EyeWorld Korea September 2020 Issue

EWAP SEPTEMBER 2020 9 FEATURE 환자에 유의미한 안구표면 불규칙이 동반되었다고 가정할 때, 이를 해결하기 위한 여러 방법들이 있다고 Dr. Rapuano는 말한다. 그는 “EK를 시행하기 전에 가능한 각막을 매끄럽게 만들어 주기 위해 진료실에서 치료하거나 엑시머 레이저 PTK로 치료할 수 있다” 고 말했다. 이는 EK와 백내장수술 복합 치료를 할 경우 특히 중요하다고 하였는데, 백내장 수술을 위해 최적의 IOL 계산을 하려면 가능한 각막이 매끄럽고 규칙성을 보여야 하기 때문이다. 만일 환자가 이미 백내장 수술을 받았고 울퉁불퉁한 부분이 있다면 EK를 하기 전이나 EK 와 동시에 치료할 수 있다. EK 시 표층각막절제술을 시행하고 불규칙한 부분들을 긁어내는 것이 꽤 효과가 있다고 한다. Dr. Dhaliwal은 “상피하 섬유화, 기저막이상증, 각막흐림이 있어도 수술 중 표층각막절제술을 시행할 수 있기 때문에 그다지 신경이 쓰이지 않습니다” 고 말했다. 그리고 가능하다면 동시 시술 대신 백내장 수술과 각막 이식술을 따로 수행한다고 덧붙였다. 보통 그녀는 가장 심각한 증상을 제일 먼저 다룬다고 한다. "둘 다 필요하다면, 두 시술을 별도로, 단계별로 진행하기를 선호하며, 이둘을 동시에 시행할 경우 각막굴절값의 측정이 유의하게 잘못될수 있다"고 덧붙였다. 백내장 수술을 먼저 수행하고자 할 때 반흔, 흐림, 수포가 상당한 경우, Dr. Dhaliwal 은 다른 쪽 안구의K값을 사용할 것이라고 하였다. 이식술을 먼저 수행하고자 하는 경우, 각막이 깨끗하고 촘촘하며 표면이 매끄러워진 후 새로운 K값을 얻을 것이라고 하였다. Dr. Dhaliwal은 이러한 환자에 술후 치료용 콘택트렌즈 (bandage contact lens) 를 사용한다. 신경영양성일 경우 양막이 도움이 되며, 항생제에 적신 콜라겐 실드(collagen shield)를 사용하기도 한다. W. Barry Lee, MD는 EK를 수행하는 동시에 잘쯔만결절을 다룬다고 한다. “저는 Tooke corneal knife로 층판각막이식술을 수행하는데, 스폰지로 국소 mitomycin-C 0.02%를 중심각막에 30~60 초간 도포한 다음, BSS 두병으로 씻어낸 후, EK를 진행합니다” 고 그가 말했다. “수술 후 1시간동안 공기 방울을 잘 처리한 후 환자에게 치료 콘택트렌즈를 착용합니다.” 상피하 반흔의 경우, 그는 세극등 하에서 항상 반흔의 깊이를 평가한다. 상피밑에 존재하는 것이 확실한 경우, EK 수행 시 표층각막절제술을 시행한다. 반흔이 기질까지 진행된 경우, PTK가 좋을지 아니면 전 두께 이식술을 고려해야 하는 지를 확인하기 위해 전안부 OCT 를 사용한다. OSD, 건성안, 눈꺼풀염, 및 녹내장 점안액 독성 Dr. Lee는 이러한 환자에서 종종 건성안과 눈꺼풀염이 동시 발생하기 때문에 두 질병을 모두 확인해보아야 하며, EK를 진행하기 전에 충분히 치료해야 한다고 말했다. 이어 그는 “만일 눈물의 양이 충분하지 않다면, 저는 무보존제 인공눈물, 국소 cyclosporine 또는 lifitegrast를 사용합니다”고 말했다. “눈물점마개도 사용할 수 있지만 눈꺼풀염이 동반된 경우 기피하는 편입니다.” Dr. Lee 는 눈꺼풀염이 동반되지 않은 사례라면 점안액으로 먼저 시작한 후 이차적으로 눈물점마개를 사용하여 수술 전 눈물점을 통해 안구표면의 염증 세포가 제거되도록 하는 편이다. 녹내장 점안액 독성이 있다면, EK 전에 무보존제 용액으로 교체한다. Dr. Dhaliwal 은 안구표면을 최상으로 유지할 필요성에 대해 강조했다. 종종 EK수행 중 이식편을 펼치려 할 때 각막 상피 결함이 생길 수 있다. 그러므로 술후 치유를 위해 미리 안구표면을 최적화해주는 것이 중요하다. Dr. Dhaliwal은 안구 표면을 최상으로 유지해주는 작업으로는 눈꺼풀 작업과 모낭충 또는 눈꺼풀염을 확인하는 것이 포함된다고 말했다. Dr. Dhaliwal 표층 점모양각막병증을 보여주는 플루오레세인 염색(Fluorescein staining) 중간 정도로 상승한 잘쯔만결절 변성, 갈색선은 만성도를 나타낸다. 출처 (모두): Christopher Rapuano, MD