EyeWorld Korea December 2020 Issue

EWAP DECEMBER 2020 23 SECONDARY FEATURE Hiroko Bissen-Miyajima, MD Professor, Dept. of Ophthalmology Tokyo Dental College Suidobashi Hospital 2-9-18 Kanda-Misakicho, Chiyoda-ku, Tokyo, Japan 101-0061 bissen@tdc.ac.jp ASIA-PACIFIC PERSPECTIVES 최 신 기술과 지식 덕분에 백내장 수술에서 합병증의 발생을 줄일 수 있었습니다. 그러한 합병증 중 하나가 각막 창상화상입니다. 필자는 이 흥미로운 기사를 접하고 약간 회상에 잠기게 되었습니다. 필자는 1992년 제10회 ESCRS 학회에서 “각막조직 및 수정체유화술 핸드피스의 비디오-서모그래피”라는 주제로 발표한 적이 있습니다. 이 글에서 언급한 것처럼, 초음파(U/S)팁과 가까운 절개 부위에서 열이 생성되는데, 해당 부위의 온도는 50˚C 이상으로 올라갑니다. 다른 위치들에서 U/S 팁을 사용하여 이러한 유형의 각막화상의 기전을 실험적으로 평가했습니다. 1 우리가 비디오-서모그래피를 통해 얻는 교훈은, 이 논문에서 Dr. Nijm이 권고한 것처럼 관류액을 사용하여 U/S팁과 실리콘 슬리브 사이를 식혀주는 냉각효과의 중요성입니다. 연속방식(continuous mode)에 비해 각막화상을 크게 줄여줄 수 있는 초음파 펄스방식(pulse mode)이 도입되었다는 점이 좋은 소식이며, 특히 경성백내장 사례에서 큰 도움이 됩니다. 또한, 수술에 사용되는 안과용 점탄성 물질(ophthalmic viscosurgical device, OVD)의 특성을 이해하면 초음파 팁 주변을 냉각해주는 관류액을 불필요하게 가로막는 일을 막을 수 있습니다. 각막화상의 관리는 보통 절개부위를 봉합하는 것입니다. 2020 년에 우리 안과의들은 최대한 각막난시를 줄이려 toric 인공수정체를 선별하는 것에 대해 토론해왔습니다. 손상된 각막을 봉합하면 각막난시를 줄이는 것과 반대로 오히려 고도의 불규칙난시를 야기하게 됩니다. 각막화상에서 최우선시 되는 것은 누출 또는 술후 감염을 막기 위해 절개 부위를 닫아주는 것입니다만, 봉합은 시기능에 영향을 줄 수 있습니다. 필자는 레지던트들에게 각막화상을 마치 계란의 흰자가 한 번 익으면 익기 전의 투명했던 상태로 절대 돌아갈 수 없는 것과 같다고 비유를 들고 합니다. 각막의 변화는 단순히 미용의 문제 만이 아니라 기능적인 문제가 동반됩니다. 30년간 우리 안과의들은 여러 각막화상 사례를 고민해왔습니다. 이제는 초음파 팁에서 발생하는 극심한 온도 상승을 막고 경고 시스템이 작동하는 기술이나 각막화상을 위한 약물학적인 해결책을 주는 기술의 발전을 볼 때입니다. Reference 1. Bissen-Miyajima H, et al. Thermal effect of corneal incisions with different phacoemulsification tips. J Cataract Refract Surg. 1999;25:60–64. Editors’ note: Prof. Bissen-Miyajima is a consultant for Alcon and Johnson & Johnson Vision. 제한하지 않으면서 점탄물질 하에 주머니(pocket)를 만드는 것과 내피보호를 위해 점탄물질을 유지시키는 것 사이에는 철저한 균형이 있다고 말했다. “희게 변하는 현상을 목격하자 마자 시술을 중단하고 phaco 핸드피스를 제거한 다음 폐쇄가 됐는지 확인했습니다. 그 시점에서 유체가 빠져나갈 수 있는 충분한 공간이 만들어진 것을 확인했고 가능한 한 최소의 에너지로 조심스럽게 나머지 백내장을 제거했습니다”라 Dr. Nijm는 말을 이었다. 경미한 화상으로 창상 누출이 있었기 때문에 틈을 봉해주기 위해 끝부분을 세번 봉합해주었다고 한다. 해당 환자는 술후 2D 난시를 보였는데, 이는 예상보다 훨씬 적은 수준이었다. 보통, 더 많은 난시로 시작해서 시간이 지남에 따라(수개월) 수그러지는 경향이 있다고 한다. “저에게는 초반에 좋은 교훈이 되었고 항상 유념해야 할 사항이 되었죠” Dr. Nijm이 말했다. Dr. Nijm 은 창상화상을 예방할 수 있는 다음과 같은 팁들을 공유했다: •유체가 움직여 각막을 식혀주는 유체이동의 중요성을 이해한다. 초음파의 팁에는 열이 발생하기 때문에 유체의 움직임이 충분하지 않으면 화상을 입힐 수 있다. •핵이 단단할 경우, 가능한 한 프리찹을 사용한다. 성숙백내장 사례에서 miLOOP(Carl Zeiss Meditec) 도 유용하다. •정밀한 절개를 만들고 초반부터 징후를 살핀다 (수정체유화술을 하면서 전방에 나타나는 희고 흐릿한 형태). •창상이 희게 변하면 각막화상이 이미 시작된 것이다. 그러므로, 시술을 즉시 멈추고 첨단부를 제거하여 폐쇄가 있는지, 유체가 제대로 흐르고 있는 지를 확인하기 위한 잠재적 징후를 살피는 것이 중요하고, 조심스럽게 시술을 계속해야 한다. ‘더 나은 유체 이동을 위해 bimanual phaco로 전환했다’ Dr. Talley Rostov는 10년 훨씬 이전에 창상화상 사례를 하나 다뤘었다. “최근 출시된 Healon 5 [Johnson & Johnson Vision] 는 복잡한 사례에서 방을 유지해주는 데 도움이 된다고 들었습니다. IFIS(intraoperative floppy iris syndrome)가 동반된 경성백내장 환자가 한 분 계셨습니다. 저는Healon 5이 얼마나 전방에 채워져 있었는지 깨닫지 못했고 유체가 잘 순환하지 못하게 되었습니다. 이는 예전의 수정체유화술 기법도 마찬가지입니다” Dr. Talley Rostov가 설명했다. 이로 인해 초래된 창상화상은 닫기가 어려워서 봉합과 접착제가 필요했다. 봉합을 제거한 후에도 해당 환자는 유의미한 난시를 보였다고 Dr. Talley Rostovs는 말한다. 다행스럽게도, 시력은 안경으로 교정이 가능했다.