EyeWorld Korea March 2020 Issue

CORNEA 42 EWAP MARCH 2020 렌즈의 ‘열혈팬’은 아니라고 동의했다. 잠재적 문제들은 각막에서의 뚜렷한 수차이며, 각막이 변화하고 있을 수도 있고, “ 수술 전 측정치의 부정확성 때문에 도수가 빗나갔을 수도 있다.” 이러한 이유로, Dr. Beckman 은 해당 선택이 좀 더 위험부담이 높지만 일부 안과의사들은 난시가 경증일 때 이 옵션을 선택한다고 하였다. Dr. Beckman이 원추각막 환자에서 사용하는 옵션은toric 렌즈이다. “하지만 꽤 규칙적이고 상당히 안정적인 상태임을 확실시해야 하죠”그가 말했다. “이러한 많은 환자들이 난시를 가지고 있는데, toric으로는 완전히 난시를 교정할 수 없을 겁니다.” Toric으로 난시를 줄여주고 안경이나 콘택트렌즈를 착용하는 옵션을 환자가 마음에 들어 할 것이라고 그가 덧붙였다. Dr. Beckman 은 “다만 걱정되는 것은, 만약 toric 렌즈를 삽입하면, 환자가 RGP나 공막 렌즈를 착용할 수 없을 수도 있다는 것이죠” 라 말했다. 이러한 렌즈들은 모든 각막난시를 교정해주기 때문에 (일부는 안구 내에서 교정됨) 콘택트렌즈를 사용하면 교정이 과도하게 된다고 덧붙였다. Dr. Trattler는 원추각막 환자의 경우 다초점이 효과적이지 않을 것이라고 말했다. “환자들은 이미 다초점 형태의 각막을 지녔기 때문에 다초점이나 EDOF렌즈의 사용을 금해야 합니다.” Dr. Trattler 는 만약 난시가 불규칙하다면 원추각막 환자에게 난시-교정 IOL은 최고의 옵션이 아니라고 한다. 만약 난시가 규칙적이면toric IOL 을 사용할 수 있지만, 축에 상당한 치우침(skew)이 발생하는 경우는 사용할 수 없다며 말을 이었다. 왜냐하면 축이 치우친 경우, toric IOL을 배치하기에 확실한 축이 없기 때문이라고 그가 말했다. Dr. Trattler는 환자가 공막 렌즈, RGP렌즈 또는 하이브리드 렌즈를 착용하고 있으며, 백내장 수술 후에도 계속 착용할 계획인 지 고려해야 한다고 했는데, 이러한 사례에서 toric IOL은 최고의 방안이 아니게 된다. 단초점 렌즈가 더 좋은 옵션이 될 수는 있지만 Dr. Trattler는 negative asphericity가 없는 것을 선택하라고 하였다. 가파른 각막이란, 각막에 이미 상당한 negative asphericity가 있다는 뜻이기 때문에 추가적인 negative asphericity를 주는 단초점 IOL을 사용할 필요가 없다. 그 대신 neutral asphericity를 가진 단초점 IOL사용을 고려할 수 있다. EWAP Editors’ note: Dr. Aldave is professor of ophthalmology, Walton Li Chair in Cornea and Uveitis, chief, Cornea and Uveitis Division, The Stein Eye Institute, UCLA, Los Angeles, and declared no relevant financial interests. Dr. Beckman is affiliated with the Columbus Eye Surgery Center, Columbus, Ohio, and has relevant financial interests with Avedro. Dr. Trattler is affiliated with the Center for Excellence in Eye Care, Miami, and has relevant financial interests with Avedro, CXLO, and Oculus. Rohit Shetty, MD Vice Chairman and Head, Narayana Nethralaya drrohitshetty@yahoo.com ASIA-PACIFIC PERSPECTIVES 고 려해야 할 두 가지 측면이 있습니다. 첫째는 타이밍이며, 두 번째는 인공수정체(IOL)의 선택입니다. 원추각막 환자에서 백내장 수술을 진행하는 타이밍에 있어서 두 가지 주요한 고려사항이 있습니다. 백내장을 수술할 당시에 어쩌다가 원추각막이 동반된 것이 확인되었고 나이가 많은 환자(40세 이상)일 경우에는 진행에 우려되는 점은 없습니다. 그러나 젊은 환자들의 경우 시력에 영향을 주는 유의미한 백내장을 동반한 약시 연령대가 아닌 이상 백내장 보다 원추각막을 저지하는 게 우선입니다. 저희는 교차결합술 후 최소 6개월이 경과한 시점에 백내장 수술을 진행하는 편인데, 2회 연속으로 환자가 내원하도록 하여 각막곡률치가 안정적인 것을 확인합니다. 백내장 수술 후 교차결합술을 수행하면 hyperopic shift 로 인해 시력이 악화됩니다. 고려해야 할 또 다른 요인은 안구건조증, 안구표면 염증, 그리고 알레르기와 관련한 안구표면의 안정성입니다. 이러한 요인들이 연관되면 백내장 수술 전, 시클로스포린과 함께 4~6주간의 약한(low potency) 국소 스테로이드제 병용투여가 선호됩니다. IOL 선택을 고려할 때, 대비감도가 악화될 수 있기 때문에 다초점 IOL은 고려하지 않습니다. 그러므로 단초점과 toric IOL 중에서 결정할 수밖에 없는데, 각막난시가 규칙적인지 불 규칙적인지, 환자가 RGP렌즈 사용자인지, PRK/Intacs를 받을 의향이 있는 지를 알아야만 합니다. 각막의 불규칙성은 세가지 방법으로 결정지을 수 있습니다. 첫째, 각막형태도를 봅니다. 둘째, Pentacam을 사용한 EKR Holladay map에서 각막도수의 분포는 single peak를 따르고, 만약 4.5mm에서 zonal standard deviation 이 1.1D미만이라면, 각막은 규칙성인 것입니다. 셋째, 안경을 착용한 후의 최대교정시력과 RGP렌즈 착용 최대시력이 2-Snellen line 보다 클 경우 각막은 불규칙성을 보인다고 간주합니다. 각막의 불규칙성을 줄이기 위한 방법으로, cone이 중심에 있는지 중심을 벗어났는지에 따라 환자에게는 각막형태검사 기반 PRK 및 각막교차결합 (CXL) 또는 비대칭 Intacs 삽입 옵션이 있습니다. 더 나은 각막곡률측정치로 적절한toric IOL을 삽입할 수 있기 때문에 백내장 수술 6개월 전에 이 두 가지 시술 중 하나를 수행하는 것이 더 타당합니다. 이러한 시술들을 백내장 수술 이후에 진행한다면 원시 및 나안시력의 저하를 유발할 가능성이 큽니다. 저희는 Dr. Beckman의 특정한 개념, 즉, 교차결합술이후의 굴절교정수술을 시행하는 것을 선호하지 않습니다. 이는 PRK와 CXL을 동시에 진행하는 것에 비해 이미 교차결합 된 각막의 전면을 제거하여 CXL 의 효과를 떨어트릴 수도 있기 때문입니다. Editors’ note: Drs. Shetty and Lalgudi declared no relevant financial interests. Vaitheeswaran G. Lalgudi, MD Consultant & Research Associate Cornea and Refractive surgery department, Narayana Nethralaya, Bengaluru, India 121/C, Chord road, Rajaji Nagar, Bengaluru, India kanthjipmer@gmail.com