EyeWorld Korea December 2020 Issue

CATARACT 36 EWAP DECEMBER 2020 Lewis Levitz, MD Vision Eye Institute, Melbourne 27 Denmark Hill Road, Hawthorn East 3123, Victoria, Australia lewis.levitz@vei.com.au ASIA-PACIFIC PERSPECTIVES 최 근 논문에는 수술 후 corticosteroid 와 비스테로이드 항염증제(NSAID)를 병용하는 것보다 수술 전후로 bromfenac을 사용했을 시 낭포황반부종 (cystoid macular edema, CME)이 덜 발생한다고 보고하고 있습니다. 1 이에 세 명의 미국 안과의들은 CME 예방에 관한 각자의 견해를 밝혔습니다. Dr. K. Walters 는 corticosteroid를 사용하지 않고 수술 전후로 bromfenac을 투여하는 편이라고 하였습니다. Dr. W. Trattler는 수술 3일전부터 NSAID와 corticosteroid 병용한다고 하였고, Dr. K. Miller는 대부분의 사례에서 prednisolone 단독 투여로 예방하기에 충분하다는 뜻을 비췄습니다. 인공수정체 낭포황반부종(pseudophakic CME)를 예방하는 데 NSAID가 corticosteroid와 시너지 효과를 갖는다는 의견은 최근 발표된 두 연구의 결과에 근거한 것입니다. PREMED 연구는 NSAID와 corticosteroid 제제를 각기 단독으로 투여했을 때보다 병용했을 시 CME의 발병률을 현저히 더 낮추었다고 보고했습니다. 2 Kessel et al. 은 체계적 문헌고찰에서corticosteroid보다 NSAID가 CME예방에 더욱 효과적이라고 보고했습니다. 그런데, 분석된 연구에서 일반적으로 사용된 corticosteroid는 fluorometholone (안구표면에 작용하는 스테로이드)이었고, 인용된 연구와 관련이 없었기 때문에 이 문헌고찰은 비판을 받은 바 있습니다. 3,4 Steroid를 단독 투여하는 것으로 효과를 충분히 볼 수 있다고 주장하는 사람들을 보면, NSAID가 장기간 시력결과를 개선해주었거나 corticosteroid와 상승작용을 한다는 증거를 발견하지 못했다고 보고한 미국 안과학회 (American Academy of Ophthalmology) 논문을 언급합니다. 5 NSAID는 corticosteroid를 단독으로 사용할 때 얻지 못하는 치료 상 편익을 제공하지 못합니다. Tzelikis 가 수행한 전향적 연구에서는 NSAID가 황반부 부종을 줄이지 못한다는 사실이 입증되었습니다. 6 그렇다면, 이렇게 견해들이 상반된 가운데 임상의들은 어떤 의견을 따라야 할까요? McCafferty et al.은 전향적 이중맹검 무작위시험 결과 위험요인이 없는 환자를 대상으로 CME를 줄이기 위해 NSAID를 추가했을 때 별다른 이점을 발견하지 못했다고 보고했습니다. 7 NSAID는 정맥폐쇄, 망막앞막, 당뇨망막병증 환자에 사용할 경우 편익을 얻을 수 있습니다. 수술 전 NSAID 처방으로 단기간 시력결과의 개선이 가능하다는 증거가 있습니다. 8 NSAID가 더욱 효과적으로 산동을 일으켜 수술 시간을 단축시키는 것인지, 아니면 NSAID의 약리작용 때문에 그러한 효과가 나타나는 지는 아직 분명치 않습니다. 그러므로, 2020년에 증거중심의학에서는 수술 전 처방된 NSAID가 수술 후 처음 며칠간 발생하는 염증을 줄인다고 제시합니다(corticosteroid역시 동등하게 줄 수 있는 효과). 그러나, 환자에게 뚜렷한 위험요인이 없는 한, 술후에도 NSAID를 계속 사용할 증거중심의 이유는 없습니다. 9 References 1. Walter KA, et al. Incidence of cystoid macular edema following routine cataract surgery using NSAIDs alone or with corticosteroids. Arq Bras Oftalmol . 2020. 2. Wielders LHP, et al. European multicenter trial of the prevention of cystoid macular edema after cataract surgery in nondiabetics: ESCRS PREMED study report 1. J Cataract Refract Surg . 2018. 3. Kessel L, et al. Post-cataract prevention of inflammation and macular edema by steroid and nonsteroidal anti-inflammatory eye drops: A systematic review. Ophthalmology . 2014;121(10):1915–1924. 4. Grzybowski A. Re: Kessel et al.: Post-cataract prevention of inflammation and macular edema by steroid and nonsteroidal anti-inflammatory eye drops: a systematic review ( Ophthalmology 2014;121:1915–24). Ophthalmology . 