EyeWorld Korea December 2021 Issue

GLAUCOMA 44 EWAP DECEMBER 2021 환자가 이전에 튜브션트 수술을 받은 적이 있다면, Dr. Grover는 섬모체소작(cilioablation)역시 효과가 매우 좋다고 하였다. 그는 CPC나 ECP를 추천한다. Dr. Grover는 또한 전방각폐쇄녹내장, 이차적인 개방각녹내장, 각막의 상태 역시 고려해야할 중요한 요소라고 하였다. 전방각폐쇄녹내장의 경우, 그는 안압과 녹내장의 정도에 따라서 백내장 수술만하거나 가능하면 백내장 수술과 goniotomy 수술을 함께 할 수도 있다고 하였다. 이차적인 개방각녹내장의 경우, Dr. Grover는 goniotomy 혹은 ab interno trabeculotomy 를 하는게 나을 것이라고 한다. 환자가 내피세포부전이 있거나 어떠한 형태든 각막이식이 필요할 수 있다면 튜브션트 수술 고려할 것이라고 했다. 약물 사용을 제대로 할 수 없는 “정말 문제가 되는” 녹내장이 있는 환자의 경우, Dr. Grover는 안압하강의 가능성을 최대화하기 위해서 결막하 공간에 MIGS 를 하거나, 처음에는 백내장/ Hydrus 혹은 백내장/goniotomy 를 고려하고 나중에 XEN만을 단독으로 고려하기도 한다. 환자의 기대감을 적절하게 조절하는 것이 매우 중요하다고 Dr. Grover는 말한다. 일반적으로 안압의 하강효과가 높으면, 수술의 위험도 역시 커진다. 중등도 혹은 진행된 녹내장의 대부분의 경우에서 MIGS의 일반적인 목표는, 안약사용에의 의존도를 낮추는 것이다. 그는 환자가 모든 안약을 줄일 수 있을 것이라고 약속하는 경우는 드물다. Tak Yee Tania Tai, MD 는일차성폐쇄각녹내장이있는 환자에서의 백내장 수술을 선보였다. 전방이 좁은 환자에서 백내장 수술을 고려할 땐, Dr. Tai는 수정체인대의 해리, 좁은 전방의 또 다른 이차적인 원인 등 적절한 술전 평가가 이루어져야 한다고 했다. 전방각경검사는 어떠한 종류이든 간에 전방각에의 시술이 필요한지 평가하기 위해 유용하다. 각막내피세포 숫자는 수술결정에 유용하다. 다른 선행인자들이 없다고 하더라도, 좁은 전방이라는 한정된 공간에서 수술을 하는 것은 힘든 일이라고 그녀가 말했다. 각막내피세포부전 및 데스메막 박리의 위험성이 증가한다. 전방을 깊게 유지하는 것이 어렵기에 수정체는 앞쪽으로 나오게 되며, 후낭을 피하는 것이 어려워지 게 된다. 방수흐름이상과 맥락막상강출혈 역시 더 흔하게 관찰될 수 있다. Dr. Tai는 이러한 경우들을 위한 계획을 세우는 것이 중요하다고 한다. 5가지 단계는 다음과 같다: 1. 안압을 조절한다. 술전에 점안안약과 경구안약을 사용한다. 스페쿨룸이 너무 세게 벌려지지는 않았는지, 눈 위에 잘 놓였는지 확인한다. 2. 환자를 편안하게 해준다. 마취를 할 때 아프게 하지 않는다. 3. 전방을 깊게 한다. (하지만 너무 많이 하면 안 된다) 전방을 깊게 하는데 몇 초 밖에 들지 않는다. 4. 기술의 도움을 받아라. Dr. Tai는 펨토초레이저의 사용을 제안했다. 5. 수정체낭 안에서 수술을 해야 한다. 전방이 좁은 상태에서 수정체낭 위로 띄워서 수술하는 방식은 피해야 한다. Shakeel Shareef, MD는 거짓비늘이 있는 환자들에서의 수술에 대해서 이야기했다. 그는 모든 환자가 기본적으로 거짓비늘이 있다고 생각하라고 하였다. 외래에서의 검사에서는 명백하지 않을 수 있고, 수술방에 들어오는 경우가 처음이기 때문이다. 수정체소대 해리의 술전 징후중의 일부는 전방이 비대칭적이거나, 전방깊이가 비대칭적이라는 점, 수정체의 부분탈구, 수정체떨림, 홍채떨림, 산동이 잘 되지 않음 등이 있다. “우리는 술중에 수정체소대를 보호하기 위한 기법들을 통해서 후기 인공수정체 탈구의 위험성을 낮출 수 있습니다.” Dr. Shareef 가 말했다. 그는 side-to-side 와 up-and- down 움직임을 최소화하고, 전방을 안정적으로 유지하고, 조심스럽게 수력분리술/분층술을 시행하고, 수직방향이 아닌 접선방향으로 수정체유화술과 I/A 를 시행해야 한다고 하였다. Dr. Shareef는 이러한 환자들에서 동공이 작을 가능성이 있으며, 수술을 위해서는 동공확대를 하는 것이 중요하다고 하였다. 이는 응집성 점탄물질이나 기계적 장치를 이용해서 가능하다. 그는 “적절한 크기의 CCC를 만드는 것이 매우 중요하다”고 하였다. 이상적인 크기는 5-6mm 로, 너무 작은 경우 수정체 회전과정에서 소대에 영향을 미칠 수 있다고 하였다. 수력분리술/분층술은 수정체를 수정체낭-소대 복합체로부터 분리시킬 수 있는 핵심적인 술기라고 하였다. 스컵팅을 할 때는 밀면 안 된다. “마치 산책을 할 때 개가 주인을 줄에 매고 끌고 가는 것처럼, Phaco handpiece가 당신을 이끌도록 해야 합니다.” 라고 소대에 가해지는 긴장을 피해야 한다고 하였다. 그는 또한, Phaco 에서 I/A 로 I/A에서 IOL삽입으로 바뀌는 과정에서, 전방을 안정적으로 유지하기 위한 팁을 이야기했다. Phaco handpiece를 빼기 전에, continuous irrigation 을 끔과 동시에 BSS를 삽입하고, 그러면서 천천히 Phaco handpiece를 빼야 한다. I/A 를 빼기 전에 수정체낭내로 OVD를 넣으면서 continuous irrigation 을 끄고, 그러고 난 뒤에 I/A를 빼야 한다. Dr. Shareef는 CTR의 역할에 대해서 강조했는데, 이는 3시각