EyeWorld Korea June 2021 Issue

REFRACTIVE EWAP JUNE 2021 41 사고의 전환이 될 수 있으리라 사료됩니다.” Dr. Cosentino 은 안과의가 살펴야 할 요인으로 percent tissue altered (PTA)를 제기하기도 했는데, 그 이유는 PTA의 40% 혹은 그 이상에서 LASIK 수술 후 각막확장증의 위험이 높기 때문이다. “Marcony Santhiago, MD는 LASIK 시술을 받은 환자에서 각막확장증의 위험을 계산하기 위한 공식을 제안했다. 7 Dr. Cosentino 은 이를 PTA=(FT+AD)/CCT로 나타낼 수 있다고 했다. 굴절 원추각막 전문의로서 Dr. Dr. Schoenberg은 매 2주 마다 굴절수술 후 각막확장증 환자 의뢰를 받는데, 대부분은 술후 10 년이 경과된 사례들이라고 한다. 그는 현재의 지식 기반으로 이러한 환자들의 술전 검사를 검토할 수 있다면 오늘날 수술을 권하지 않았을 것이라고 했다. “한 사례에서는, 술전 각막 지형도검사에서 엄청난 차이를 발견했는데, 지도상 3D 아래쪽 대비 위에 차이가 있었습니다. 제가 받은 각막지형도는 1D step 에서 프린트된 것이었습니다. Big step의 경우, 전부 매끄럽게 보이기 때문에 이상이 있는 부위를 감지하기 위해 충분한 간격을 사용하는 것이 매우 중요합니다” 그가 말했다. Dr. Schoenberg 은 굴절수술의 장기적인 안전성 데이터로 환자들을 안심시키고, 술후에 각막확장증의 희귀 합병증이 발생해도 치료법이 있다는 것을 알려준다. 그는 “저는 그 위험성을 과소평가하지는 않지만, 술전과 술후의 방안에 대해 환자들에게 신뢰감을 심어줍니다. 막을 수 없고 두려운 이 질병은 쉽게 통제되고 관리할 수 있는 다른 질병과는 사뭇 다르기 때문입니다.” 각막확장증이 심각한 문제를 일으키기 전에 각막교차결합 (crosslinking)으로 각막확장증을 효과적으로 멈출 수 있다며 그는 말을 마쳤다. EWAP References 1. Seiler T, Quurke AW. Iatrogenic keratectasia after LASIK in a case of forme fruste keratoconus. J Cataract Refract Surg . 1998;24:1007–1009. 2. Randleman JB, et al. Risk factors and prognosis for corneal ectasia after LASIK. Ophthalmology . 2003;110:267–275. 3. Rad AS, et al. Progressive keratectasia after laser in situ keratomileusis. J Refract Surg . 2004;20:S718–S722. 4. Pallikaris IG, et al. Corneal ectasia induced by laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg . 2001;27:1796–1802. 5. Bohac M, et al. Incidence and clinical characteristics of post LASIK ectasia: A review of over 30,000 LASIK cases. Semin Ophthalmol . 2018;33:869–877. 6. Randleman JB, et al. Validation of the Ectasia Risk Score System for preoperative laser in situ keratomileusis screening. Am J Ophthalmol. 2008;145:813–818. 7. Santhiago MR, et al. Association between the percent tissue altered and post-laser in situ keratomileusis ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol . 