EyeWorld Korea March 2020 Issue

EWAP MARCH 2020 41 CORNEA Gerard Sutton, MD Professor, Vision Eye Institute Level 3 270 Victoria Avenue, Chatswood, NSW, Australia 2067 Gerard.sutton@vei.com.au ASIA-PACIFIC PERSPECTIVES 원 추각막 환자들 간 유의미한 차이가 있는 것을 보면, 백내장 수술 후 굴절 및 수술적 결과를 최적화 시키기 위해 개별적인 접근이 요구된다는 것을 알 수 있습니다. 안과의인Aldave, Beckman, Trattler의 최근 논의는 몇 가지 핵심 고려사항들을 강조합니다. 환자의 병력 없이는 시력 저하에 끼치는 원추각막의 영향과 그에 따른 결정적인 치료 경로를 파악하기 어려울 수 있습니다. 저자들은 진행성 원추각막 사례에서 각막을 강화하고 표면에 규칙성을 주기 위해 교차결합을 고려해야 한다고 제안하지만, 노인 환자에서 질병의 진행은 제한적이며 우리의 경험 상 교차결합은 거의 필요하지 않습니다. 또한, 교차결합은 어느 정도 위험을 수반하기 때문에 예외적인 상황이 아닌 이상 피해야 합니다. 각막 내 링 삽입술(intracorneal stromal ring) 또는 각막형태도 기반 PRK와 같은 각막 시술들도 논의된 바 있으나 이러한 각막 시술들의 역할은 제한적이라고 생각됩니다. 각막 내 링은 toric IOL 이후 난시를 더욱 줄이기 위해 사용할 수 있습니다만 각막형태도 기반 PRK의 경우 추가적인 임상평가가 필요합니다. 원추각막 안구에서 굴절결과는 흔히 hyperopic surprise를 초래하기 때문에 경증에서 중등도 원추각막에 대해 myopic target이 선호됩니다. Toric IOL은 술후 난시를 최소화 하기 위한 타당한 옵션이기는 하지만, 백내장이 발병하기 전에 안경교정으로 적당한 시력을 갖고 있었던 것이 확인되는 낮은 수준에서 중등도 수준의 원추각막이 동반된 환자일 경우에만 유효합니다. 저자들은 각막의 불규칙성이 크면 클수록 toric IOL의 효과가 떨어지며 우리의 경험을 반영한다고 제시하였습니다. 각막형태도는 IOL 축과toric 의 적합성을 알아보기 위해 필수입니다. 앞서 지시된 것처럼, 백내장 수술 후에 각막이식술이 필요할 수도 있는 환자나 수술 후 RGP 콘택트렌즈를 고수하고자 하는 환자의 경우 toric IOL의 사용을 금해야 합니다. 잔여 난시 굴절오차를 치료하는 전략이 중요합니다. Berdahl-Hardten IOL Astigmatism Fix calculator는 IOL 회전이 잔여 난시를 좀 더 줄일 수 있는 지를 파악하는 데 유용합니다. 저는 여러 사례에 성공적으로 AddOn Sulcus IOLs (1stQ, Germany)을 사용했기 때문에 난시교정이 필요할 경우에 선호하는 옵션이 되었습니다. 엄밀히 말하면, 원추각막 환자에서 백내장 수술은 어려움을 마주할 지라도 간단해야 합니다. 고도로 불규칙적인 각막은 docking이 불완전하고 펨토초 레이저 기반 수술 사례에서 에너지 전달이 감소하게 됩니다. 심각하게 진행된 cone은 술중 시각화에 영향을 줄 수 있는데, 저는 수술 중 더 선명한 이미지를 얻기 위해 RGP 콘택트렌즈를 사용해 왔습니다. 