EyeWorld Korea June 2020 Issue

EWAP JUNE 2020 33 REFRACTIVE 시점에서는 저희가 해드릴 수 있는 게 아무것도 없어요’ “그가 말했다. 이제는 원추각막을 저지하고 시력을 개선하는 것이 가능하지만, 환자의 목표를 평가하는 것이 중요하다고 Dr. Rocha는 강조했다. 환자의 목표가 단순히 원추각막의 진행을 늦추는 것인 반면, 가능하면 안경과 콘택트 렌즈를 처분해버리고 싶은 이들도 있다. 후자의 경우, 환자의 시력을 어떻게 살릴 것인지를 결정하는 게 쟁점이 된다. “좁은 틀에서 벗어나 환자를 위해 해줄 수 있는 게 무엇인 지 봐야 하는 것 같습니다” 고 Dr. Rocha는 말했다. 종합하면, 새로운 기법에 대해 오픈 마인드를 유지하는 동시에 환자에게 줄 수 있는 혜택에 대해 고민하는 것이 중요하다고 Dr. Rocha는 말했다. “앞으로 나아가고 환자들이 예상했던 것보다 더 좋은 결과를 줄 수 있는 다양한 복합치료법들이 있는 것을 알게 될 때 보람 있다고 생각합니다” 그가 이야기를 마쳤다. EWAP Reference 1. Rocha G, et al. Combined phototherapeutic keratectomy, intracorneal ring segment implantation, and corneal collagen cross-linking in keratoconus management. Cornea. 2019;38:1233–1238. Editors’ note: Dr. Rocha is professor of ophthalmology, Max Rady College of Medicine University of Manitoba, Winnipeg, Canada, and declared relevant interests with Bausch + Lomb. Cordelia Chan, MD Consultant eye surgeon & partner, Eye Surgeons @ Novena Mount Elizabeth Novena Specialist Centre 38 Irrawaddy Road #09-28, Singapore 329563 drcordeliachan@gmail.com ASIA-PACIFIC PERSPECTIVES 제 가 안과 레지던트로 있던 1990년 초, 원추각막 환자들에게는 치료 옵션이 정말 제한적이었습니다. 안경, 콘택트렌즈, 그리고 전층각막이식술이 전부였으니까요. 30년을 거슬러 올라와 보니, 상황은 급전했습니다. 원추각막 관리의 패러다임은 기능적 시력을 개선해주는 것뿐만 아니라 질병의 진행을 막는 동시에 원추각막에서의 굴절이상을 완전히 교정해주는 것으로 바뀌게 되었습니다. 원추각막은 최첨단 각막형태검사 시스템과 미용적인 굴절교정수술의 출현 덕분에 수술의 적합성을 위해 무증상 환자가 스크리닝 됨으로써, 시력이 비교적 잘 보존된 질병 초기에 발견할 수도 있습니다. 콘택트렌즈 기술에 놀랄 만한 발전이 있었는데, 산소투과 콘택트렌즈(RGP lens)외에도 유효한 옵션으로는 이중삽입렌즈(piggyback), 하이브리드렌즈와 공막렌즈가 있습니다. 원추각막 관리에 있어 판도를 바꿀 승부수는 적합한 환자에서 원추각막의 진행을 늦추고 어느 정도 굴절교정을 해주는 시술인 각막 아교질 교차결합(corneal collagen crosslinking, CXL)입니다. 기술적으로 간단한 시술인 CXL에도 문제가 없는 것은 아닙니다. 술후 통증, 지연된 상피의 치유, 감염의 위험, 각막흐림을 동반한 각막세포 소실, 녹아내림, 혼탁과 더불어 효과에 대해 모순된 보고들이 이 시술의 골치거리가 됩니다. 이 기술의 일관되지 못한 효과를 해결하기 위해 원래의 Dresden 프로토콜은 수정을 여러 번 거쳤으나 이러한 수정된 프로토콜들 또한 불일치된 결과를 보이는 경우가 너무 많았습니다. 그럼에도 CXL은 원추각막 관리에서 충족되지 못한 니즈를 충족했기 때문에 원추각막을 치료하는데 여전히 널리 쓰이고 있습니다. 원추각막 관리에서 완전한 수술적 접근은 CXL과 보조적인 굴절수술 절차를 결합하는 방법으로 확장증으로의 과정을 지연시키고 기능적 시력을 향상시키는 일부 안과의들 덕분에 점점 더 매력적으로 변하고 있습니다. 