2014;158:87–95. Editors’ note: Dr. Cosentino practices at Instituto de la Vision, University of Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina. Dr. Schoenberg practices at Georgia Eye Partners, Atlanta, Georgia. Neither declared any relevant financial interests. Rohit Shetty, MD Vice Chairman and Head, Cornea and Refractive Services Narayana Nethralaya, Bangalore 121/C, Chord Road, 1st R Block, Rajajinagar, Bengaluru Karnataka, India-560010 drrohitshetty@yahoo.com ASIA-PACIFIC PERSPECTIVES 굴 절수술이 도입된지 몇 년이 지난 지금도 여전히 각막확장증은 굴절수술 후 제일 우려가 큰 합병증입니다. 각막확장증에 있어 가장 영향력이 높은 변수를 찾고 그것을 분석하는 것이 질병의 발생률을 줄이는 데 도움을 줄 수 있을 것입니다. Randleman 은 각막확장증의 위험 점수를 매길 수 있는 랜들만 스코어를 고안했지만 저희는 각막지형도검사와 생체역학이 정상이었음에도 각막확장증이 발생했던 사례보고를 발표했습니다. 그러므로, 이제 우리가 고수해오던 기존 접근법의 한계를 넓히고 우리가 아는 모든 것을 통합해야 합니다. Pentacam 및 다른 각막지형도 검사에는 여러가지 지표들이 있는데, 우리는 보통 BAD-D와 같이 알려진 지표에 스스로를 국한시키는 경향이 있습니다. 저희는 원추각막으로 진행될 환자를 예측하는 데 인공지능(AI) 어떻게 도움이 되는 지 연구했고, 이를 기반으로 어떠한 각막형태가 술후 각막확장증으로 이어지는지 추론할 수 있었습니다. 흥미롭게도, 저희가 꼽은 대부분의 지표들은 BAD-D와 같은 지표가 아닌, ISV, IHA, 그리고 IHD와 같은 비대칭 지표였습니다. 생체역학은 유용한 도구이며, 안과의는 CBI, TBI, SSI 등의 지표들을 이해하는 것이 중요합니다. 저희는 모든 굴절수술에서 술후 각막의 강성도 (stiffness)를 예측하기 위해AI와 시뮬레이션 모델링을 통합하는 시뮬레이션 소프트웨어인 ACUSIMX를 고안했으며, 이 소프트웨어는 각막확장이 발생할 확률이 높은 각막을 예측하는 데 도움을 줄 수 있습니다. 앞서 열거된 대부분의 내용에는 핵심 부분인 각막의 초미세구조가 빠져 있습니다. 각막확장증에 있어서 콜라겐 역시 중대한 요인이 됩니다. 각막 형태 검사상 정상으로 보일지라도 콜라겐은 여전히 감소되어 있을 수 있으며, 감소된 콜라겐 때문에 굴절수술 후 각막확장증으로 이어지게 될 수 있습니다. 맞춤형 초고해상도 편광 민감 OCT(Polarization Sensitive OCT)는 콜라겐 섬유의 배열구조에 대한 정보를 주고 정량화 하는 유용한 스크리닝 도구입니다. 모든 클리닉에서 이 장비를 구비할 수는 없겠지만, 생체역학적이든 각막지형도 검사로든 콜라겐에 대한 정보를 간접적으로 알게 해주는 편광 민감 OCT를 대체할 만한 어떤 지표를 각 도구에 고안해야 합니다. 상피는 기질층에서 나타나는 변화들을 곧잘 감추기 때문에 각별히 주의해야 할 필요가 있습니다. Optovue 또는 MS39와 같은 도구들을 사용하여 이러한 상피의 불규칙성을 술전에 식별할 수 있습니다. 각막형태검사와 생체역학이 정상일지라도 다른 요소들이 각막확장증의 원인이 될 수 있습니다. 저희는 내인성 가교제인 Lysyl oxidase (LOX)의 역할에 관한 연구를 발표한 바 있습니다. 각막확장증 환자에서 LOX의 수치가 낮은 것을 발견했으며, 이는 눈물에 존재하는 사이토카인을 통해 분석했고 SMILE의 경우 보존된 각막실질조각(lenticule)에서 유전자 표현을 사용하여 분석했습니다. 그러므로, LOX수치 및 MMP-9과 같은 다른 요인들의 확인이 가능한 point-of-care (POC: 현장진단) 진단 키트를 통한 술전 스크리닝은 각막확장증으로 진행될 안구를 찾는 데 도움을 줄 수 있습니다. 미래에는 AI와 각막형태검사, 생체역학, 콜라겐 및 분자지표가 통합되어 각막확장증의 발견을 향상시켜 줄 것입니다 Editors’ note: Dr. Shetty declared no relevant financial interests.