저자들은 여러 접근법들을 알아보았고 이러한 환자에서 발생할 수 있는 몇 가지 중요한 우려되는 사항들을 제기했습니다. 잔여 난시의 위험이 상당히 높고 추가적인 시술이 필요할 수도 있기 때문에 환자 상담이 필수입니다. Editors’ note: Dr. Sutton declared no relevant financial interests. 안구표면 최적화의 중요성과 술전 평가 전에 환자가 콘택트렌즈를 사용하지 않도록 유의하는 것에 대해 강조했다. 각막을 정리해주는 난관을 일단 넘기고 나면, 여러 가지 옵션들이 있다고 한다. 첫 번째로, 매우 가파른 각막에서는 측정이 완전히 정확할 수 없다는 점을 고려해야 한다고 했다. Dr. Beckman 은 “제 경험 상, 중증의 각막에서 각막형태검사가 매우 심한 변동을 주는 것을 보게 됩니다. 그리고 술후 굴절에서 hyperopic surprise를 경험하게 될 수도 있죠” 라 말했다. 그러므로, 보통 이러한 환자에서 plano에 더 가깝게 하기 위해 약간 근시로 목표를 둔다고 한다. 프리미엄 시술을 하기로 결정했다면, 렌즈의 수차에 대한 것들은 잊고, 도수 계산이 정확도가 떨어질 수 있다는 점을 고려해야 한다고 그가 말했다. Intacs, 교차결합, 또는 각막형태검사 기반 절삭술이 모두 좋은 옵션이 된다고 Dr. Beckman 는 말했다 그는 개인적으로 각막이 변화할 지 몰라서 교차결합 시에는 각막형태검사 기반 절삭은 사용하지 않는다고 하였다. 그가 “저는 차라리 각막을 치료하고, 안정될 때까지 기다린 후 이후에 굴절 수술을 할 수 있을 지 봅니다” 라 말했다. Dr. Beckman 은 Intacs 가 진행을 늦추기는 하지만 안구의 형태를 유의미하게 재형성할 수도 있다고 지적했다. “환자에게 더 나은 나안시력이나 안경으로 교정된 시력을 가능하게 하도록 잔여난시를 교정해주는 게 바로 이것의 장점입니다” 그가 말했다. 교차결합은 몇 달에 걸쳐서 각막을 개조해준다고 Dr. Beckman은 말했다. “저는 아마도 백내장을 먼저 제거한 후에 교차결합 진행 여부를 결정할 것 같습니다” 그가 말했다. 만약 환자가 소아 백내장을 동반하고 있고 질병의 진행이 빠르다면 먼저 교차결합을 한 후에 백내장을 다뤄야 한다고 덧붙였다. Dr. Beckman은 그 어떤 것도 완벽한 방법이 아니기 때문에 이렇게 많은 옵션들이 있지만, 기술이 나날이 좋아지고 있으며 보험적용도 계속해서 나아지고 있기 때문에 접근이 늘고 있다고 하였다. 이러한 환자들의 경우 어떤 렌즈 옵션들이 있을까? 렌즈 옵션을 고려할 때 Dr. Aldave 는 환자가 백내장이 발병하기 전에 안경으로 교정한 시력을 마음에 들어 했다면, 보통 측정된 각막곡률측정치를 기반으로 정시를 목표로 하는 단초점 IOL을 삽입한다고 하였다. 그러나 환자가 콘택트렌즈를 착용하거나 향후 각막이식이 필요해지면 그는 보통 각막이식 후 평균 각막곡률측정치를 기반으로 정시를 목표로 하는 구면 단초점 IOL을 삽입한다고 한다. Dr. Aldave 는 개인적으로 원추각막 환자에toric 렌즈를 사용하지 않는다고 하였으나 이러한 렌즈들은 각막형태검사가 안정적인 경우, orthogonal astigmatism, 그리고 RGP나 공막 렌즈를 착용하지 않는 환자에 사용될 수도 있다고 언급했다. Dr. Aldave는 원추각막 환자에 다초점 IOL사용을 권하지 않는다. Dr. Beckman 역시 다초점