EyeWorld Korea September 2020 Issue

FEATURE 16 EWAP SEPTEMBER 2020 ASCRS Cornea Clinical Committee 가 권장한 치료는 TFOS DEWS II 치료 권고를 대부분 따르며, 수술 전 환자에서는 좀 더 적극적으로 임해야 한다는 차이가 있다. Dr. Starr는 시력적으로 유의미한 안구표면 질환과 그렇지 않은 안구표면 질환을 확인할 것을 언급했다. 대부분은 수술을 취소하고 적극적인 치료를 해야 할 만큼 시력에 유의미한 영향을 끼치는 안구표면 질환을 가지고 있지 않을 것이라고 한다. 그러나, 수술 전에 이러한 내용에 대해 환자가 인지하고 있어야 할 필요는 있다. 이러한 내용을 사전에 환자들에게 알리지 않고 추후 증상이 악화된다면, 합병증으로 간주될 수 있기 때문이라고 한다. 한편, 시력에 유의미한 영향을 주는 안구표면 질환은 수술 전에 반드시 치료되어야 하고 바로잡아야 하며, 수술이 늦출 수 있다고 Dr. Starr는 말한다. Dr. Epitropoulos 는 단기간 스테로이드 투여 및 고품질의 오메가-3 보조제와 더불어 면역조절물질을 사용해 염증을 줄이는데 완벽한 결과를 얻었다고 말했다. 백내장이나 굴절수술 전에 마이봄 샘을 뚫어주는 것이 특별히 중요하며, Lipiflow(thermal pulsation treatment)를 사용하여 마이봄샘을 따뜻하게 한 뒤 비워주거나 빛 에너지를 전달하여 마이봄샘의 막힌 곳을 부드럽게 풀어주는 핸드헬드 기구를 사용할 수 있다. Microblepharoexfoliation 을 병합할 때 그 치료 결과를 극대화할 수 있다고 말했다. Cordelia Chan, MD Consultant eye surgeon & partner, Eye Surgeons @ Novena Mount Elizabeth Novena Specialist Centre 38 Irrawaddy Road #09-28, Singapore 329563 drcordeliachan@gmail.com ASIA-PACIFIC PERSPECTIVES 필 자가 레지던트로 있던 90년대초, 익상편 수술은 초보 수련의에게 위임되는 수술이었습니다. 해당 수술은 외래환자 클리닉과 인접한 시술실에서 수술현미경이 없이 수행되는데, 익상편의 머리를 박리하고 몸통을 절제한 다음, 공막이 드러나도록 그대로 둡니다. 수술 후 사례80% 이상에서 재발합니다. 다행히, 수년 동안 익상편 관리에 대한 사고방식이 바뀌었고, 이 질병은 마땅히 받아야 할 관심과 존중을 받게 되었습니다. 익상편 수술은 더 이상 “단순한” 수술로 여겨지지 않습니다. 완전 절제와 익상편 재발의 예방 만으로는 충분하지 않은 현재 상황에서, 익상편을 동반한 환자들은 수술을 받으러 상당히 이른 시기에 안과를 찾습니다. 많은 사례에서, 현대의 익상편 수술은 훌륭한 미적 결과를 기대하는 심미적 수술의 역할을 담당하게 되었습니다. 익상편 수술에 사용되는 기법은 매우 다양합니다. 기법들은 익상편과 결막밑 섬유혈관조직을 절제하는 정도, 드러난 공막 결손부위를 감싸는 방식, 그리고 사용된 보조치료에 따라 여러 방식으로 나뉩니다. 문헌 “원발 익상편의 제거: 기법 및 기타 고려사항” 중 John Hovanesian, MD가 언급한 내용이 흥미로웠습니다: “…결막을 대체하기 제일 좋은 것은 결막이다.” 저도 이 문장에 심히 공감합니다. 결막자가이식은 20년 넘게 필자가 익상편 수술에서 선호하는 기법입니다. 제 경험 상, 결막자가이식은 재발률이 가장 낮으며, 보조적인 다른 방법과 비교했을 때 최고의 미적 결과를 제공해줍니다. 