2015. 5. Kim, SJ, et al. Topical Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs and Cataract Surgery: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology . 2015;122:2159–2168. 6. Tzelikis PF, et al. Comparison of ketorolac 0.4% and nepafenac 0.1% for the prevention of cystoid macular oedema after phacoemulsification: prospective placebo-controlled randomised study. Br J Ophthalmol . 2015;99(5):654–658. 7. McCafferty S, et al. Pseudophakic cystoid macular edema prevention and risk factors; prospective study with adjunctive once daily topical nepafenac 0.3% versus placebo. BMC Ophthalmol . 2017. 8. Donnenfeld ED, et al. Preoperative ketorolac tromethamine 0.4% in phacoemulsification outcomes: Pharmacokinetic- response curve. J Cataract Refract Surg . 2006;32(9):1474–1482. 9. Levitz LM, et al. Topical non-steroidal anti-inflammatory drugs are not the mainstay of prophylaxis and treatment for pseudophakic cystoid macular oedema. Clin Exp Ophthalmol . 2019. Editors’ note: Dr. Levitz declared no conflicting interests. “문헌을 보면, 일반적인 백내장 수술 환자의 1~2%가 술후 황반부종을 겪습니다” 그가 말했다. “비스테로이드 성 약물로 모든 환자들을 치료하는 것은, 고작 한 두 명을 치료하겠다고 100 명의 사람들을 치료하는 셈이죠.” Dr. Miller 는 환자가 CME 를 보이는 경우 부종이 가라앉을 때까지 NSAID와 prednisolone을 모두 1일 4회 처방한다. 그는 “보통 비스테로이드제가 자극을 주기 때문에 용량을 먼저 줄이고 그 다음 steroid를 줄인다” 고 말했다. 최적의 접근방법을 결정한다는 말은 모든 사항들을 신중히 고려하여 환자에게 가장 알 맞는 최선의 치료방법을 제공한다는 것을 의미한다. 가장 깔끔하게 수술을 마무리하는 것이 환자가 순조롭게 회복할 수 있도록 돕는 길이라고 안과의들은 강조했다. EWAP References 1. Walter KA, et al. Incidence of cystoid macular edema following routine cataract surgery using NSAIDs alone or with corticosteroids. Arg Bras Oftalmol. 2020;83:55–61. 2. Wielders LPH, et al. European multicenter trial of the prevention of cystoid macular edema after cataract surgery in nondiabetics: ESCRS PREMED study report 1. J Cataract Refract Surg. 2018;44:429–439. 3. Wittpenn JR, et al. A randomized, masked comparison of topical ketorolac 0.4% plus steroid vs steroid alone in low-risk cataract surgery patients. Am J Ophthalmol. 2008;146:554–560. Editors’ note: Dr. Miller is Kolokotrones Chair in Ophthalmology, David Geffen School of Medicine at UCLA, Los Angeles, California, and declared no conflicting interests. Dr. Trattler is Director of Cornea, Center for Excellence in Eye Care, Miami, Florida, and has interests with Alcon, Bausch + Lomb, Kala, Johnson & Johnson, Novartis, Omeros, and Sun Pharma. Dr. Walter is Professor of Ophthalmology, Wake Forest University, Winston-Salem, North Carolina, and has interests with Omeros and Sun Pharma.