EyeWorld Korea March 2020 Issue

26 EWAP MARCH 2020 SECONDARY FEATURE “우려가 될 때 저는 보통 홍채의 안정성을 개선해주기 위해 BSS 관류액에 epinephrine을 사용하고 전방에 phenylephrine 을 주사합니다. 수술 초기에는 홍채를 제자리에 잡아두기 위해 분산성 점탄물질을 사용할 수 있습니다만 결국 안과 점탄물질 (OVD)은 제거해야 합니다. 저는 상품화된 phenylephrine- ketorolac 을 사용하지 않는데요, 비용효율성이 떨어지기 때문이죠. 저의 수술 센터에서는 전방 내 phenylephrine 을 저렴한 가격에 사용하고 있습니다.” “저의 경우, 수술을 시작할 때 일정 농도의 epi [epinephrine] 를 전방에 사용했을 때 알파 차단제를 복용하는 IFIS환자들에게 매우 도움이 되는 것 같습니다” Dr. Safran이 서신을 보내왔다. “다른 분들은 수술 중 복합물 phenylephrine이나 시중에 나와있는 제품인 Omidria [Omeros]을 사용하기도 합니다. 개인적으로 Omidria를 strong epi (1 앰플을 4cc BSS와 혼합하여 사용함)와 비교했을 때, Omidria 보다는 epi가 훨씬 우수했습니다.” 좀 더 세부적으로 들어가서 Dr. Myers는 다음과 같이 보내왔다: “epi-Shugarcaine 같이 중성으로 완충시킨 epinephrine과 같은 예방적 안구용 아드레날린 약제들은 IFIS 증상을 완화해줍니다. 실제로, 루틴하게 전방 아드레날린 약제와 lidocaine을 사용하여 확장시킨 안과의들은 IFIS를 전혀 보지 못했습니다. 아주 드물게, 조금씩 단계적으로 동공크기가 축동되는 양상이 발생하였으나, 조절이 가능한 정도였으며, 홍채의 펄럭임 (billowing) 또는 급격한 축동은 보이지 않았습니다. 이것이 바로 질병이 발생하기 전에 치료법을 가지는 사례입니다. Atropine역시 제안되기도 했으나 요로차단을 유발할 위험이 있습니다. 국소적 점안 안약은 효과가 없습니다. Omidria는 FDA 승인을 받고 IFIS 징후 감소에 어느 정도 증거가 있는 관류 약물이지만 phenylephrine 보다 훨씬 농도가 낮고 비용은 훨씬 비쌉니다.” 수술 중 관리 IFIS를 다루기 위해서는 약물적 중재로 충분하다. “IFIS는 더 비싼 장비에 의존할 필요 없이 약물학적 관리로 만족스러웠습니다” Dr. Myers가 서신을 보내왔다. 그러나, “만일 전방 확장 물질과 OVD사용후에도 동공의 크기가 수정체낭절개술을 완료하기에 충분하지 않다면, 저는 hook 또는 흔치는 않지만ring을 사용하는 편입니다” 그가 첨언했다. “이와 같은 결정은 IFIS 발생 가능성이 아닌 동공크기를 바탕으로 이루어 집니다. 수정체낭의 손상을 막기 위해 Hook또는 ring을 수정체낭절개술 전에 삽입하는 게 바람직합니다.” “환자의 동공확장이 불량하고 알파 차단제를 복용하고 있을 경우 저는 홍채 당김기(retractor)를 선택합니다.”Dr. Safran가 서신을 보내왔다. “이 도구들은 매우 안전하며 효과적입니다.” 안과의들은 홍채 확장 기기를 조심스럽게 사용해야 한다. “홍채를 조작하는 기기를 사용할 때에는 불규칙한 동공, 홍채해리, 또는 출혈을 유발할 위험이 있습니다” Dr. Lee가 서신을 통해 보내온 내용이다. “그러나 이런 것들은 드문 문제들이며, 대부분의 백내장 전문의들은 기계적 확장 기기에 매우 친숙합니다.” Malyugin ring과 같은 다른 기기 역시 효과가 좋지만 홍채를 더 잘 늘려줄 수 있게 해주기 때문에 Dr. Lee는 재사용이 가능한 hook 를 선호하며 IFIS 홍채는 이를 잘 감내한다. 수술 마무리 뒤에 toric IOL위치를 확인할 때까지 유지할 수 있고, 얕은 전방에서도 더 적은 공간을 차지한다. 그럼에도 불구하고, 그는 특정 사례의 경우 ring을 더 선호하는 데 이는 작은 눈꺼풀틈새, 비 협조적이 환자 또는 원추각막과 같은 사례이다.  흔한 그리고 흔하지 않은 용의자들 알파1 아드레날린 대항제 중에서 “tamsulosin 과 silodosin은 가장 유의미한 IFIS를 유발한 가능성이 높은 약물이다” 이는 아마도 이것들이 선택적 알파 차단제이기 때문이라고 Dr. Lee는 의견을 보내왔다. “tamsulosin은 dutasteride 와 혼합된 약제, Jalyn으로도 사용되며, 여성들 역시 tamsulosin 을 자주 사용하고 있다는 것을 기억하는 것이 중요합니다.” 그러나 알파 차단제가 IFIS를 유발하는 단독 원인이 아니라는 사실을 명심하는 것 또한 중요하다. “Tamsulosin은 IFIS와 가장 연관이 깊은 약물이기는 하지만 기타 알파 차단제, 당뇨병, 그리고 특정 바이러스성 감염과 같은 다른 원인들도 홍채의 확장근에 영향을 줄 수 있습니다” Dr. Myers의 의견이다. “이러한 이유 떄문에 저는 환자의 전신적인 알파 차단제 사용 유무와 무관하게 매 환자에 phenylephrine 및 lidocaine으로 전방을 확장합니다” Dr. Safran은 처방이 필요하지 않은 쏘팔메토(saw palmetto) 역시 IFIS를 유발하는 것으로 나타났다고 덧붙였다. 남성(및 일부 여성)의 경우 먼저 약물 복용 이력을 물어보는 것이 중요하다. EWAP References 1. Chang DF, Campbell JR. Intraoperative floppy iris syndrome associated with tamsulosin. J Cataract Refract Surg . 2005 Apr;31(4):664–673. 2. Santaella RM, et al. The effect of a 1-adrenergic receptor antagonist tamsulosin (Flomax) on iris dilator smooth muscle anatomy. Ophthalmology . 2010;117:1743–1749. Editors’ note: Dr. Lee is affiliated Altos Eye Physicians, Los Altos, California, and declared no relevant financial interests. Dr. Myers is affiliated with Myers Center for the Eye, Skokie, Illinois, and has relevant financial interests with Leiters. Dr. Safran practices in Lawrenceville, New Jersey, and declared no relevant financial interests. IOL이 안구 뒤로 이탈되었고 망막에 떨 어져있다. 지지부 하나가 구부러져있다 (kinkied). 이전의 두 사진과 동일한 환자로, 유리체절 제술 후 1주일이 경과되었고 손상된 IOL이 봉합 PCIOL로 교체되었고 복원된 홍채를 보 여주고 있다. 출처(모두): Steven Safran, MD