EyeWorld Korea December 2021 Issue

GLAUCOMA EWAP DECEMBER 2021 41 Michael S. Kook, MD Asan Medical Center 388-1 Songpa-Gu mskook@amc.seoul.kr ASIA-PACIFIC PERSPECTIVES 약 물치료 / 레이저 섬유주성형술이 안압을 조절하는데 실패하면, 안압을 낮추기 위한 수술이 녹내장 조절을 위해 필요합니다. 섬유주절제술은 여전히 전세계적으로 강력한 안압을 낮추는 효과와 비용-효율성으로 인해 가장 골드 스탠다드로 여겨지고 있습니다. 최근 50여년 동안 섬유주절제술의 효용과 안전성을 높이기 위해서 MMC와 같은 항대사물질의 사용이 적용되었고, 섬유주절제술 위치에 공막절편이 만들어져 방수 흐름을 조절하게 되었습니다. 이러한 시도에도 불구하고, MMC를 이용한 섬유주절제술은 저안압, 굴절수치의 변화, 델렌의 형성, 백내장, 안내염과 같은 원치 않은 단기/장기 술후 합병증과 연관되곤 합니다. 최근 수술분야의 발달은 술후 합병증을 낮추면서, 섬유주절제술보다 덜 침습적이고, 빠른 시력회복을 가져다 주는 수술법으로 향했습니다. 최소침습녹내장수술(MIGS)은 다양한 종류의 기법들이 있는데, 섬유주절제술과 비슷한 버전 (Ex-Press, Preserflow MicroShunt)에서부터, 결막/공막에의 수술적 조작이 제한적으로 섬유주절제술과는 다른 최소침습션트/우회수술(XEN gel stent, iStent inject)까지 다양합니다. 문헌고찰에 따르면, MIGS는 전반적으로 안전하며, 안압을 낮춘다는 측면에서 효율적이지만, 단지 일부 MIGS 만이 무작위임상시험을 통해 연구되었을 뿐이라는 점입니다. 게다가, 섬유주절제술과 MIGS를 비교하는 수준 높은 연구들은 몇 없다는 점입니다. Schlenker et al 은 MMC를 이용한 섬유주절제술과 XEN gel stent의 수술실패율을 비교하였습니다. 그들은 두 술기 사이에 수술실패는 유의한 차이가 없다고 밝혔습니다. 그러나, Wagnet et al 에 의한 다른 연구는 일반적인 임상 환경에서 녹내장 코호트 환자를 대상으로 하였을 때 MMC를 이용한 섬유주절제술이 더 우수한 성공을 보이는 경우가 많다고 보고하였습니다. 안압하강의 경우 12개월 경과관찰 시 섬유주절제술 그룹에서 (10.5mmHg)에서 Xen 그룹보다 (7.5mmHg, p=0.003)보다 유의하게 컸습니다. Baker et al 은 Preserflow MicroShunt 와 섬유주절제술을 모두 MMC를 사용하면서 수행하면서 비교한 첫 전향적 무작위 다기관 연구를 최근 발표하였습니다. 그들은 섬유주절제술의 높은 수술성공률을 보고하였으며, 안압하강 효과역시 섬유주절제술에서 더 컸다고 하였습니다. 본 연구에서 일시적인 저안압은 섬유주그룹에서 MicroShunt 그룹보다 컸습니다.(49.6% vs 28.9%, p<0.01) 따라서, 현재의 여러 증거들은 섬유주절제술이냐 MIGS냐의 수술적 선택에서 환자의 나이, 질병의 중증도, 라이프스타일, 사회경제적 상태 등과 같은 특성과 임상적인 요소들을 고려하여, 개별화하여야 한다고 이야기하고 있습니다. References 1. Schlenker MB, et al. Efficacy, safety and risk factors for failure of standalone Ab interno gelatin microstent implantation versus standalone trabeculectomy. Ophthalmology . 2017;124:1579-1588. 2. Wagner FM, et al. Efficacy and safety of XEN –implantation vs. trabeculectomy: Dat of a “real-world” setting. . 2020;15:e0231614. 3. Baker ND, et al. Ab-Externo MicroShunt versus Trabeculectomy in Primary Open-Angle Glaucoma. Ophthalmology . 2021;Epub ahead of print. Editors’ note: Dr. Kook declared no relevant financial interests. 많은 합병증들이 있었는데, 절제된 여과수술은 더 큰 안전성으로 인해 더 널리 사용되게 되었습니다.” 수술기법의 진화 Dr. Herndon 과 Dr. Rhee 는 수술기법에 약간의 보정들이 있었으나, 처음 발표된 이후로 큰 변화는 없었다고 동의하였다. Dr. Herndon이 말하기를 가장 주요한 진화는 항대사물질을 사용하는 것과, MMC를 적용하는 다양한 방법일 것이다. 그는 또한 수술은 결막을 박리하는 방식에 따라서 윤부 기반 혹은 결막구석기반으로 나뉘는데 결막구석기반이 더 널리 사용된다고 한다. “우리가 현재하고 있는 수술법은 정확히 처음 발간되거나 연구된 방법과 동일하지는 않습니다. 하지만 그를 매우 밀접하게 닮아 있습니다.” Dr.Rhee가 말한다. 그는 1970년대와 1980년대에 다양한 형태와 크기의 플랩으로 시험해보는 경험이 있었으나, 이는 곧 큰 차이를 보이지 않았다는 것으로 결론지어졌다. 차이를 보이는 점은 1980 년대에는 Heuer et 의 논문 발간 당시에는 5-FU를 첫 항대사물질로 사용했었다는 점이고, 이는 흉터생성을 억제하고 섬유주절제술의 생존을 높이기 위함이었다. 3 다음의 큰 등장은 Chen et al4 과 Kitazawa et al5 덕분의 MMC 의 사용이었고, MMC의 농도와 시간은 그 이후 수 년 동안 계속 연구되어 왔다. 마지막으로, Dr. Rhee는 결막구석에 기반한 공막절편의 발생을 이야기하였다. 이 이전에는 윤부 기반 절편을 만들고 있었다.