생제도 함께 처방해야 한다”고 그가 강조했다. NSAID를 사용하는 이유에 대해서는 수년 간 달라진 점이 없다. 그러나, NSAID가 정말 필수적인지에 대해서는 문헌이 상충한다. Modjtahedi et al.은 대규모의 후향적 연구에서 국소 NSAID는 술후 아주 미묘하게 감소된 황반부종과 연관이 있었다고 밝혔다. 1 Modjtahedi et al.은 “PME의 위험은 낮고, 치료로 이익을 보는 환자의 수는 적다”고 기술했다. 반면, Hoffman et al.은 문헌 고찰에서 NSAID를 “일반적이고 복잡한 백내장 수술을 집도하는 안과의사를 돕는 중요한 보조도구” 라 묘사하고 있다. 2 Dr. Savetsky 는 CME (cystoid macular edema, 낭포황반부종) 예방차원 외에도 NSAID를 사용해야 할 이유가 있다고 말했다. “CME가 예방되는 환자의 수가 많을 경우 좋은 보조 도구가 되죠” Dr. Savetsky가 말했다. “저는 NSAID가 corticosteroid 보다 통증조절에 효과가 더 좋기 때문에 선호합니다. NSAID 와 스테로이드를 함께 처방하면 시너지 효과로 인해 두가지 다른 염증경로에 작용하게 됩니다.” “축동을 예방한다는 장점이 또 있지만, 저는 통증조절 및 스테로이드와 시너지 작용을 준다는 점을 가장 큰 장점이라고 봅니다” 그가 말을 이었다. “제 목표는 염증을 빠르게 다스리는 것인데, 그 효과가 빠르면 빠를수록 환자에게는 편안함을 주며 더 나은 수술 결과로 이어질 가능성이 높습니다.” Dr. Saidel 는 통증에 있어서 NSAID가 주는 편익에 대해서도 언급했다. “제 경우, 환자의 편안함을 유지하는 데 NSAID가 크게 일조합니다”그가 말했다. 10년전까지만 해도, Keith Walter, MD는 스테로이드 없이 NSAID 만을 사용하고 있었다. “CME의 예방에 스테로이드 만으로는 역부족임을 보아 왔습니다. CME를 예방하고 통증과 염증을 줄이기 위해서는 NSAID를 함께 사용할 필요가 있어요” Dr. Walter가 말했다. Dr. Walter는 Omidria (phenylephrine 및 ketorolac 안내용액1%/0.3%, Omeros) 를 사용할 수 있게 되었을 때, 국소 bromfenac과 병용하기 시작했다고 밝혔다. 해당 병용요법을 사용했을 때 “CME 발생율이 0에 가까웠다”고 한다. Dr. Walter는 특히 bromfenac 을 30일간 제대로 사용한다면 Pooja Khamar, MS, PhD Narayana Nethralaya India 저 자들은 훌륭한 일을 하셨습니다. 술후 약물 요법은 독특하면서도 술후 국소 약제와 관련된 순응도와 연관 있는 문제를 다루었습니다. 백내장 수술 후의 프로토콜과 요법들은 수술에 사용되는 기술에 맞춰 수십년간 진화해왔습니다. 그러나, 우리 안과의사들의 경험상 스테로이드, 항생제 및 NSAID의 병용요법이 효과가 가장 좋다고 생각하고 있습니다. 저희는 시술 마지막에 앞방내 moxifloxacin투여 후 moxifloxacin/gatifloxacin 과 같은 무방부제 국소 항생제를 일주일동안 1일4회, prednisolone acetate 1%와 같은 국소 스테로이드를 테이퍼링 하면서 사용하고, nepafenac을 6 주간 1일3회 사용하고 있습니다. moxifloxacin 앞방내 주사에 국소 또는 경구 moxifloxacin을 추가하면 살균 적용범위(bactericidal coverage)기간을 연장시킬 수 있습니다. 1 앞방내 또는 유리체내 스테로이드 제제의 사용은 지지하지 않습니다. 그 이유는 백내장 수술 후 이들 사용을 뒷받침하는 임상적 근거가 충분하지 않기 때문입니다. 아울러, 스테로이드 반응의 위험이 환자가 스테로이드로 얻는 이득을 초과한다고 생각합니다. 오늘날 환자들은 술후 약물 사용과 순응도의 필요성에 대해 매우 예민하게 반응합니다. 이에 환자와의 상담이 약물 순응도를 개선해주는 데 도움이 됩니다. 환자분이 고령일 경우 간병인의 도움이나 특별한 기술이 없이도 사용할 수 있는 복합 점안제가 효과가 좋습니다. 복합 점안제를 4~6주간 사용할 때에는 항생제 내성 증가를 염두에 두어야 하며, 꼭 필요하다고 판단되지 않는 이상, 다중 약물 요법은 1주일 후 항생제를 멈출 수 있게 해줍니다. 앞방내/ 유리체내 스테로이드의 작용시간은 약 21일입니다. 술후 염증은 지속적으로 억제되어야 하며, 수술 후 4~6주간 술후 염증을 억제해주는 국소 제제의 역할을 뒷받침하는 근거 자료들은 충분합니다. 복합 점안제는 스테로이드와 항생제 조합으로 이루어진 것을 사용할 수 있지만 앞서 언급했듯이 항생제 내성을 염두에 두어야 합니다. 술후 요법은 증거 및 안과의사의 오랜 임상적 경험을 바탕으로 해야 합니다. 유리체내 스테로이드 혹은 앞방내 스테로이드 사용은 술후 국소 약물과 관련 있는 순응도와 관련된 문제를 극복하는 데 도움을 주지 않습니다. 하지만, 부가적인 스테로이드 반응의 부작용과 안내염에 비추어볼 때, 보다 적극적인 술후 상담을 통해 순응도와 관련된 문제를 해결하기만 한다면 동일하게 효과적인 표준요법이 더 안전하다고 생각됩니다. Reference 1. Lukewich MK, et al. Incremental effect of topical and oral moxifloxacin administration with surgical intracameral prophylaxis. Can J Ophthalmol. 2021 Jan 27:S0008-4182(21)00005–3. Editors’ note: Dr. Nagvekar declared no relevant financial interests. ASIA-PACIFIC PERSPECTIVES