EyeWorld Korea December 2020 Issue

CATARACT 34 EWAP DECEMBER 2020 Mohan Rajan, MD Chairman and Medical Director Chennai, Tamilnadu, India Rajan Eye Care Hospital, No. 5, Vidyodaya Second Street, T. Nagar, Chennai 600 017 drmohanrajan@gmail.com ASIA-PACIFIC PERSPECTIVES 우 리는 큰 관심을 갖고 Susan MacDonald와 Robin Vann의 글을 읽었으며, MISICS의 중요성과 난시를 조절하는 다양한 방법을 강조한 논평기사를 내주신 저자들에게 축하의 말씀을 드리고 싶습니다. 난시를 조절하는 방법에는 말로니 난시 각막곡률계 (Maloney astigmatism keratometer)를 사용하여 가파른 축에 절개창을 만들고, miLOOP을 사용하여 절개창의 크기를 줄이는 방법이 있습니다. 이에 우리는 몇 가지 요점과 술전 난시를 조절하기 위한 간단한 단계에 대해 덧붙여 말씀드리고 싶습니다. 우리 모두는 가파른 축에 절개창을 만들면 절개의 경선을 따라 평평하게 된다는 것을 압니다. 윤부를 따라서 동심원상으로 수행되는 종래의 절개법이 난시를 가장 많이 유발시키며, 곧은 절개는 중간정도로 유발하고, 곡선(frown)모양의 절개가 제일 난시를 적게 유발합니다. 저자들은 각막의 각막수평직경과 수술로 유발된 난시 사이에 유의미한 연관성을 발견하지 못했다고 언급했습니다. 하지만, 저자들이 사용한 절개의 크기는 난시가 발생하지 않는2.2mm였기 때문이라고 강조하고 싶습니다. Burgansky et al.은 6mm 절개의 경우 수술적으로 유발된 난시는 0.6±0.3 D, 6.5mm 절개의 경우 유발된 난시는0.75±0.67 D, 7mm 절개의 경우는 1.36±0.77 D로, 절개의 크기에 따라 난시도 증가함을 보여준 바 있습니다. 그러므로, 안과의는 최상의 결과를 위해서 술전 난시 측정치를 토대로 절개 위치, 크기, 유형에 변화를 주어야 합니다. 방사(radial) 봉합은 국소 조직에 압박을 주어 절개의 경선을 따라 주변부가 평평해지고 중심부는 가파르게 되며 90˚떨어진 방향이 평평하게 됩니다. 2년간의 추적검사 결과, Mersilene 와 같은 봉합재료가 나일론 보다 구조적인 온전함을 보존해주는 데 탁월한 것으로 나타났습니다. 난시 각막절개술 또한 기존에 있던 난시를 2D까지 줄일 수 있는 것으로 묘사되었습니다. 5mm에서 6mm zone사이의 가로 절개(transverse incisions)가 가장 효율적인 적으로 나타났습니다. 설명된 또다른 기법 중 몇 가지에는 공막 및 flap recession 또는 resection이 있습니다. 평평한 경선을 따라 수술한 다음 조직을 resection 하거나, 가파른 경선에서 수술하고 공막판을 recession하거나 advance 할 수 있습니다. 2년간 추적검사한 결과, resection 했을 경우 0.5D난시와 비교했을 때, 평균 각막 변화 2.1D 난시로, recession이 좀 더 효율적임이 여러 연구에서 입증되었습니다. 기존에 존재했던 난시를 교정하기 위해 사용 가능한 또 다른 방법은 토릭 인공수정체 삽입입니다. 시중에는 최대10˚ 어긋남을 허용하면서 4D 난시까지 조절이 가능한 다양한 렌즈들이 있습니다. 난시를 조절하는 방법에 대한 심층적인 이해와 더불어 MSICS 수행 시 miLOOP 사용처럼 새로워진 변형들에 적응한다면 자원이 부족한 열악한 환경에서도 최고의 결과를 달성할 수 있을 것이라고 생각됩니다. Editors’ note: Dr. Rajan declared no conflicting interests. 수술적으로 유발된 난시에 영향을 준 이전의 연구를 인용했다. 그는 “이 연구에서 저자들은 상이측(superotemporally) 또는 상비측(superonasally)으로 3mm 절개창을 만들었다”고 말했다. “저자들은 시축에 가까운 곳에서 수술하고 있었고 절개창 또한 컸습니다.” 많은 이들이 각막에 미치는 전체 영향에 있어서 2.5mm 미만의 절개는 비교적 괜찮다고 간주하는 경향이 있다고 했다. Dr. Vann 은 절개창을 가능한 작게 만들어주는 것이 도움이 된다고 덧붙였다. Dr. Vann 은 난시 문제를 해결하기 위해 수술 중 수차계를 사용한다고 한다. “전형적으로, 저희는 안압을 올려서 정상 범위인 15–20 mmHg로 만들어주고, aphakic refraction 값을 통해 난시가 어떤 지 알 수 있도록 합니다” Dr. Vann 이 말했다. 이는 난시에 영향을 주게되는 후부각막과 절개창이 미치는 영향들 까지도 고려하게 되는 것이다. Dr. MacDonald는 선진국에 있는 안과의를 포함한 모든 백내장 안과의는 소절개 백내장 수술에 숙달되어야 한다고 생각한다. 환자의 안전과 질을 위한 최선의 방법이 소절개 백내장수술 밖에 없을 때가 생길 것이라고 Dr. MacDonald는 말했다. “그러한 술기에 자신이 없다면, ‘어떤 경우든 ‘수정체유화술을 할 수 있다’고 이야기할 확률이 높겠지만요.” 소절개 기법은 복잡한 사례에서 각막에 미치는 손상을 줄일 수 있다고 그녀는 덧붙였다. 그녀는 MSICS을 제대로 배우기 위해서는 훈련 코스를 밟을 것을 권유했다. “해당 분야의 전문가들로부터 지혜를 얻는 다는 건 멋진 일이죠.” Carl Zeiss Meditec 은 향후 수정체유화술 장비의 에너지가 없이도 핵을 제거하는 새로운 기술을 개발할 것이고, Dr. MacDonald도 이러한 기술이 큰 도움이 될 것이라 생각하고 있다. Dr. MacDonald는 “개발중인 기술을 사용하게 된다면 핵에 손상을 줄 걱정 없이 소절개 수술이 필요한 모든 이들에게 도움이 될 것이라 생각된다” 며 끝맺었다. EWAP References 1. Zhang W, et al. Influence of corneal diameter on surgically induced astigmatism in small-incision cataract surgery. Can J Ophthalmol. 2019;54:556–559. 2. Theodoulidou S, et al. Corneal diameter as a factor influencing corneal astigmatism after cataract surgery. Cornea. 2016;35:132–136. Editors’ note: Dr. MacDonald is Associate Clinical Professor, Tufts University School of Medicine, Boston, Massachusetts, and has interests with Carl Zeiss Meditec and Perfect Lens. Dr. Vann is Associate Professor of Ophthalmology, Duke University, Durham, North Carolina, and has interests with Alcon.