EyeWorld Korea December 2020 Issue

28 EWAP DECEMBER 2020 SECONDARY FEATURE 이 합병증에는 큰 절개가 위험인자가 될 수 있다. 이 증례에서 적색반사는 빠르게 없어졌고 안과의가 인지하지 못하는 사이에 출혈은 계속되었다. 출처: Uday Devgan, MD 맥락막상강출혈은 드물게 발생하지만 꽤 심 각한 잠재적 합병증이 될 수 있다. 출처: Ramesh Ayyala, MD, and Mark Hankins, MD 만약 이 단계가 30분~ 60 분이상 지연되면 혈액이 응고되어 2주를 더 기다려야만 혈액을 배출시킬 수 있다. 4단계: 출혈의 사분역에서 공막 절개를 하는 것이 이상적이다. 미만성(4개 사분역 출혈)이거나 위치가 불분명하다면, 전형적으로 아래 이측 사분역을 선택할 수 있다. 결막 분리 및 소작 후, 윤부로부터 4mm 후방에 날카로운 칼로 4mm 방사형 공막 절개를 만든다. 공간 안에 혈액이 고여 있었다면 혈액이 배출되는 것을 볼 수 있을 것이다. 출혈의 재발을 막기 위해 이 작업을 진행하는 동안 전방 maintainer를 사용하여 안압을 더 높게 유지해야 한다. 공막절개는 개방해두고 결막은 닫는다. 5단계: 안압을 조절하고 (acetazolamide사용), 염증을 줄여주며(국소 및 경구 prednisone 사용), 섬모체근을 확장하고 마비시키며, 동공을 확장하고, 진통제를 투여한다. 이러한 환자들은 1일차, 7일차, 14일차에 내원하여 안압과 시력을 확인하고 초음파 검사를 받아야 한다. 출혈이 멎기 시작하고 시력이 회복되면, 약물을 투여하며 관찰한다. 통증이 증가하고 시력이 악화되며 출혈이 계속된다면, 10일에서 14일 후 환자를 수술실에서 혈액을 배출해주어야 한다. Dr. Ayyala 와 Dr. Hankins에 의하면, 이러한 사례의 대부분은 통증이 완화되고 안압이 조절되며 시력이 회복되는 등, 증상이 호전된다고 한다. 유리체 출혈, 황반밑 출혈, 맥락막상강출혈이 재발한 안구에서 최악의 결과가 나타난다. 그러한 경우, 망막전문의를 찾아야 한다. 심각한맥락막상강출혈사례 Christina Weng, MD, MBA가 다뤘던 최악의 사례 중 하나는 86 세 단안 여성 환자의 사례였는데, 네 번째 전체층각막이식술 (penetrating keratoplasty, PK) (동료인 전안부 전문의가 시술함) 을 받은 후 3일차에 낙상을 입어 심각한 맥락막상강출혈이 발생했다. 해당 환자는 선천매독으로 인해 예전에 오른쪽 시력을 잃었고( 빛인지 없음), 그녀의 왼쪽 눈은 이미 녹내장 션트수술, 백내장 수술, 네 번의 PK, 노출각막병을 위한 눈꺼풀 봉합술을 받았다. 해당 환자는 고혈압, 당뇨병을 동반했으며, 네 번의 심장수술을 받은 심장동맥질환을 갖고 있었다고 Dr. Weng은 말했다. 해당 환자는 최대 용량의 aspirin을 매일 복용하는 등, 다수의 약물을 복용 중이었다. 이 말은 즉, 환자는 이미 맥락막 상강출혈이 발생할 수밖에 없는 거의 모든 위험인자를 지니고 있었다는 뜻이다. 일반적으로, 맥락막상강출혈의 위험인자는 다음과 같다: 1. 노령 2. 다수의 안구질환 동반이환 3. 최근 안구 내 수술 이력 4. 고혈압 또는 기타 혈관병 5. 항응고제 사용 6. 외상 7. 고도 근시 네 번째 PK를 성공적으로 받고 3일째 되던 날 환자가 낙상을 입었다. 환자는 의식을 잃지는 않았으나 즉시 구역 증상을 겪었고 왼쪽 눈에 10/10점 통증이 있었다. 응급실에 실려온 환자는 전신적으로 안정적이었으나 안전수동으로 시력이 감소했고 안압은 85 mmHg이었다. 안구검사 시, 환자의 홍채 및 다른 안구 내용물이 각막 숙주- 이식편 경계 사이로 축출되었고, 전방은 완전히 납작했으며, 후극부는 전혀 보이지 않았다. B-스캔 초음파검사를 통해 미만성 맥락막상강출혈로 확인되었다. 이 환자는 다음과 같은 전형적인 급성 맥락막상강출혈의 징후와 증상을 보였다: 1. 중증의 통증 2. 시력 저하 3. IOP 상승 4. 구역/구토 또는 두통 5. 얕은 앞방/안내 내용물의 축출 6. 적색반사의 소실 7. 맥락막의 돔 모양 lobule 및 가로놓인 망막 (overlying retina) (안구검사 또는B- 스캔 초음파검사에서 확인 가능) 급성 맥락막상강출혈 환자의 경우, 즉시 수술적 개입을 하는 것은 이상적인 치료 방법이 아니다. 이 특수한 환자는 포도막의 내용물이 방출되었기 때문에 조직을 다시 넣어주고 전방을 재형성해주며 PK 이식편을 보호하기 위해 수술을 감행하게 되었다. 이후 해당 환자는 아래와 같은 권고지침에 따른 치료를 받았다. 급성 맥락막상강출혈의 관리는 다음을 포함해야 한다: 1. IOP조절 (점안제, 경구 acetazolamide) 2. 통증 치료 (전신 진통제, 국소 또는 경구 steroid, 국소 cycloplegics) 3. 항응고제 문제 해결 ( 심장전문의/처방자의 승인하에 항응고제 복용을 중단하는 것이 좋으나 불가능 할 수 있음) 4. 맥락막상강출혈의 수술적 배출을 7일에서 10 일 정도 늦추어 출혈이 액화(hemorrhagic liquefaction)되기를 기다린다. 5. 일련의 B-스캔 초음파검사를 수행한다(혈액응고의 액화 여부를 알 수 있고 맥락막이 가장 높은 곳이 어딘 지를 알 수 있게 하여 배출접근을 돕는다). 맥락막상강출혈에서 수술적 개입이 꼭 필요하지는 않지만, 통증과 IOP가 조절되지 않는 경우는 필수적이다.