EyeWorld Korea March 2020 Issue

CORNEA EWAP MARCH 2020 37 by Chiles Samaniego EyeWorld Asia-Pacific Senior Staff Writer Contact information Goerlitz-Jessen: mark.goerlitz.jessen@duke.edu Hirst: lawrie@tapc.net.au Kim: terry.kim@duke.edu Lee: wblee@mac.com Mian: smian@med.umich.edu Rapuano: cjrapuano@willseye.org 본문은 EyeWorld 2019년 11월호에 실렸던 글이다. 약간의 수정을 거치고 ASCRS Ophthalmic Services Corp.의 허락을 받아 재차 싣게 되었다 각 막이상군날개, 잘쯔만결절, 그리고 상피기저막이상증 (EBMD)과 같은 병리들이 시력에 영향을 미친다. “이러한 상태들은 각막의 모양에 영향을 줄 수 있는데, 이로 인해 환자에게 필요한 정확한 렌즈 임플란트를 측정하는 데 있어 영향이 가해지고 백내장 수술 후 최종 시력결과가 영향을 받습니다” Shahzad Mian, MD는 EyeWorld에 의견을 보내주었다. 이러한 “울퉁불퉁한 덩어리들” 을 관리하는 것은 백내장 수술에서 최상의 굴절결과를 얻기 위해 필수적인 부분이다. EyeWorld는 이러한 질환들을 다루는 법에 대해 여러 전문가들의 의견을 정리해보았다. 울퉁불퉁한 덩어리가 미치는 영향 W. Barry Lee, MD는 백내장 수술에 미치는 시력에 영향을 주는 각막이상(특히 군날개) 을 설명하기 위해 사례 하나를 설명했다. “백내장을 제거하기 전에 각막병변(덩어리)가 발견되면 이것이 각막형태와 생체계측에 어떻게 영향을 미칠 지가 굉장히 중요합니다” 그가 이메일을 통해 회신하였다. 군날개 제거와 백내장 수술을 한 번에 받기 원했던75세 환자에서 Dr. Lee는 군날개를 먼저 절제했고 8~10주 후 백내장 수술을 계획했다. 수술 전 평가에서 해당 안구는 7.25 D cylinder를 보였고, 이후 IOL 계산은 술후 plano 굴절 목표에 대해 24.5 D IOL을 예측했다. 군날개 절제 후, 안구는 0.50 D의 cylinder를 보였고, IOL 계산은 plano에 대해 20.5 D IOL 을 예측했다. Dr. Lee 는 “군날개를 먼저 제거하지 않고 24.5 D IOL을 좌안에 삽입했을 수도 있어요. 군날개 제거 후 10주뒤 시행된 백내장 수술 이후, 나안시력이 20/20인 것을 고려해보면, 유도된 난시와 생체계측 상 부정확한 K 값으로 인해 IOL은 목표로부터 4D가 떨어졌을 겁니다” 고 하였다. Terry Kim, MD 및 Mark Goerlitz-Jessen, MD는 백내장 수술을 받기 4개월 전, 잘쯔만결절(SN)을 제거하려 표층각막절제술을 받은 75세 환자의 사례를 공유해주었다. 표층각막절제술을 받기 전 생체계측 평가 외에도 환자는 “개선된 안구표면과 안정적인 각막 파라미터” 확인을 위해 두 수술 절차 중간에 추가적으로 3번더 biometry를 시행하였다(그림1). 백내장 수술 전 최종 결과는 수술 전에 측정한 3도에서 1.28 D로부터 유의미하게 변화한177 도에서 1.08 D 도난시를 보였다. 그들은 이 사례에서 토릭 IOL 을 선택했고, 그 결과는 +0.50 - 0.25 x 92(또는 +0.375 SE) 의 굴절률과 술후 20/20 나안 원거리시력으로 나타났다. “이 사례는 SN이 초래한 유의미한 각막의 변화 및 백내장 수술에 앞서 이러한 병변 관리의 중요성, 그리고 toric IOL의 성공을 강조한다”는 의견을 보였다. 시력에 미치는 영향 평가하기 앞서 제시된 사례들은 시력에 영향을 주는, 백내장 수술을 진행하기 전에 관리가 필요한 울퉁불퉁한 덩어리들을 설명하고 있지만 그러한 병변이 동반된다고 해서 언제나 시력이 영향을 받는 것은 아니다. Dr. Mian 은 이러한 ‘울퉁불퉁한 덩어리’ 가 만성적이면서 안정적일 수 있다고 하였는데, 이 말은 즉, 환자의 시력이나 각막형태에 악영향을 미치지 않는 다는 뜻이라 하였다. Dr. Mian 은 “제가 1순위로 여기는 것은 덩어리들이 시력에 영향을 미치는지 평가하는 것입니다. 덩어리가 시력과 각막형태에 영향을 주는 것으로 평가되면, 두 번째 질문은 그 효과가 안정적인 것인지 아니면 변화를 주는 것인지를 생각하는 것입니다. 안정적인 효과를 준다면, 환자와 충분히 상의하여 병변을 그대로 두는 편을 선택하죠” 라 말했다. Christopher Rapuano, MD는 병리가 각막의 곡률과 시력기능에 영향을 주는지를 평가하기 위해서 세극등 검사를 통해 광학부 중심 6~8mm 이내에 유의미한 EBMD변화, 결막하섬유화, 또는 잘쯔만결절이 있는지를 알아본다고 하였다. 또한 치료가 요구되는 광학부 중심 7~8mm이내 표층의 상승을 확인하기 위해 음성염색소견 (negative staining)을 살피거나, 중심에 나타나는 불규칙난시를 볼 수 있는 각막형태 검사를 수행한다고 EyeWorld에 이메일로 회신하였다. Dr. Kim 과 Dr. Goerlitz- Jessen은 사례가 어떻든, 각막의 불규칙성은 “백내장 환자에서는 신중하게 평가하고 치료해야 한다” 고 의견을 보내왔다. 그들은 Journal of Cataract and Refractive Surgery에 실린 그들의 논문을 인용했는데, 잘쯔만결절과 EBMD가 특히 생체계측, 1 “백내장 수술에서 성공적인 시력결과를 위한 기초”에 미치는 영향을 강조한다. 한 눈에 보기 •시력에 영향을 주는 울퉁불퉁한 덩어리(lumps and bumps) 가 동반된 경우, IOL삽입과 함께 백내장 수술을 위한 평가를 진행하기 앞서 각막이 치유되고 안정화되기에 충분한 시간을 들여 관리해야 한다. •각막이상이 충분히 관리되었고 각막이 안정적인 상태라는 전제하에 프리미엄 IOL을 사용할 수 있는데, EBMD에 toric IOL을 사용할 때에는 각별히 주의해야 하며, 환자는 재발의 위험에 대해 상담을 받아야 한다. •MMC은 잘쯔만결절 재발을 방지하는 데 도움이 되지만 EBMD 에는 그다지 유용하지 않고 군날개의 경우는 매우 신중하게 사용해야 한다. 다이아몬드 burr 는 EBMD에 유용한 보조도구가 되지만 필수적인 것은 아니며 대체 기법도 존재한다. 각막의 울퉁불퉁한 덩어리 관리 : 최고의 백내장 결과를 위한 기틀 다지기 Managing lumps and bumps: Paving the way to optimum cataract outcomes