EyeWorld Korea March 2020 Issue

CORNEA 38 EWAP MARCH 2020 환자의 종합적 증상 (symptomatology), 세극등 검사, 각막형태검사, 그리고 생체계측을 이용하여 사례들을 평가할 것을 제안했다. 그들은 “작은, 주변부에 위치하는 혹은 난시에 영향을 미치지 않는 각막질환은 개입이 필요하지 않을 수도 있다” 고 동의하였다 그러나 “어느 정도의 작은 각막의 변화가 광학 시스템에 영향을 미치는 지에 대해서는 확실하지 않다. 병변이 환자의 시력결과에 위협을 줄 것이라는 합당한 우려가 있을 때에는 치료가 권장된다. 당연히, 중심부에 위치한 병변, 시력 및 안구표면 증상, 각막형태 변화, 및/또는 생체계측 불일치를 보이는 환자들은 백내장 수술 전에 개입이 필요하다” 고 강조했다. 수술 시기 선택하기 Dr. Lee는 항상 이러한 질병을 백내장 보다 먼저 관리할 것이라고 하였다. “두 안구의 각막형태검사에서 모두 유의미한 비대칭성이 관찰되었고 각막병리가 동반된 안구에 난시가 유발되었다면, 저는 백내장 수술 전에 항상 병변을 제거합니다.” 오로지 군날개 제거에 집중하는 Lawrence Hirst, MD 또한 이에 동의했다. “불규칙 난시가 유발된다면 렌즈 수술을 하기 전에 이를 먼저 관리해야 합니다” 이메일로 그의 의견을 보내왔다. 각막 불규칙성을 먼저 관리하고 각막이 안정화되기까지 최소 30 일(이상적인 기간은 90일 이상) 이후로 백내장 수술을 미룰 것을 제안한다. 그 어떤 사례이든지, 측정을 여러 번 반복하고, 백내장 수술에 앞서 각막 파라미터의 안정성을 확인하기 위한 개별 시점 (separate time point)들이 가치 있다. Dr. Lee는 “표면이 치유되도록 충분한 시간을 주면 백내장을 제거할 때 올바른 도수의 렌즈를 이식할 수 있습니다” 하였다. 프리미엄 IOL Dr. Kim 및 Dr. Goerlitz-Jessen 이 공유해 준 사례에서 알 수 있듯이, toric IOL과 같은 프리미엄 IOL은 각막이상이 동반된 사례에서 각막이상을 제대로 관리하고 각막의 안정성을 신중히 평가했다는 전제하에 “절대적으로 사용이 가능하다.” 그러나 EBMD의 경우에는 유독 문제가 있다. “만약 EBMD가 뚜렷하게 나타나고 시축에 존재한다면, toric IOL의 사용이 우려될 것 같습니다” Dr. Lee의 의견이다. “표층각막절제술을 수행하고 각막이 깨끗해 보이며 각막형태검사에서 규칙적인 각막난시가 보인다면, 제 선택은 toric IOL을 사용하는 편으로 기울 것 같습니다.” “EBMD가 현성난시를 증가시키거나 기존의 cylinder 를 감출 수 있음을 인식하는 것이 중요합니다” Dr. Kim 및 Dr. Goerlitz-Jessen 가 의견을 보내왔다. “또한 EBMD는 종종 불규칙한 양상의 난시를 유발하는데, toric IOL으로는 교정하기 힘듭니다. 각막표면을 제대로 다루지 않은 채 toric IOL을 사용한다면 시력결과는 예측할 수 없고 환자들은 만족하지 못할 것입니다.” 그리고 의견을 덧붙였다 “안구표면이 최적화되었다면, 환자는 toric을 이식하기에 아주 적합하고 이례적으로 결과가 좋게 됩니다. 그러나 최대 13% 사례에서 나타나는 EBMD 재발 가능성에 대해 환자와 상담하는 것 역시 중요합니다. 2 만약 EBMD가 재발한다면, toric IOL을 통한 난시교정은 부정적인 영향을 초래할 수 있기 때문에 각막을 최적화하고 toric 렌즈를 통한 이득을 보기 위해 결국 추가적인 치료가 필요하게 됩니다.” 표층층판각막절제술 vs. PTK 모든 안과의들은 대부분의 사례에서 울퉁불퉁한 덩어리를 관리함에 있어서는 표층층판각막절제술로 충분하고, PTK는 좀 더 깊고, 유독 재발하거나 난치성 병변이 기질까지 침투하는 경우를 위해 유보한다는 의견에 동의했다. 안과의들은 비록 mitomycin C (MMC) 사용이 위험을 경감시켜 주기는 하지만 보우만층 뿐 아니라 기질까지 뚫을 수도 있는PTK 가 혼탁 및 /또는 흉터를 만들기 때문에 위험이 크다고 주의를 주었다. 보조용법 MMC는 잘쯔만결절의 재발을 예방하기 위해 유용한 보조제이다. 그러나 대부분의 EBMD 사례에서는 불필요한데, 상피와 기저막의 부착을 증가시키기 위해 어느 정도 섬유화를 유발하는 방법으로 관리가 이루어지기 때문이다. 그러한 경우, 다이아몬드 burr 가 유용하다. Dr. Mian 은 “제 경험 상 다이아몬드 burr가 그림 1.표층각막절제술 전 잘쯔만결절을 동반한 안구의 각막형태검사 (좌측) 및 백내장 수술을 하기 전에, 표층각막절제술 후 3개월이 경과된 사진 (우측). 출처: Terry Kim, MD, and Mark Goerlitz-Jessen, MD