EyeWorld Korea March 2020 Issue

CORNEA 44 EWAP MARCH 2020 “저희는 푹스 환자에서 초반에 DMEK 수술을 진행하고 그 다음 백내장 수술을 위해 기다립니다” Dr. Chamberlain이 말했다. “해당 단계는 각막을 정상화해주고 백내장 수술이 완료되었을 때 좀 더 예측 가능한 굴절결과를 만들어 줍니다.” 백내장 시술과 각막시술 병합수술의 장점은 시간, 비용, 그리고 내피세포의 보존이다. “각막내피이식에 이어 백내장수술을 이후에 시행하는 것을 항상 우려합니다. 이식한 내피세포를 손상시키실 건가요?” Dr. Colby가 말했다. 불규칙 난시를 교정할 수 없거나 각막내피이식술이나 DSO 로 푹스를 다스리지 못한다면 Dr. Chamberlain은 단초점 렌즈를 선택할 것이라고 한다. Dr. Chamberlain은 무작위배정 대조연구에서 DMEK 및 DSEK 환자군을 분석한 결과, 사례의 2/3 에서 각막이 편평해지거나 도수가 낮아졌고, 나머지1/3 에서 가파르게 되거나 도수가 더해졌다고 밝힌 연구를 인용했다. “물론, 이러한 변화는 작지만 1D 이상의 refractive surprise 를 생성하기에 충분할 수 있어요. 이러한 이유로 동시수술을 시행할 때에 저는 주로 단초점 렌즈를 사용합니다” 고 말했다. 또한 동시수술에서는 수정체낭절개를 더 작게 만들 것을 권장했고, 백내장 수술을 안전하게 수행하기 위한 깨끗한 각막의 중요성을 언급했다. “필요 시 트리판 블루 같은 보조도구를 사용하세요. 백내장 수술이후 내피이식술을 시작할 때 동공 크기를 줄이기 쉽게 하기 위해 앞방 내 무보존제 epinephrine으로만 동공을 확장하세요.” Do Hyung Lee, MD Professor, Inje University, Ilsan Paik Hospital 2240 Daewha, Ilson, Kyong, Kyunggyi, South Korea eyedr0823@hotmail.com ASIA-PACIFIC PERSPECTIVES 저 는 기사를 무척 흥미롭게 읽었습니다. 시력저하를 유발할 가능성이 있음에도 불구하고 푹스와 관련된 불규칙 난시가 평가절하 되었다는 내용에 동의하는 바입니다. 그러나 불규칙 난시는 보통 진행된 푹스로 인한 각막 부기와 연관이 있습니다. 푹스가 아니라 각막 병리나 타이트한 눈꺼풀로 인해 불규칙 난시를 동반하는 비정상적인 각막을 간과해서는 안됩니다. Sun 외 1 의 논문은 각막단층촬영에 기반한 새로운 푹스 분류법을 제시했는데, 이는 백내장과 각막이식술의 결합 또는 단계적 수술을 결정하는 데 유용합니다. 백내장 수술을 하기 앞서, 좋은 시력의 질을 보장하기 위해 각막 부종이 심한 정도가 되기 전에 내피 이식이 필요하다는 의견에 동의합니다. 제 경험으로 볼 때 의료적인 지식뿐만 아니라 역학, 역사, 문화와 같은 비 의료적인 요인들도 고려한 후에 수술 절차에 대한 최종적인 결정을 내려야 합니다. 2 미국에서는 푹스가 각막이식의 가장 흔한 원인이 되며 (22%) 백내장 수술 후 각막 부종이 두 번째로 흔한 원인이 됩니다(12%). 그러나 한국의 경우, 각막이식의 흔한 원인은 감염성 각막염 (22.0%), 외상(21.0%), 수포각막병증 (13.8%), 그리고 12번째로 푹스(1.0%) 순으로 나타났습니다. 3 일본에서도 이와 비슷한 결과가 관찰되었습니다: 수포각막병증(54.9%), 각막혼탁(13.7%), 원추각막(7%), 푹스(1.5% 미만). 4 또한, 인도의 경우는 활동성 감염(33.13%), 수포각막병증(13.57%), 각막염(10.78%), 푹스(2.05%)가 흔한 원인이 됩니다. 5 환자가 푹스의 질병 경과와 각막수술의 필요성에 대해 이해하고 있더라도 정도가 심하지 않은 각막부종의 경우 각막이식을 결정하기가 매우 어렵습니다. 최근, 수포각막병증 관리에 있어 DSAEK 및 DMEK를 포함한 내피이식이 더욱더 인기를 얻고 있습니다. 그러나 아시아 국가에서는 푹스 치료에 있어 여전히 전층각막이식술(penetrating keratoplasty)이 흔히 사용됩니다. 환자들이 내피이식을 위한 적절한 시간을 놓치는 이유는 기증 각막이 충분하지 못하기 때문입니다. 내피 이식술을 위해서는 추가적인 기증 준비 절차가 필요한데, 안은행에서의 precut 된 기증 각막의 경우 특히 경제적으로 부담이 될 수 있습니다. 굴절값과 시력의 질 측면에서 백내장 수술 후 내피이식이 권고됩니다. 비용 및 내피의 보존을 고려한다면, 통합수술이라는 또 다른 옵션이 있습니다. 실제로 푹스에서 각막부종이 발생하기 전에 가능한 빨리 백내장 수술을 첫 번째 옵션으로 선택하여 수행해야 합니다. 백내장 수술 자체는 각막 내피에 해를 끼치지 않는다는 점은 아무리 강조해도 지나치지 않습니다. 푹스에서 각막부종이 발생하는 경우, 저는 단계별 수술 보다는 통합수술을 선호하는 편입니다. 각막부종을 동반한 푹스의 경우 이미 유의미한 수준의 백내장이 동반된 경우가 다반사이기 때문입니다. References 1. Sun SY, et al. Determining Subclinical Edema in Fuchs Endothelial Corneal Dystrophy: Revised Classification using Scheimpflug Tomography for Preoperative Assessment. Ophthalmology. 2019;126:195–204. 2. Park CY, et al. Keratoplasty in the United States: A 10-Year Review from 2005 through 2014. Ophthalmology . 2015;122:2432–42. 3. Choi S, et al. Epidemiologic Studies of Keratoplasty in Korea. J Korean Ophthalmol Soc . 2006;47:538–47. 4. Nishino T, et al. Changing indications and surgical techniques for keratoplasty during a 16-year period (2003–2018) at a tertiary referral hospital in Japan. Clin Ophthalmol . 2019(6);13:1499–1509. 4. Sharma N, et al. Procurement, storage and utilization trends of eye banks in India. Indian J Ophthalmol. 2019;67(7):1056-1059. Editors’ note: Dr. Lee declared no relevant financial interests.