EyeWorld Korea September 2020 Issue

EWAP SEPTEMBER 2020 25 CATARACT “IFIS에서 문제는, 환자 자신이 알파 차단제를 사용하고 있는지 확실하게 알지 못한다는 점이다” 고 말했다. 환자들이 tamsulosin 을 사용하고 있다고 가정해야 한다고 덧붙였다. Dr. Oetting에게는 그러한 “편집증” 이 있기 때문에 그는 IFIS 가 악화될 수 있어 기계적으로 동공을 늘려주는 방법 또한 기피한다. Dr. Koch는 기계적으로 동공을 늘려주는 것이 비 대칭적인 찢김을 생성할 가능성이 있기에 해당 방법을 중단했다. 작은 동공을 가진 환자들의 경우, Dr. Oetting은 앞방의 유체역학에 영향을 줄 수 있는 그 어떤 추가적인 절개도 필요하지 않은 Malyugin ring을 사용하는 경향이 있다. 홍채뒤 유착을 동반한 좁은 전방각 사례들을 위해 홍채 훅을 유보하는 편이다. “그러한 상황에서, 저는 유착을 분리하는 동시에 홍채 훅을 배치할 겁니다” Dr. Oetting 이 말했다. 안정화 가능성 훅이 모두 똑같지는 않다. Dr. Oetting은 수정체낭을 고정하기 위해, 이따금 수정체낭 당김기 (capsular retractor)라고 불리는 수정체낭팽창훅(capsular tension hooks)을 사용하는데, 섬모체소대가 약하고 핵 쪼갬 과정을 지탱하지 못할 우려가 있을 때 십분 사용한다. “핵을 제거할 때 수정체낭을 고정해주게 됩니다” Dr. Oetting 가 말했다. 그는 핵을 쪼개기 전에 이러한 당김기를 배치하곤 한다. 일단 수정체낭을 비우면, 수정체낭팽창고리(capsular tension ring, CTR)를 배치하고 sutured capsular tension segment 와 같은 또 다른 장치가 필요한지 평가한다. Dr. Koch 는 수정체가 뒤쪽으로 이탈할 정도로 수정체낭이 너무 약하다고 생각될 때마다 Mackool 훅 (FCI Ophthalmics) 또는 MicroSurgical Technology (MST) 수정체낭훅을 사용한다. 그는 MST 훅에 있어서는, 수정체낭팽창고리와 걸리지 않도록 더 작은 구멍이 있는 신형 모델을 선호한다. 또한, Mackool 훅은 사용이 쉽다고 생각하고 있다. “양호한 안정성을 위해 훅은 가능한 빨리 배치하는 편입니다” 그가 말했다. “핵을 제거할 때 제가 사용하는 다른 ‘장치’는 분산성 점탄물질인 Healon EndoCoat [3% 히알론산나트륨, Johnson & Johnson Vision]입니다. 이 물질을 수정체낭에 주입하면 좋은 쿠션 역할을 하여 phaco tip 쪽으로 수정체낭이 허탈되는 것을 방지할 수 있습니다.” 필요하다면, 수정체낭유화술 시 추가적인 지지를 해주기 위해 수정체낭팽창고리를 삽입하기도 한다. 그런 경우에는, 수정체낭의 장기간 안정성을 추정하여 공막 고정 Ahmed segment 하나 ( 또는 두 개)가 거의 늘 사용된다. 수정체낭팽창고리는 피질 제거를 더욱 어렵게 할 수 있기 때문에 Dr. Koch는 수정체낭에 미치는 견인력을 최소화하기 위해, 흡입을 하기 전 수정체낭을 피해 viscodissection을 수행할 것을 권고했다. EWAP Editors’ note: Dr. Koch is Professor and Allen, Mosbacher, and Law Chair in Ophthalmology Cullen Eye Institute, Baylor College of Medicine, Houston, Texas, and has relevant interests with Alcon and Johnson & Johnson Vision. Dr. Oetting is professor of ophthalmology, University of Iowa, Iowa City, Iowa, and declared no conflicts of interest. Vaishali Vasavada, MS Consultant ophthalmologist, Raghudeep Eye Hospital, Ahmedabad, India vaishali@raghudeepeyeclinic.com ASIA-PACIFIC PERSPECTIVES 이 글은 백내장 수술에서 다양한 훅과 링 사용에 대한 타당성 및 특정한 장점과 단점에 대해 논합니다. 수술 전이나 수술 중 발생하는 작은 동공은 시야를 막고, 적절히 다루지 않으면 홍채 손상의 위험을 주기도 합니다. 홍채훅은 오랜 세월에 걸쳐 작은 동공을 늘려주고 물리적으로 확장해주는 효과가 증명되었습니다. 이러한 장치들을 사용했을 때의 장점으로는 전방이 얕고 동공이 섬유화 되어있을 때도 장치의 삽입이 쉽다는 점입니다. 사실, 이 장치들은 홍채 뒤 유착을 물리적으로 분리할 수 있기 때문에 이중적인 목적으로 사용할 수도 있습니다. 홍채 훅을 삽입할 때 기억해야 할 두 가지 핵심 포인트는 다음과 같습니다: 삽입 시 아주 작은 절개만 있으면 되고, 훅 삽입 위치의 홍채 밑에 분산성 점탄물질을 주입하면 훅 삽입이 훨씬 수월 해집니다. 훅을 사용할 때의 또 다른 장점은, 만일 동공이 작아지게 되면 수술 도중에도 삽입을 할 수 있다는 점입니다. 더 나아가, 가끔 예상치 못하게 수술 중 섬모체소대약화가 발견되는 경우, 동일한 훅을 수정체낭을 고정시키기 위해 사용하기도 했습니다. 그러나, subincision부위에서 특히 홍채의tenting up을 일으켜서 수정체유화술 시 홍채가 더욱 chaffing될 수 있습니다. 이와 반대로 Malyugin ring은 작은 절개로도 삽입과 제거가 쉬우며, 동공 가장자리에서 홍채 조임근의 불규칙한 찢김을 막을 수 있다는 장점이 있습니다. 그렇다 해도, 전방이 얕고 동공 가장자리가 심히 섬유화된 경우는 삽입이 쉽지 않습니다. 올바른 장치를 이용하면 섬모체 소대 약화를 다루기가 훨씬 쉬워집니다. 수정체낭 훅은 끝부분이 뭉툭하며 넓기 때문에 수정체낭구석(capsular fornix)에 손상을 가하지 않으면서 수정체낭을 잘 지지해줄 수 있습니다. 고정 부위가 있거나 없는 수정체낭팽창고리(capsular tension ring)는, 수정체낭을 안정시켜주는 완벽한 장치입니다. 조심스러운 술기와 점탄물질을 사용한다면 수정체낭이 잘 지지될 뿐 아니라 수정체낭에 인공수정체를 집어넣으면서 수술을 성공적으로 마칠 수 있습니다. 본 글의 핵심 메시지는 오늘날 안과의들이 이용할 수 있는 많은 선택사항들이 작은 동공과 다양한 섬모체 소대 약화 사례를 순탄하게 다루는 데 도움이 준다는 것입니다. 각 장치의 장점 및 단점을 고려하고 개인적인 경험을 바탕으로 자신에게 맞는 것을 선택하는 것이 이러한 어려운 사례를 다루면서도 최고의 결과를 제공하는 데 도움이 됩니다. Editors’ note: Dr. Vasavada declared no relevant financial interests.