EyeWorld Korea June 2020 Issue

CORNEA EWAP JUNE 2020 41 by Liz Hillman EyeWorld Editorial Co-Director 한 눈에 보기 •교차결합술은 약하고 돌출된 각막을 강화하고 원추각막의 진행을 막기 위해 사용된다. 교차결합술은 반드시 시력을 개선해주지는 않는다. •교차결합과 치료적 굴절시술의 결합은 환자가 소프트 콘택트렌즈를 착용할 수 있는 능력을 향상시키며, 안경을 착용했을 때의 시력을 개선해주거나 나안시력을 개선해 줄 수도 있다. •치료적 굴절옵션으로는 각막기질내 링 세그먼트와 각막형태검사 기반 PRK가 있다. Contact information Hersch: phersh@vision-institute.com Loden: lodenmd@lodenvision.com Rebenitsch: dr.luke@clearsight.com 본문은 EyeWorld 2020년4월호에 실렸던 글이다. 약간의 수정을 거치고 ASCRS Ophthalmic Services Corp.의 허락을 받아 재차 싣게 되었다 교 차결합은 원추각막과 각막확장증의 진행을 멈추는 치료법이지만 굴절결과에 있어서는 환자들에게 아쉬움을 준다. 그러므로 각막 전문의들은 교차결합술을 기타 장비 및 시술과 매칭하여 강화되고 안정적인 각막은 물론 시력 개선의 두 마리 토끼를 동시에 잡는다. Luke Rebenitsch, MD는 진료 시 교차결합 보조치료를 위해 그가 사용하는 알고리즘을 공유했다: 1. 조기 각막확장증 및 20/20 에 가까운 CDVA가 동반된 환자의 경우, 교차결합술 만을 진행한다. 2. 상피 맵핑에서 원뿔 주위에 유의미한 상피 재형성이 나타나고 잔여 기질이 충분히 있는 경우, PTK를 사용해 원뿔을 줄이며, 50 μm 이상 제거하지 않는다. 3. 유의미한 상피 재형성이 없는 경우에는 각막형태검사기반 PRK를 고려하며, 50 μm 이상 제거하지 않는다. 4. 동공을 가로질러 유의미한 콤마가 있고 CDVA가 20/40 미만일 경우, 단일 각막기질내 링 세그먼트 또는 비대칭 세그먼트를 고려한다. 교차결합술 단독 사용 Peter Hersh, MD는 “교차 결합술의 목표는 원추각막의 진행을 막기 위해 각막의 생체역학을 안정화해주는 것입니다” 고 말했다. “교차결합술은 평균적으로 1.5 디옵터 정도 원뿔을 감소 시켜준다는 이점이 있습니다만, 원래의 목표는 각막을 안정화해주는 것입니다.” Dr. Rebenitsch 는 원추각막으로 확진 된 환자들에게 교차결합술을 권유한다고 하였다. “빠르면 원추각막이 청소년기에 발현되는 만큼, 각막이 더욱 손상되기 전에 교차결합술을 수행한다” 고 Dr. Rebenitsch는 말했다. “역사적으로, 원추각막의 진행은 늦은 나이에 더디어 지거나 멈출 수 있다고도 여겨졌습니다. 하지만 그것이 늘 옳지만은 않다는 걸 입증하는 데이터가 있기 때문에 교차결합술을 위한 평가를 진행할 때 연령을 하나의 요인으로 사용합니다. 그래도, 보통 시기는 빠르면 빠를수록 좋습니다.” James Loden, MD도 이와 유사한 의견을 권유한다. 그는 원추각막 환자들에게 교차결합술을 권유함에 있어 좀 더 적극적이라고 한다. 현재FDA의 승인을 받은 프로토콜은 원추각막의 진행하고 있다는 기록을 필요로 하며, epithelium-off 한 후, 30분 riboflavin soak하고, 뒤이어 Avedro (최근 Glaukos에 의해 인수됨)시스템을 통해30분 UV-A 라이트를 조사한다. 하지만 Dr. Loden은 FDA 의 승인을 받지 않은 장비와 혼합된 riboflavin을 사용하며, 환자들에게 해당 시술을 권유하고 현금으로 지불 받는다. “환자를 치료하기에 이상적인 시기는 환자의 10대나 20대 초반에 처음 나타나는 때라고 생각됩니다. 그때 정말 역점을 두어야 한다고 생각하며, 그러한 생각은 원추각막을 지녔었던 제 관점에서 나오는 것입니다. 저는 교차결합술을 받았었습니다” 고 Dr. Loden이 말했다. 그 역시 똑같이 FDA 승인을 받지 않은 시스템으로 교차결합술을 받았다고 설명했다. “제 증상은 안경을 쓰면20/20 원추각막에서 굴절결과를 위한 교차결합술, 콤보 시술 Crosslinking, combo procedures for refractive outcomes in keratoconus 을 볼 수는 있지만 흐릿할 정도로 진행된 상태였기 때문에 저는 할 수만 있다면 뭐든지 하려고 했죠. RGP렌즈는 착용하기가 불편하지만 맑은 시력을 줍니다. 그 시절에 교차결합술을 받을 기회가 있었다면 좋았을 것이란 생각을 해봅니다, 아주 초기 단계에서 질병의 진행을 잡을 수 있었을 것이니까요.” Dr. Loden은 질병이 진행될 때까지 기다리는 것은 ‘직무유기’ 라 하였다. Dr. Loden 은 “이것은 마치 환자가 증상을 보일 때까지 의사는 암을 치료하지 않겠다고 말하는 것과 같은 이치” 라고 말했다. 거의 모든 원추각막 사례들이 진행된다고 덧붙였다. 다만, 언제 진행될 지, 얼마큼 진행될 지가 관건인 것이다. Dr. Rebenitsch 에 의하면, 통증을 줄이고 상피화의 속도를 높여주는 두 가지 “승부수” 는 상피 제거를 위한 epi-Bowman 각막절제술 (EBK)을 사용하는 것이고, 술후 기간 동안 Regener- Eyes를 사용하는 것이었다. 안구의 상피 치유가 지연된다면, Dr. Loden은 스테로이드 점안제를 제외할 것이라고 하였다. 스테로이드는 각막 상피의 치유를 저해합니다. PRK를 사용하든 PRK와 교차결합술을 함께 사용하든 교차결합술 만을 사용하든, 각막 혼탁을 막기 위해 가장 중요한 것은 상피를 가능한 빨리 아물게 하는 것입니다. 그래서 스테로이드는 아닌 것이죠” Dr. Loden이 말했다. 교차결합술과 각막기질 내 링 세그먼트 Dr. Hersh는 각막기질 내 링 세그먼트는 보통 상표명 Intacs