이러한 “CXL-plus” 시술에는 CXL과 함께 사용하는 굴절교정레이저각막절제술(PRK), 각막기질내고리삽입술(ICRS), 유수정체 인공수정체 렌즈(phakic intraocular lens), 고주파각막성형술, 또는 이러한 시술들의 조합을 예로 들 수 있습니다. CXL plus PRK의 결과는 고무적이지만, 각막의 생물역학적 안정성에 대한 장기 효과에 대해 여전히 의문이 남습니다. 시간에 따라 각막두께측정과 각막형태검사 지수에 지속적인 변형을 야기하는, CXL에 의해 유발된 기질 변화의 그 다운스트림 영향(downstream effect)은 결과를 예측하기 어렵고 엑시머레이저 치료 계획을 까다롭게 합니다. ICRS를 사용할 때, 확립된 노모그램 없이 수행할 경우 발생되는 정확한 고리 배치의 문제와 낮아진 굴절결과의 예측성은 ICRS를 덜 선호하게 만듭니다. CXL플러스 시술에 관해 출판된 대부분의 연구들은 다양한 프로토콜 속에서 여러 결과를 보이는 비교적 작은 case series입니다. 그러므로, 더 큰 표본을 대상으로 삼고 긴 후속검사 기간이 포함된 무작위배정 대조연구가 필요합니다. 현재까지 원추각막 관리에 있어 특별한 가이드라인은 없기 때문에 안과의들은 자신만의 치료 알고리즘을 갖고 있습니다. 원추각막 환자에게 사용할 수 있는 옵션들이 엄청나게 광범위하고 많은 오늘날, 우리는 얼마나 적극적이어야 할까요? 눈 비비기는 원추각막을 유발하는 중요한 원인이지만, 임상에서 종종 간과되거나 그 중요성이 충분히 강조되지 않습니다. 일부 환자의 경우 눈 비비기를 멈추는 것만으로도 원추각막의 진행이 멎거나 지연될 수 있기 때문에 원추각막 환자에 CXL또는 그 어떤 수술적 개입을 고려하기 전에 반드시 환자의 눈 비비기를 해결하거나 배제시켜야 합니다. 우리는 CXL plus시술에서 “plus”에 마음을 열어야 하지만 무엇이든 지나친 것은 금물입니다. 왜냐하면 안정된 각막을 지닌 많은 원추각막 환자들은 꼭 맞는 현대 RGP 또는 공막렌즈로 양호한 기능적 시력을 얻을 수 있기 때문입니다. 게다가 모든 원추각막 환자들이 안경이나 콘택트렌즈로부터 벗어날 수 있게 요구하는 것은 아니며, 이는 CXL플러스 시술로도 달성하기 어렵습니다. 임상의로서, 우리 환자들을 위해 최선의 치료옵션을 선택하고, 그들의 필요에 맞게 개별화하는 것이 중요합니다. References 1. Subasinghe SK, et al. Current perspectives on corneal collagen crosslinking (CXL). Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol . 2018;256:1363-85. 2. Beckman KA, the ASCRS Cornea Clinical Committee, et al. Corneal crosslinking: Current protocols and clinical approach. J Cataract Refract Surg . 2019; 45:1670-9. 3. Zhu AY, et al. Combined protocols for corneal collagen cross-linking with photorefractive surgery for refractive management of keratoconus: update on techniques and review of the literature. Ophthalmol Ther. 2019; 8:S15-31. 4. Sakellaris D, et al. Intracorneal ring segment implantation in the management of keratoconus: an evidence-based approach. Ophthalmol Ther. 2019; 8:S5-14. 5. Gatinel D. Eye rubbing: a sine qua non for keratoconus? Int J Kerat Ect Cor Dis . 2106; 5:6-12 Editors’ note: Dr. Chan declared no relevant financial interests.