EyeWorld Korea December 2020 Issue

EWAP DECEMBER 2020 27 SECONDARY FEATURE 맥 락막상강출혈은 드물게 발생하지만 매우 중증의 합병증이기 때문에 여러 전문가들이 이에 대처하는 방안을 논했다. 엄청난 손상을 주는 잠재적 합병증 Uday Devgan, MD는 그의 20 년의 임상 경력 동안 축출성 맥락막출혈을 경험해 본 적은 없지만 사실 엄청난 손상을 주는 잠재적 합병증이라고 말한다. Dr. Devgan은 자신의 교육 웹사이트인 CataractCoach.com 에 축출성 맥락막 출혈 사례에 대한 비디오 한 편을 공유했다. 축출성 맥락막 출혈은 백내장 사례 1000건 중 1건 미만에서 발생한다고 언급하며, 매우 드물게 발생하는 합병증임을 또다시 강조했다. 하지만 다른 수술에 비해 백내장 수술에서 흔히 발생하는 것은 사실이다. 절개가 클 경우, 그리고 안구가 오랫동안 저안압 상태일 경우 더욱 흔하게 발생한다. Dr. Devgan이 공유한 익명 사례에서 그는 큰 절개와 저안압 (0에 가까운 안압) 에 주목했다. 안과의가 렌즈를 삽입하는 수술 중에 있을 때, 적색반사는 재빨리 사라지고 안과의가 인지하지 못하는 사이에 출혈은 계속된다. 이는 앞방을 얕게 만들고, 점탄물질이 소실되며, 수정체와 유리체가 축출된다. 이러한 문제가 발생하면, Dr. Devgan은 봉합으로 안구를 닫고 안압을 복구해준다고 말했다. 안구를 받고 안압을 복구해줌으로써 더 많은 출혈을 막을 수 있다고 한다. 맥락막상강출혈의 인지 및 대처법 Ramesh Ayyala, MD, FRCS 와 Mark Hankins, MD는 축출성 맥락막출혈이 수술에서 안과의가 경험할 수 있는 최악의 합병증이라고 하였다. 축출성 맥락막출혈은 전형적으로 전체층 각막이식 중 원형절제 후 숙주각막을 제거할 때 발생하게 된다. 일단 발생하면, 환자는 갑자기 극심한 통증을 경험하게 되고 이어서 맥락막 공간에 출혈이 일어나 망막, 유리체, 수정체를 밀어내게 된다. Dr. Ayyala와 Dr. Hankins는 “다행히, 현대적인 백내장에서는 매우 드물게 발생하고 있다”고 하였다. “안압 조절이 되지 않는 녹내장 환자, 수 차례 수술을 받은 적이 있는 환자, 무수정체증, 수술 중 환자가 기침을 심하게 하거나, 혈압이 조절되지 않는 환자, 동맥경화증을 동반한 환자에서 발생할 확률이 더 높다”고 한다. 한 쪽 눈에 맥락막상강출혈이 발생한 적이 있다면, 다른 한쪽에도 발생할 확률이 높다. 증상: 마취가 듣지 않는 통증이 의심해 볼 중요한 증상이라고 Dr. Ayyala 와 Dr. Hankins는 말한다. 녹내장 환자가 마취 하에 편안하게 있다가 갑자기 극심한 안구 통증을 호소한다면 맥락막상강출혈을 의심해볼 수 있다고 했다. 두 안과의는 “언제나 눈을 주시하고 있어야 한다. 고위험 환자에서 수술을 할 때는 특히 현미경에서 눈을 떼지 말아야 한다” 고 말했다. 의심해야 할 징후: 적색반사에서 dark shadow 가 동반될 수 있고, 홍채탈출의 유무와 함께, 안구가 단단해진다면 맥락막상강출혈을 떠올릴 수 있다. 맥락막상강출혈이 의심될 시 따라야 할 수칙: 1단계: 창상을 즉시 닫고 출혈을 멎게 하기 위해 보조절개를 통해 점탄물질이나 평형 염액을 주입해 안구에 압력을 가해준다. 2단계: 안압의 상태를 지켜본다. Dark shadow가 없어지거나 적색반사가 소실된 경우에서 동공이 확장되어 있다면, indirect ophthalmoscope로 안저 검사를 할 수 있는 경우에는 해야 한다. B-스캔을 할 수 있다면, 초음파 검사를 통해 hyperechoic choroidal detachment (hypoechoic choroidal effusion과 반대) 로 나타날 맥락막상강출혈을 확인한다. 흔히 여러 가지 이유로 B- 스캔을 하지 못하게 된다. 그러므로 다음 몇 분 동안은 안구를 지켜보고 환자를 감시하는 것이 합당하다. 통증이 진정되고 안구가 유연 해지며 적색반사가 정상으로 돌아온다면, 유리체수화를 원인으로 생각해볼 수 있다. 통증이 지속되고 안구는 여전히 딱딱하며 적색반사가 어둡거나 B-스캔에서 맥락막출혈로 확인된다면, 공막절개를 고려해야 한다. 3단계: 출혈을 배출하기 위한 공막 절개를 수행한다. 응고되기 전에 혈액을 배출할 유일한 기회이기 때문이다. 맥락막상강출혈의 관리 Managing suprachoroidal hemorrhage by Ellen Stodola Editorial Co-Director 한 눈에 보기 •맥락막상강출혈 위험인자는 노령, 다수의 안구질환의 동반이환, 최근 안구 내 수술, 고혈압 또는 혈관병, 항응고제 복용, 외상, 고도근시이다. •맥락막상강출혈의 전형적인 징후는 극심한 통증, 시력저하, IOP 증가, 구역/구토 또는 두통, 얕은 앞방/안내 내용물의 축출, 적색반사 소실, 또는 돔 모양의 맥락막 lobule 및 그 위의 망막 (overlying retina)이다. •맥락막상강출혈은 대부분 성공적으로 치료되지만, 유리체 출혈, 황반 밑 출혈이 발생하고 맥락막상강출혈이 재발한 경우에는 좋지 못할 수 있다. Contact information Ayyala: rayyala@usf.edu Devgan: devgan@gmail.com Hankins: mhankins@usf.edu Weng: Christina.Weng@bcm.edu 본문은 EyeWorld 2020년 10월호에 실렸던 글이다. 약간의 수정을 거치고 ASCRS Ophthalmic Services Corp.의 허락을 받아 재차 싣게 되었다.