EyeWorld Korea June 2021 Issue

REFRACTIVE 40 EWAP JUNE 2021 만으로는 충분하지 않습니다.” “각막 후면에 대한 정보를 제공하는Pentacam [Oculus] 및 Galilei [Ziemer] 과 같은 영상 시스템은 LASIK 수술에서 위험이 높은 환자를 알 수 있게 도와주는 또 다른 혁신적인 도구입니다.” 최근에는 상피 맵핑이 그에게 또 다른 유용한 도구가 되었다고 한다. 아쉽지만 그는 상피 맵핑 경험이 아직 많지 않다. “제가 정기적으로 사용하지는 않지만 늘 염두에 두고 있는 또 다른 도구는 유전자 검사입니다… 성공적으로 LASIK 수술을 받은 후에도 각막확장증이 발생하는 대부분의 환자는 아마도 무증상이었거나 예전부터 임상적 원추각막이 어느 정도 동반되었을 것입니다.” Dr. Cosentino는 중요한 위험요인으로 불규칙한 각막형태를 살펴야 한다고 말했다. “Randleman et al.이 수행한 연구에서 각막확장증 환자의 50%에서 각막지형도검사 상 불규칙성이 나타났습니다.” 6 굴절수술의 적응증이 되는지 여부(candidacy)는 단순히 술전 검사를 수행하는 것 그 이상이다. Dr. Schoenberg 는 각막이 변화해도 안전한 범위에 대해 이야기 했다. 또한, Dr. Cosentino는 수술 전 위험요인 (얇은 각막 및/또는 두꺼운 라식 각막절편 등)을 지적하기도 했다. Dr. Schoenberg 는 “중등도 근시 환자의 경우 ICL에 대해 이야기를 꺼내고, 고도근시 환자라면 ICL을 적극 권유하고 있다”고 했다. “-9D에서 현재 온라벨 (on-label) 치료인 LASIK 을 권하기 보다는 ICL에 관해 환자와 상담합니다. 이것이 [ 각막확장증 발생률]에 변화를 줄 Cordelia Chan, MD Consultant eye surgeon & partner, Eye Surgeons @ Novena Mount Elizabeth Novena Specialist Centre 38 Irrawaddy Road #09-28, Singapore 329563 drcordeliachan@gmail.com ASIA-PACIFIC PERSPECTIVES 필 자는 17년 전 일을 또렷하게 기억합니다. 한 환자에게 LASIK수술을 진행했는데, 2년이 경과하고 해당 환자를 각막확장증으로 진단내리게 된 사건이었습니다. 환자의 결과에 몹시 통탄했고, 환자만큼이나 저 또한 비탄에 빠지게 되었습니다. 이러한 안타까운 환자에서 이어진 후속관리는 저에게 매우 귀중한 배움의 여정이었고, 그 여정 덕분에 현재 저의 굴절수술 방식이 만들어지게 되었습니다. 레이저 각막수술 후 각막확장증의 발생률은 지난 몇 년 동안 감소하는 추세이며, 자세한 내용은 EyeWorld 2021년 3월호 “굴절수술 후의 각막확장증 위험을 한층 더 낮추는 기술과 스크리닝의 개선” 이라는 제목의 기사에서 확인할 수 있습니다. 2001년 post-LASIK 각막확장증의 발생률은0.66%로 보고되었습니다. 1 이 수치는 해를 거듭하면서 서서히 감소해 0.57%에서 0.2%, 그리고0.005%로 감소했습니다. 2–4 30,167건의 LASIK사례를 대상으로 2018 년 Bohac et al.에 의해 수행된 최근의 대규모 후향적 문헌고찰은 각막확장증의 발생률을 0.033%로 보고했습니다. 5 각막확장증의 발생률이 감소하게 된 원인은 굴절수술 안과의 사이에서 높아진 질병에 대한 인식 덕분이며, 위험이 높은 안구를 발견할 수 있도록 더욱 향상된 각막지형도검사-각막형태검사 위험 계산 지표 및 알고리즘이 만들어졌기 때문입니다. LASIK 절편을 만들어주는 펨토초 레이저의 사용 역시 기여 요인인데, 펨토초로 만든 각막절편은 두께를 예측하기가 더 좋았고 평면 절편은 미세각막절개도로 만든 반월 절편(meniscus flaps)에 비해 생체물리적 각막의 약화를 덜 유발했습니다. 수 년 간 치료 선호도 또한 바뀌었는데, 특히 각막지형도가 의심스럽거나 각막이 얇은 안구의 경우, 많은 굴절안과의들이 각막표면절삭술(surface ablation)로 되돌아갔습니다. 