결막 자가이식술을 성공으로 이끄는 비결은 테논 근막이 없는 얇은 이식편을 드러난 맨 공막 보다 살짝 큰 크기로 채취하고(모든 면에서 약 1mm 큰 사이즈), 당김 없이 수용부위에 올릴 수 있어야 합니다. 이식편을 조금 크게 채취하면 수술 후 조직들의 자연적인 움츠러드는 현상을 극복하여, 조직수축을 방지할 수 있습니다. 결막 자가이식은 기술적으로 어려운 수술이고, 수술 결과는 안과의 및 술기에 따라 크게 달라집니다. 테논낭을 거의 건드리지 않으면서 결막 이식편을 잘 채취하면, 공여부위에는 반흔이 생기지 않거나 반흔이 거의 발생하지 않으면서 상피화가 잘 이루어 집니다. 수술 후 공여부위를 검사하면 얼마나 얇은지를 알 수 있고, 수술 당시 테논이 없는 결막 이식편이 만들어졌는지를 알 수 있습니다. 아주 깨끗한 공여부위는 훌륭한 수술의 특징이 됩니다. 저는 Lawrie Hirst, MD가 설명한 P.E.R.F.E.C.T (익상편 연장 제거 뒤에 이어지는 연장된 결막 이식술)기법과는 다르게, 익상편의 조직을 절제할 때 큰 테논낭절제술의 필요성을 느끼지 못했습니다. 대신, 테논과 결막하 섬유혈관조직을 충분히 절제해주어 적절한 크기의 공막노출부위(대부분 약 8x8mm)를 만들고, 이 결손부위는 위 결막에서 채취한 결막 자가이식편으로 쉽게 덮을 수 있게 됩니다. 이중 익상편(비측 및 이측)의 경우에도 공막노출부위를 덮기 위해 이식편을 둘로 나누는 방식으로 충분한 결막을 채취할 수 있습니다. 아니면, 두 개의 익상편 중 하나에 결막 돌림피판을 수행할 수 있습니다. 저는 양막 결막 자가이식이 심미적인 측면에서 결막 자가이식 보다 못한 것을 발견했기 때문에, 공막노출부위를 덮어줄 만한 결막의 양이 부족한 사례에서 사용하고, 의도된 공여부위에 광범위한 반흔이 생길 것으로 우려되는 사례를 위해 보류해 둡니다. 저는 보통 원발 익상편 수술에서mitomycin-C를 사용하지 않는 편인데, 괴사공막염, 상피의 치유지연, 그리고 각막내피의 손상과 같은 합병증이 발생할 수 있기 때문입니다. 일부 보고에 따르면, cyclosporine A를 보조제로 사용했을 때 효과적인 것으로 밝혀졌고, mitomycin-C 보다 안전한 대체 약물입니다. 결국, 조직을 최소한으로 조작하는 좋은 수술 기법이 완벽한 수술 결과를 위한 비결입니다. References 1. Ti SE, et al. Analysis of variation in success rates in conjunctival autografting for primary and recurrent pterygium. Br J Ophthalmol . 2000;84:385-9. 2. Jap A, et al. Conjunctival rotation autograft for pterygium: An alternative to conjunctival autografting. Ophthalmology. 1999;106:67-71 3. Kheirkhah A, et al. Effects of mitomycin C on corneal endothelial cell counts in pterygium surgery: role of application location. Am J Ophthalmol. 2011;151:488-93. 4. Zhang Q, et al. Adjuvant use of cyclosporine A in the treatment of primary pterygium: A systematic review and meta-analysis. Cornea. 2018;37:1000-7. Editors’ note: Dr. Chan declared no relevant financial interests.