EyeWorld Korea September 2020 Issue

GLAUCOMA EWAP SEPTEMBER 2020 43 전방각경검사 101: 진료실과 수술실에서의 활용 Gonioscopy 101: Utilizations in the clinic and OR by Ellen Stodola Editorial Co-Director Contact information Brown: reaymary@comcast.net Lehrer: rlehrer@ohioeye.com Noecker: noeckerrj@gmail.com Shareef: shklshrf@gmail.com 본문은 EyeWorld 2020년 6월/7월호에 실렸던 글이다. 약간의 수정을 거치고 ASCRS Ophthalmic Services Corp.의 허락을 받아 재차 싣게 되었다. S hakeel Shareef, MD에 의하면, “전방각경검사” 용어는 “전방각 관찰”을 언급하기 위해 만들어졌다고 하며, 그는 안과의들이 전방각경의 사용법에 정통해야 한다고 생각하고 있다. 1 1세기 전, 최신 세극등현미경의 출현과 함께 전방각경검사의 발전이 이루어졌고, 환자는 똑바로 앉은 자세에서 각의 검사가 가능하게 되었다. 전방각경검사가 필수적인 이유는 무엇인가? Dr. Shareef는 전방각경검사가 기술력이 낮은 도구라고 해도, 미세앞방출혈, 또는 안구 외상과 관련된 섬모체해리틈새, 또는 포도막염과 관련된 주변 전방유착, 전방각 후퇴 또는 당뇨병과 같이 신생혈관의 존재를 확인하는 데 도움을 주는 필수적인 진단 도구라고 말했다. 그는 “레이저 홍채절개술이 필요한 좁은 각을 지닌 환자들의 경우, 전방각경검사는 레이저 수술 전후로 효과를 모니터링 하는 데 도움을 준다”고 말했다. “국소 약물적 치료가 고려되는 녹내장 환자들의 경우, 개방각이 확인된다면, 방수 배출을 촉진하는 약물을 처방하거나 레이저섬유주성형술을 수행할 근거를 제공할 것이다. 전방각경검사는 내원 시100% 청구가 가능한 검사이지만 제대로 활용되지 않고 있으며, 모든 안과의의 기술에서 필수적인 부분을 차지해야 한다.” 진료실 기반 전방각경검사는 술전 MIGS 계획에 있어 필수가 된다. Dr. Shareef는 공막돌기가, 섬유주대를 통한 쉴렘관 기반의 앞쪽으로 접근하는 전방각 수술과 섬모체띠를 통한 뒤쪽으로부터 접근하는 맥락막위 기반 수술을 구분짓는 “수술적 랜드마크” 역할을 한다고 말했다. 그는 ”각이 폐쇄되어 있거나 유의미한 유착이 존재한다면, 대체 수술법을 고려해야 한다” 고 설명했다. 전방각경검사로 무엇을 확인할 수 있는가? “이 진료실 기반 술기를 익히고 싶으시다면Wallace Alward 의 웹사이트인 gonioscopy.org 에 방문해보세요” Dr. Shareef가 말했다. 전방각경검사 시 맞닥뜨리는 어려움 중 하나는 색소가 없거나 적은 환자, 아니면 색소가 과도하게 존재하는 환자에서 각이 개방각인지 아닌지를 결정하는 것이라고 그가 덧붙였다. Dr. Shareef는 함입전방각경검사로 유착폐쇄와 부가적(appositional) 전방각 폐쇄를 구별할 수 있다고 하였는데, 환자가 레이저 홍채절제술을 받았을 때 효과가 있는 지를 결정할 때 중요하게 쓰인다. 또한, 고원홍채를 지닌 환자에서는 섬모체가 앞쪽으로 전위되어 “double hump” 징후를 관찰할 수 있다고 한다. Richard Lehrer, MD 는 진료실에서 원발성녹내장과 속발성녹내장을 진단하고( 정상적인 해부구조; 유착폐쇄가 동반되지 않은 좁은 폐쇄각; 폐쇄각발작(angle closure attack)의 위험성과 수정체절제술, 홍채절개술, 또는 홍채성형술 등의 필요성 평가; 그리고 색소분산, 거짓비늘, 신생혈관녹내장, 또는 푹스홍채이식 섬모체염과 같은 다른 해부학적 특징으로부터의 구별) 선천성 이상을 확인하며( 전방각 발달이상 또는 분리 이상), 앞방의 외상 및 수술적 이상( 외상성 전방각후퇴, ACIOL의 지지부 배치, 녹내장 시술 전, 또는 이물질)을 정확하게 확인하는 데 전방각경검사를 사용할 수 있다고 한다. 전방각경검사는 레이저실 또는 수술실에서 레이저섬유주성형술의 타깃을 확인하고, MIGS장치를 삽입하기 위해 앞방의 정확한 구조물을 확인하며, 섬유주절제술 속은 도관시술을 정확하게 확인하고 마무리 지으며, 직접 보면서 주변부 홍채앞유착을 박리하는데 사용된다. 전방각경검사를 배우는 데 유용한 팁 Dr. Shareef는 진료실 기반 전방각경검사를 수술중 전방각경검사 대신 쓸 수 없다고 강조했다. 그는 “전자의 경우, 환자가 똑바로 앉은 자세에서 세극등 기반의 간접전방각경검사를 사용하며, 후자의 경우는 환자가 바로 누운 자세에서 직접 전방각경검사를 사용한다”고 말했다 “진료실 환경에서 양안의 전방각경검사 평가는 전방각렌즈를 잡기 위해 두 손을 모두 쓰지만, 수술 중에는 왼손(자주 쓰지 않는 손)으로 렌즈를 잡아 각의 구조를 보고 오른손은 MIGS시술을 수행하게 됩니다.” Dr. Shareef는 MIGS를 위해 전방각렌즈로 전환하기 전에 왼손으로 핸들을 잡는 것에 익숙하도록 모든 백내장 안과의가 수술 중 fixation ring을 사용할 것을 권고했다.