EyeWorld Korea June 2020 Issue

EWAP JUNE 2020 51 GLAUCOMA 낮춰졌을 때 앞방으로 자연적으로 혈액의 역류가 일어나는 부분에서 전방각경검사로 집결관을 찾을 수 있다고 말했다. 그는 “각에 색소침착이 없거나 색소가 균일하게 분포되어 있거나, 혈액이 역류하지 않으면 집결관이 얼마나 가까운 지 짐작하기 어렵습니다. 그러한 경우, 각막을 마킹 하는 것이 더욱 중요합니다” 고 말했다. Dr. Harasymowycz 는 전방각경검사시 위치를 확인하기기위해 윤부에서 각막을 마킹 한다고 설명했다. Dr. Sheybani 은 과다색소 침착된 부분을 찾아본다고도 말했다. Dr. Sheybani는 “차라리 기능적인 집결관에 닿고 싶기 때문에 방수흐름이 있었을 수도 있고 여전히 흐름이 있는 곳을 찾습니다. 시간이 많이 지났고 집결관이 기능적이지 않을 때 우려가 됩니다. 색소가 많은 부위가 그렇지 않은 부위에 비해 많다고 가정해 봅시다. 집결관 뒤에 색소 침착이 많지 않을 수 있는 부분이 있다면, 그 집결관은 위축되었을 수도 있습니다” 라고 말했다. 집결관에 가 닿았는지 확인하는 법 Dr. Harasymowycz는 스텐트가 올바르게 배치됐다면 스텐트의 구멍을 통해 집결관에서부터 쉴렘관으로 흐르는 혈류의 역류를 볼 수 있다고 말한다. “또한, 점탄물질을 흡인관류 할 때 배출이 일어나며 혈관이 창백해지는 것을 볼 수 있습니다” Dr. Harasymowycz가 말했다. “술후 세극등검사에서 우리 그룹은 집결관을 통해 나타나는 배출된 양과 IOP의 하강 정도, 그리고 사용된 약물의 수의 상관관계를 밝혔습니다. 2 종합적으로, Dr. Harasymowycz는 “술전 및 술후 배출을 측정해주고, 마치 심장 스텐트를 삽입할 때의 관상동맥조영술과 마찬가지로 어떤 특정한 집결관을 공략할 것인지 안과의가 결정을 내리는 데 돕는 도구들이 나오기를 기대하고 있다”고 말했다. EWAP References 1. Fellman RL, Grover, DS. Episcleral venous fluid wave in the living human eye adjacent to microinvasive glaucoma surgery (MIGS) supports laboratory research: Outflow is limited circumferentially, conserved distally, and favored inferonasally. J Glaucoma . 2019;28:139–45. 2. Bostan C, Harasymowycz P. Episcleral venous outflow: A potential outcome marker for iStent surgery. J Glaucoma . 2017;26:1114–1119. Editors’ note: Dr. Harasymowycz is head of the Glaucoma Research Unit, University of Montreal, Quebec, Canada, and has relevant interests with Glaukos, Ivantis, and New World Medical. Dr. Sheybani is assistant professor, Washington University School of Medicine, St. Louis, Missouri, and has relevant interests with Allergan, Katena, Glaukos, and Ivantis. Yao Ke, MD Professor, Eye Institute of Zhejiang University Eye Center, Second Affiliated Hospital of Zhejiang University, School of Medicine 88 Jiefang Road, Hangzhou, 310009, China xlren@zju.edu.cn ASIA-PACIFIC PERSPECTIVES I Stent inject 섬유주 미세-우회 시스템은 유망한 최소침습녹내장 수술법이며, 인상 깊은 효능과 편의성을 가지는 것을 보여주었습니다. 이전의 연구는 안압 상승에 따라 섬유주의 이탈(herniation)로 인한 집결관(CC) 구멍 폐쇄가 크게 증가 되었다는 것을 보고했습니다. 안압이 정상범위에 있을 때에는 이탈의 5% 미만이 완전 폐쇄를 초래하지만, 안압이 30 mmHg 이상으로 상승하게 되면 그 확률은30%~55%까지 치솟게 됩니다. 1 이에 따라, 기능적 CC를 겨냥할 확률을 개선해주는, 2개 이상의 multidirectional stent를 삽입하는 것이 타당합니다. 원발 개방각 녹내장(POAG)에서 유출 저항의 증가는 폐쇄된 섬유주 (trabecular meshwork, TM), 붕괴된 쉴렘관(Schlemm’s canal, SC), 좁아진 CC, 섬유주 이탈로 의해 막힌 CC구멍에 기인할 수 있습니다. 1,2 그러므로, iStent inject 삽입의 성공률은 스텐트의 위치에 따라 크게 달라집니다. Dr. Hillman이 제안했듯, canaloplasty는 다수의 집결관을 동시에 타겟팅할 수 있습니다. 저희는 원발 개방각 녹내장(POAG)를 치료하기 위해 2017년부터 ab interno canaloplasty를 수행해왔습니다. 고도의 미세수술 기법이 요구되지만, 인상적인 효능을 발휘합니다. SC 에 점탄물질을 주입한 후에는 상공막 혈관의 창백(blanching)이 흔히 관찰되는데, 이는 Dr. Hillman이 언급한, 관류 및 흡인 시에 관찰되는 것과 비슷하며, CC를 통해 제대로 배출이 이루어졌음을 의미합니다. 또한, 술후 1일차에 AS-OCT를 통해 SC의 확장이 뚜렷하게 관찰됩니다. 우리의 데이터에 의하면, 수술 후 24개월차에 안압약 없이 환자 80% 이상이 목표 안압을 달성했습니다. 대부분의 환자들은 술후 12개월 이내에 안압이 잘 조절된 반면, 추적검사 2년차 동안 일부 환자들에서 안압 상승이 재발했습니다. 회귀분석에서 불량한 장기 IOP조절과 수술 전 전방각경검사에서 관찰된 진한 TM색소침착(Scheie grade 3 또는 4) 사이에 상관관계가 나타났습니다. 진한 색소침착이 동반된 환자에서 조기 술후 기간 동안 AbiC가 효능을 보이는 이유는 부분적으로는TM을 늘려주는 효과 때문이고, 또 다른 이유는 미세관(microcatheter)을 삽입하기 전에 국소 섬유주절개술(90°미만)이 수행되었기 때문입니다. Dr. Hillman 은 중증의 앞방출혈, 염증, 및 각 흉터형성을 예방하기 위해 더 넒은 범위의 절제는 금해야 한다고 하였습니다. 비록 SC는 계속 열려있지만(AS-OCT에서 나타남), TM은 색소에 의해 다시 막힐 수 있으므로, 안압이 상승하게 됩니다. 그러므로, 섬유주 우회장치인 iStent inject는 색소에 의해 TM이 막히고 안압이 조절되지 않는 post-ABiC 환자에게 좋은 선택이 됩니다. References 1. Battista SA, et al. Reduction of the available area for aqueous humor outflow and increase in meshwork herniations into collector channels following acute IOP elevation in bovine eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008; 49:5346-5352. 2. Swain DL, et al. Shorter scleral spur in eyes with primary open-angle glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015; 56:1638-1648. Editors’ note: Dr. Yao declared no relevant financial interests.