EyeWorld Korea June 2021 Issue

GLAUCOMA EWAP JUNE 2021 51 Jayant Iyer, MD Consultant, Clinical Assistant Professor Singapore National Eye Centre 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751 medjayant@gmail.com ASIA-PACIFIC PERSPECTIVES 최 근 코크란 리뷰(Cochrane review)는 “높은 확실성”으로 수술 중 세프록심(cefuroxime) 앞방 내 주사와 술후 항생제 점안제의 조합이 백내장 수술 후에 발생하는 안내염의 위험을 줄인다고 밝힌 바 있습니다. 1 전세계의 많은 안과 병원에서는 수술과 관련된 안구염증을 관리하기 위해 백내장 수술 후 국소 스테로이드와 국소 항생제를 함께 처방하고 있으며, 술후 1개월동안 처방되는 것이 일반적입니다. 그런데, 백내장 수술 후 점안제를 사용할 때에는 (1) 녹내장 환자의 경우 기존 점안제 요법과 혼동할 가능성, (2)술후 점안제 요법의 복잡성, (3) 점안제 관련 안구표면 독성, (4) 불편한 사용감, (5) 부정확한 점안 기법, 그리고 (6) 순응도의 문제와 같은 여러 가지 어려움들이 따르게 됩니다. 그러므로, 백내장 수술 후 회복 기간 동안 “점안제 미사용” 접근법을 찾아보는 것도 합리적입니다. 현재 술후 회복기간 동안 사용할 수 있는 점안제 미사용 방법에는 세프록심(cefuroxime) 혹은 목시플록사신(moxifloxacin)과 같은 항생제 앞방주사와 함께 눈물소관내Dextenza 삽입물 주입 또는 앞방이나 유리체내 Dexycu 주사를 통해 눈 주위 덱사메타손(dexamethasone) 주사를 사용하는 것입니다. 이 전략은 백내장 수술 후 점안제를 사용할 때 일부 환자들이 마주하는 수많은 잠재적인 문제들을 줄여줍니다. 또한, 술후 환자가 점안제를 자가 투여할 때 발생할 수 있는 투약 문제와 순응도 면에 있어서 환자의 불만도 줄일 수 있습니다. 더욱이 점안제 관련 안구표면 독성도 없습니다. 한 연구에서Dextenza를 평가한 결과, 환자들에 의해 잘 용인되었고 사용이 용이한 것으로 나타났습니다. 2 몇 연구에서 Dextenza 및 Dexycu 를 평가한 결과 술후 안구 염증을 관리하는 데 좋은 유효성을 보인 것으로 밝혀졌습니다. 3 물론, 앞방 내 또는 유리체내 Dexycu 주사를 사용할 때 발생 가능한 단점도 몇 가지 있습니다. 덱사메타손 서스펜션 특유의 불투명한 색상 때문에 서스펜션이 시축으로 이동할 경우 일시적으로 시력장애가 올 수 있습니다. 또한, Dexycu 주사로 환자가 스테로이드성 녹내장을 보일 수도 있습니다. 술후 점안제를 사용하는 환자에서 스테로이드성 녹내장이 나타날 경우 약효(potency)가 낮은 제형으로 처방하면 됩니다. Dexycu와는 다르게 눈물소관내 삽입하는 Dextenza는 스테로이드성 녹내장이 나타날 경우 삽입물을 손 쉽게 제거할 수 있습니다. 더욱이 눈물소관내 삽입하는 Dextenza는 술전, 수술 중, 수술 후 어느때라도 삽입이 가능하기 때문에 사용 시기에 달리 제약이 없습니다. 그러나 술후 기간동안 눈물소관내 삽입물이 밖으로 빠져나올 가능성도 있습니다. 정리하면, 점안제 미사용 백내장 수술은 확실히 올바른 방향으로 내딛고 있습니다. 머지않아 이 치료 옵션을 제 환자들에게 제공할 수 있기를 바래 봅니다. References 1.Gower EW, et al. Perioperative antibiotics for prevention of acute endophthalmitis after cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev . 2017 Feb 13;2(2):CD006364. 2.Gira JP, et al. Evaluating the patient experience after implantation of a 0.4 mg sustained release dexamethasone intracanalicular insert (Dextenza): results of a qualitative survey. Patient Prefer Adherence . 2017; 11:487–494. 3.Assil KK, et al. Dropless cataract surgery: modernizing perioperative medical therapy to improve outcomes and patient satisfaction. Curr Opin Ophthalmol . 2021 Jan;32 Suppl 1:S1-S12. Editors’ note: Dr. Iyer declared no relevant financial interests. PanOptix IOL(Alcon)가 삽입되는 환자에 평면부 주사를 통해 유리체내 덱시큐(Dexycu)가 전달되는 사진 출처: Nathan Radcliffe, MD 는 홍채모양체 고랑에 주입하면 덱사메타손 구체(sphere)가 형성된다. Dr. Radcliffe 는 앞방내 투입하는 항생제를 사용할 때 유리체에 주입된 용량이 높은 압력을 가할 수 있기 때문에 특히 상처는 팽팽하고 잘 봉인되어야 한다고 했다. 불투명한 액체 때문에 일시적인 시각적 문제도 있을 수도 있다고 한다. Dr. Radcliffe 는 어떤 안과의들은 덱시큐를 넣을 때 구체 (sphere)가 전방으로 빠져버려 곤란을 겪기도 한다고 언급했다. 그래서 그는 덱시큐를 수정체낭의 주변에 놓거나 유리체에 놓는다. 추가적인 표면 항염증 요법을 위해 약물을 결막에 약간 주입하는 경우도 있다. 비록 해당 약물은 안구 수술 후에 사용되도록 승인되었지만 이러한 주사 접근법은 오프라벨 처방이라고 한다. Dr. Radcliffe 는 덱스텐자와 덱시큐가 백내장 수술과 MIGS 사례에서 도움이 되고, 기존의 녹내장 수술에도 도움이 된다는 것을 발견했다고 하였다. Dr. Herndon 역시 덱스텐자와 섬유주절제술을 함께 사용한 적이 있지만, 프레드니솔론 아세테이트 점안제도 여전히 처방하고 있다고 말했다. “이러한 환자의 경우 염증 반응이 훨씬 더 심하기 때문에 점안제 없이 [섬유주절제술]을 시행하는 것은 망설이게 됩니다” Dr. Herndon이 말했다. Dr. Herndon은 안구표면이 유독 민감한 녹내장 환자라면 보존제가 첨가된 스테로이드와 비 스테로이드성 점안제를 줄이는 것이 유익하다고 말했다. 의료보험의 급여 여부는 지역마다 다르다. Dr. Herndon의 직원들은 술전에 환자와 확인하여 덱스텐자가 보험적용이 되는 지 체크한다. Dr. Herndon은 수술을 받고자 듀크 대학교 (Duke University) 를 찾는 환자들을 위한 좋은 의료보험 혜택을 찾았다고 한다. Dr. Radcliffe는 온라벨 (on- label)의 경우, 덱스텐자와 덱시큐가 보험적용이 되는 제품이라고 하였다. 앞방 항생제는 자비로 지불해야 하지만 보통 미국 달러20불 정도이다. Dr. Radcliffe와 Dr. Herndon 은 덱스텐자 또는 덱시큐를 받는 환자들에 대한 금기증을 보지