고도난시 치료의 경우, 훌륭한 안전성과 유효성 프로파일을 지닌 현대식의 유수정체 후방 인공수정체(posterior chamber phakic intraocular lens)를 사용하는 쪽으로 추세가 전환되었습니다. 20년 이상 각막확장증에 대한 연구가 이루어지고 있지만, 질병을 일으키는 정확한 병태생리적 기전은 여전히 불확실한 실정입니다. 술전 위험요인이 낮았는데 각막확장증이 발생하는 사례도 있고, 이상한 부분들이 많은 데도 오히려 안정적인 경우를 보기도 했습니다. 각막확장증은 위험요인이 없는 사례에서도 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 5,6 하지만, 대부분의 사례에는 일반적으로 위험요인이 존재하기 때문에 각막확장증의 비율을 낮추려면 방심하지 말고 경계해야 합니다. 필자의 병원에서는 환자가 굴절수술에 적합한 지 알아보기 위해 각막지형도검사와 각막형태검사에서 나타난 불규칙성에 주목하는 편이며, 고도근시 및/또는 난시를 동반한 젊은 환자들의 경우에는 각별히 더 주의하고 있으며, 각막두께가 500 μm 미만인 환자의 경우에는LASIK을 금하고 있습니다. 또한, 환자들에게 술후 눈을 비비지 말 것을 당부하고 그 중요성에 대해 강조하는데, 그 이유는 일반적인 위험요인이 없거나 눈에 띄지 않는 사례에서 눈을 비비는 행동이 각막확장증을 유발하는 것으로 상정되었기 때문입니다. 5,7 각막확장증 위험평가의 미래는 기존의 위험 계산 알고리즘을 정제하고 결합하는 것이며, 6 인공지능과 머신러닝 시스템이 중요한 역할을 할 가능성이 높습니다. 7 각 증례는 개별화 접근법을 사용하여 신중하게 선별검사를 거쳐야 합니다. 이를 통해 각막확장증의 발생을 가능한 제로에 가까울 정도로 줄일 수 있기를 기대해봅니다. References 1. Pallikaris IG, et al. Corneal ectasia induced by laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg . 2001;27:1796–1802. 2. Spadea L, et al. Corneal ectasia after myopic laser in situkeratomileusis: a long-term study. Clin Ophthalmol . 2012;6:1801–1813. 3. Rad AS, et al. Progressive keratectasia after laser in situ keratomileusis. J Refract Surg . 2004;20:S718–22. 4. Moshirfar M, et al. Rate of ectasia and incidence of irregular topography in patients with unidentified preoperative risk factors undergoing femtosecond laser-assisted LASIK. Clin Ophthalmol . 2014;8:35–42. 5. Bohac M, et al. Incidence and clinical characteristics of post LASIK Ectasia: A review of over 30,000 LASIK cases. Semin Ophthalmol . 2018;33:869–877. 6. Chan C, et al. Analysis of cases and accuracy of 3 risk scoring systems in predicting ectasia after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg . 2018 Aug;44(8):979–99. 7. Ambrósio R Jr. Post-LASIK Ectasia: Twenty Years of a Conundrum. Semin Ophthalmol . 2019;34(2):66-68. Editors’ note: Dr. Chan declared no relevant financial interests.