EyeWorld Korea June 2020 Issue

EWAP JUNE 2020 39 CORNEA 경우, 환자는 하드 콘택드렌즈를 착용해야 할 수 있다. Dr.Rapuano 는 PTK에 있어 보험청구의 문제가 있을 수 있다고 덧붙였다. 만약 안과의가 commercial billing을 하지 않는 상업적 레이저 센터에서 PTK를 한다면, 환자는 시술을 위해 돈을 지불해야 할 수 있다고 덧붙였다. David Hardten, MD의 관점 Dr.Hardten 은 상피기저막이상증 (epithelial basement membrane dystrophy, epithelial basement membrane dystrophy, EBMD)에 PTK를 쓰는 가장 흔한 이유가 EBMD가 유발하는 시각적으로 유의미하게 불규칙 난시 때문이거나, 재발성 미란과 관련이 있는 경우라고 한다. 다른 치료 옵션으로는 표층각막절제술이나 기질천자가 있지만, 이 치료옵션에서의 어려움은 기저막이상증을 전부 다루지 못한다는 점이다. Dr.Hardten은 “PTK를 사용하면, 더 넓은 영역에서 병변을 치료할 수 있다” 고 말했다. 유의미한 EBMD 침착물이 있어 시력이 저하되는 환자의 경우PTK 를 사용하여 침착물을 깎아낼 수 있다고 한다. Dr.Hardten는 PTK가 짤쯔만결절을 치료하는 데에도 사용된다고 말했다. 시술 중 일부는 레이저 요소이지만, 먼저 조심스럽게 표층각막절제술을 하는 것이 중요하다. Dr. Hardten 은 표층각막절제술을 하고 큰 요소들을 먼저 깎아낸 후에 레이저로 미세하게 다듬을 것이라고 한다. Dr.Hardten 은 병변이 매우 깊을 때에는 시술이 어렵다고 한다. 75 μm 이상 깊게 각막을 깎아내야 하는 것이면, 이환되지 않은 각막을 충분히 깎아 각막의 곡률을 조정하는 것이 쉽지만은 않다고 했다. 신경영양각막염, 눈대상포진과 같은 기타 기저질환 문제가 있거나 상피의 치유가 어려울 것 같은 환자라면 해결해야 할 문제가 또 생긴다고 Dr. Hardeten은 말한다. 보통 이로 인한 어려움이 큰데, 레이저로 반흔을 개선해주는 데 겪는 어려움이 아니라 원래의 반흔을 만들게 했던 것이 PTK 시술 후 치유기간 동안 또 문제를 일으킬 가능성이 있기 때문이라고 한다. Evan Schoenberg, MD의 관점 Dr. Schoenberg 은 반흔을 제거하거나 앞쪽 각막의 모양을 부드럽게 만들어 주려 의도된 레이저 치료라고 하였다. 일부 레이저 플랫폼의 경우, PTK와 PRK가 다른 용도로 수행되는 동일한 레이저 시술이지만, 다른 레이저 플랫폼들은 PTK모드 전용으로 만들어졌다. 그는 “어느 방법을 사용하든, 목표는 앞쪽의 기질 혼탁을 제거하고, 불규칙한 보우만막 표면을 재형성하거나 기질두께의 차이를 줄이는 겁니다” 고 말했다. 최근에는 PTK가 각막형태검사 기반 PRK로 보강되었지만, 대체된 것은 아니라고 Dr. Schoenberg 는 말했다. 각막형태검사 기반 PRK가 좀 더 효과적인 병변이 일부 있지만 그 외에는 전혀 효과가 없으며 PTK가 더 나은 접근법이 된다. “가끔은 순차적인 계획이 필요할 때가 있다: 대칭적인 상피를 생성하고 혼탁을 덜 주기위해PTK를 먼저 진행하고 각막형태검사 기반 PRK로 초점을 맞춰 주는 것” 이라고 그는 말했다. Dr. Schoenberg 는 적응증은 다르다고 하였고, 이전의 각막궤양, 이전의 외상 각막형태의 변화나 반흔을 유발하는 또는 기타 각막병변이 이에 포함된다고 말했다. “제가 제일 먼저 염두에 두는 것은 시축을 직접 보고 있는지, 주변부 또는 중간주변부의 변화가 시축에 미치는 각막형태적 영향을 보고 있는 지의 여부입니다” 그가 말했다. 시력에 지장을 주는 반흔을 제거하려는 것인지 아니면 좋은 시력을 위한 좀 더 효과적인 모양으로 각막의 형태를 바로잡으려는 것인지를 살펴야 합니다. 각막형태검사 상 불규칙성이 있을 때, Dr. Schoenberg는 굴절값보다 하드콘택트렌즈가 가장 중요한 첫 평가도구라고 생각한다. 만약 효과적이라면, 특수한 콘택트렌즈를 장착할 것인지 아니면 수술적 레이저 해결책을 선택할 것인지 논해야 한다고 그는 말했다. 시축 상 혼탁이라면, 하드콘택트렌즈는 도움이 될 가능성이 적다고 하였다. Dr. Schoenberg 는 “세극등 말고 제가 두 번째로 가장 중요하게 생각하고 사용하는 진단적 도구는 각막형태검사와 전안부 OCT입니다” 라고 말했다. “전안부 OCT는 PTK가 도움이 될 것인지 그렇지 않을 것인지 각막을 평가하는 데 있어 매우 중요한 도구입니다.” 가장 현대식의 OCT시스템은 각막 업그레이드 없이도 전안부 모듈이 있다. 가장 위험이 높은 환자는 헤르페스 바이러스성 감염으로 인한 각막질환이 생겼던 환자나 일종의 중증 건조안 또는 윤부 줄기세포 결핍증이 문제가 되는 환자이다. “이러한 환자들을 치료에서 제외하지는 않지만 위험이 높기 때문에 발생 가능한 합병증에 대해 다른 환자들 보다 더욱 세심하게 상담을 진행해야 합니다” 라고 그가 말했다. 각막이식을 해야 하는 환자들의 경우는 극심한 사례이며, 각막을 되살려 볼 목적으로PTK를 시도해 볼 수 있다. Dr. Schoenberg 는 그가 예전에 치료한, 헤르페스 기질 각막염을 동반했던 한 환자에 대해 이야기를 나눴다. 해당 환자의 감염은 치료됐으나 결국 중심 기질에 반흔이 생겼고 상당한 양의 기질이 얇아져서 심한 불규칙 난시가 초래됐다. Dr. Schoenberg는 “난시를 위해 공막콘택트 렌즈를 처방해드렸지만 단단한 기질 반흔으로 인해 환자의 시력은 여전히 좋지 못했습니다” 라 말했다. “바이러스 재 활성을 포함하여, 레이저 치료의 위험성에 대해 고민했습니다.” 치료 전후 valacyclovir(일주일 전부터 한달간 1그램을 1일3회 지속적으로 투약하고, 그 다음 1 년동안 매일 1그램을 투약함) 처방과 함께, Dr. Schoenberg 은 근시절삭술을 통해 transepithelial PTK를 수행하여 각막의 모양을 정상화하고 반흔의 상당량을 제거했다. 이는 의도적으로 +9.00 원시로 만들어 20/200 최대교정시력에서 +9.00 20/40가 되었다.